5 najgorszych diagnoz, które pokonają Cię na dyżurze

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski26 listopada 2021

Jakie choroby na dyżurach w SOR są najgorsze?

Takie pytanie usłyszeliśmy od lekarki stażystki rozważającej specjalizację z medycyny ratunkowej. Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta, a konkurencja do otrzymania tytułu „najgorszej choroby” bardzo silna. Nominowani jako jury w tym zacnym konkursie zaczęliśmy rozważać, które z nich sprawiają najwięcej problemów diagnostycznych i terapeutycznych, konsumują dużo naszego czasu i potęgują ryzyko pomyłki. Tak powstał pomysł na ten wpis, w którym wyróżnimy pięć parszywych diagnoz, które są szczególnie obarczone ryzykiem błędu.

#1 Majaczenie

Do 78-letniego mężczyzny rodzina wezwała pogotowie, ponieważ zachowywał się nielogicznie. Był pobudzony, pociął nożem swoją piżamę, mówiąc, że jest brudna i krzyczał na krewnych. 5 dni wcześniej złamał sobie gałąź kości łonowej i obecnie przyjmował przeciwbólowo tramadol.

Podczas rozmowy pacjent zanegował jakiekolwiek dolegliwości. Podawał, że czuje się dobrze, nie potrafił jednak skupić swojej uwagi i był splątany, więc wywiad od pacjenta zupełnie niczego nie wnosił.

W badaniu przedmiotowym nic nam nie podpadło, parametry życiowe – HR 100/min, Saturacja 95%, BP 115/70. Wykonaliśmy szeroką diagnostykę laboratoryjną – elektrolity, wapń, morfologia, markery stanu zapalnego – niczego nie znaleźliśmy.
Tomografia głowy – czysto. RTG klatki piersiowej – czysto. Wykonaliśmy nawet punkcję lędźwiową – czysto. Założyliśmy, że jedyną przyczyną majaczenia, którą widzimy, jest nowy włączony lek, czyli tramadol – pomyśleliśmy, że wystarczy go odstawić i może pacjent się poprawi. Pacjent został przyjęty na Oddział Wewnętrzny i zmarł następnego dnia. Niestety sekcji nie wykonano, ale zespół reanimacyjny relacjonował obecny „kołnierz siniczy”, co sugeruje zatorowość płucną jako przyczynę.

Majaczenie, choć jest bardziej objawem niż typową chorobą samą w sobie, potrafi zupełnie zdominować obraz kliniczny pacjenta. Kluczowym działaniem jest ustalenie przyczyn majaczenia, a kompleksowa diagnostyka majaczenia jest trudna i czasem prowadzimy ją po omacku, nie obserwując objawów charakterystycznych dla żadnej choroby.
Dużym problemem jest wybór dalszego postępowania, gdy nie uda nam się ustalić przyczyn majaczenia. Według nas taki pacjent powinien być hospitalizowany, jednak spotykamy się ze sporą niechęcią lekarzy z oddziałów do przyjmowania niezdiagnozowanego majaczenia. Czasami kończy się to żonglowaniem konsultacji – neurologicznych, internistycznych czy psychiatrycznych, jednak do ustalenia przyczyny taka hospitalizacja i tak skupia się głównie na obserwacji.

#2 Zatorowość płucna

68-letni mężczyzna trafił na SOR z powodu duszności, wstępnie rozpoznany jako zaostrzenie POCHP, na które choruje od kilku lat. Zaostrzenie trwało od tygodnia, otrzymał antybiotyk od lekarza rodzinnego i zwiększył dawki leków wziewnych, jednak bez efektu. Dziś objawy jeszcze się nasiliły, osłuchowo nad płucami miał rozlane świsty i odczuwał duszność. Otrzymał w SOR salbutamol, bromek ipratropium, fenoterol, budezonid, deksametazon, magnez, a potem znów salbutamol i znów fenoterol, i tak w kółko. Po 3 godzinach uzyskano częściową poprawę i lekarz prowadzący przekazując nam pacjenta przy zmianie dyżuru, stwierdził, że pewnie jeszcze jeden salbutamol i będzie można pacjenta wypisać. Podczas oceny pacjenta zdziwiło nas, jak oporne na leczenie było to zaostrzenie POCHP. Szukając alternatywnych diagnoz, spytaliśmy:

– A nie jest tak, że boli Pana któraś noga?

Na co pacjent zaskoczony odpowiedział:

– A to ciekawe, że Pan pyta, bo od dwóch tygodni boli mnie lewa noga i nie wiem, od czego.

Dalszy ciąg historii jest już przewidywalny – w USG zakrzepica żyły podkolanowej, a w Angio-KT solidna zatorowość płucna.

Zatorowość płucna daje bardzo różny obraz kliniczny. Może objawiać się dusznością, ale może przebiegać zupełnie bez niej. Może objawiać się bólem w klatce piersiowej i ból ten bywa czasem wieńcowy, czasem opłucnowy, czasem zupełnie niespecyficzny, a czasem w ogóle go nie obserwujemy. Najczęstszą zmianą w EKG pojawiającą się w ZP jest tachykardia, która występuje aż w 50% (!) przypadków. ZP może się objawiać jak zaostrzenie choroby przewlekłej, np. astmy, POCHP czy niewydolności serca i wtedy szczególnie łatwo ją pominąć.

#3 Zator Krezki

87-letnia pacjentka trafia na Pomoc Doraźną z powodu bólu brzucha. Zgłasza, że ból jest mocny, choć nie wydaje się być cierpiąca. Nie gorączkuje, dziś rano oddała po raz ostatni stolec. W badaniu przedmiotowym zajmujący się nią lekarz opisał: brzuch miękki, bez objawów otrzewnowych, bez obrony mięśniowej, palpacja nie ma wpływu na ból. Po podaniu leków przeciwbólowych poprawa stanu. Pacjentka została wypisana do domu.
Następnego dnia zgłosiła się na SOR z powodu nawrotu dolegliwości. Tym razem brzuch był napięty i z objawami otrzewnowymi. Angio-KT brzucha uwidoczniło zator na przebiegu tętnicy krezkowej górnej.

W ostrym niedokrwieniu jelit typowym obrazem jest silny ból brzucha, który nijak ma się do prawidłowego badania przedmiotowego i braku objawów otrzewnowych. W pierwszych godzinach również perystaltyka bywa zachowana, a pacjenci mogą nawet prezentować biegunkę. Taki zespół objawów to gotowa pułapka. Często prowadzi to do opóźnienia postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia, co skutkuje bardzo wysoką śmiertelnością.

#4 Rozwarstwienie Aorty

70-letni mężczyzna, do tej pory chorujący wyłącznie na nadciśnienie i nikotynizm, trafia na Oddział Ratunkowy z powodu bólu w klatce piersiowej promieniującego do barków i pleców. Ból trwał około pół godziny i ustąpił. W chwili badania siedzi spokojnie na kozetce i podaje, że już czuje się dobrze. Parametry – HR 80/min, BP 160/90, Saturacja 98%.
Nasze pierwsze podejrzenie padło na OZW, wykonaliśmy EKG, które było bez odchyleń, przydzieliliśmy pacjentowi łóżko i poprosiliśmy, by poczekał na oznaczenie poziomu troponin. Pacjent niestety nie chciał czekać, wyszedł na papierosa, a z papierosa wybrał się na spacer do domu. Kolejny napad bólu był podobno silniejszy niż pierwszy, a pacjent niedługo później zatrzymał się krążeniowo. Przywieziony do nas w obrazie ROSC miał wykonaną tomografię, która wykazała rozwarstwienie aorty.

Czy można było od razu odrzucić tak częste OZW i podejrzewać rozwarstwienie u pacjenta, któremu minęły dolegliwości, miał nieznacznie podwyższone ciśnienie i brak odchyleń w  badaniu przedmiotowym? Trudny dylemat. Na pewno od tamtego czasu znacznie częściej wykonujemy ECHO przezklatkowe na początku ścieżki diagnostycznej bólu w klatce piersiowej. ECHO nie jest idealne do oceny aorty, ale doprowadziło do wykrycia rozwarstwienia u innego pacjenta, co uratowało mu życie.

#5 Infekcyjne Zapalenie Wsierdzia

Pacjentka lat 68 trafiła skierowana przez lekarza rodzinnego z podejrzeniem zapalenia płuc. Od kilku dni notowała podwyższoną temperaturę ciała do 38,0 st. C. i czuła się osłabiona. Dodatkowo „trochę” kaszlała. W badaniach laboratoryjnych CRP 78 mg/L (norma do 5), a w RTG zagęszczenia podejrzane o zmiany zapalne. Idealny moment na zakończenie diagnostyki, przepisanie antybiotyku i wypis.
Antybiotyk niestety nie pomógł, a pacjentka czuła się coraz gorzej. Szczęśliwym trafem miała umówioną wizytę u kardiologa, który wykonał ECHO serca i wykazał zmiany sugerujące IZW i kolonizację zastawki mitralnej.
IZW powinno być zawsze na naszej liście chorób, które oceniamy, szukając przyczyn gorączki lub wysokiego stanu zapalnego bez jasnego źródła. Diagnostyka jest jednak trudna, a w przezklatkowej ultrasonografii serca nie zawsze uda się uwidocznić charakterystycznych zmian. Można oceniać troponiny, które będą podwyższone u większości pacjentów z IZW, ale oczywiście są niespecyficzne dla tej choroby.
Niefortunnie większość pacjentów z IZW, których mieliśmy na dyżurach, miało jakieś inne źródło infekcji, które dobrze tłumaczyło nam stan zapalny, co tylko dodatkowo przysłania obraz kliniczny.

Każda z tych chorób jest trudna do diagnozowania i nie wybacza pomyłek, co pokazują wszystkie te historie.

Ten zbiór najgorszych diagnoz jest bardzo subiektywny, ale też otwarty. Dlatego zostawiamy go z pytaniem – jakie diagnozy według Ciebie powinny się tu jeszcze znaleźć? Które choroby według Ciebie są przyczynami błędów? Zachęcamy do dzielenia się w komentarzach własnymi przypadkami, w końcu nic tak nie uczy jak wymiana doświadczeń.

P.S. Czy rozpoznajesz, co zainspirowało nas do stworzenia grafiki do tego wpisu? Jeśli nie, podpowiemy, że chodzi o film z 1995 roku i grę planszową, która pojawiła się w tym filmie. 🙂

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Dziel się ze znajomymi historiami z dyżurów i słuchaj tego, co im się przytrafiło. Cudze doświadczenia są bardzo cenne i warto z nich korzystać.
  2. Za każdym razem staraj się przeprowadzać skrupulatną diagnostykę różnicową. Nie zawsze wymaga to skomplikowanych badań, często kluczowym będzie to, o czym pomyślisz, zbierając wywiad.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.