5 wygodnych diagnoz zastępczych

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski1 października 2021

W pracy lekarza kluczowym momentem działania z pacjentem jest postawienie diagnozy. Od tego zależy, co wydarzy się dalej z chorym, jakie zalecenia otrzyma lub gdzie będzie leczony. Postawienie rozpoznania to także punkt honoru – po to jesteśmy, by stwierdzić, co jest przyczyną dolegliwości. Niestety nie zawsze stawiamy diagnozy trafne. Czasem zamiast drążyć, co jest prawdziwą przyczyną, wystarcza nam, że część objawów pacjenta pasuje i zadowalamy się wygodnymi diagnozami zastępczymi. Takie diagnozy pozwalają nam coś rozpoznać, zalecić jakieś dalsze postępowanie i z uśmiechem na twarzy wręczyć pacjentowi wypis. 

W naszej obserwacji kilka chorób w roli takich diagnoz powtarza się szczególnie często. W dzisiejszym wpisie prezentujemy wam naszą subiektywną listę najczęściej obserwowanych przez nas wygodnych diagnoz. 

Pod każdą z nich zawarliśmy akapit: „wśród (…) odnajdujemy” – nie jest to lista diagnoz różnicowych z książki. To diagnozy, na które natrafiamy w pracy, odnajdując drugie dno we wcześniej postawionych rozpoznaniach przez innego medyka (a czasem nawet wstępnie przez nas samych).

Diagnoza Pierwsza: Zakażenie Układu Moczowego

Pacjentka lat 71 zgłosiła się z powodu osłabienia i nocnych potów. Od 3 tygodni leczona była z powodu rozpoznanego przez lekarza rodzinnego zakażenia układu moczowego – przeszła dwa cykle antybiotykoterapii bez skutku. W badaniu przedmiotowym brzuch miękki, bez odchyleń. W badaniach laboratoryjnych CRP = 280 mg/dL, w badaniu moczu umiarkowana leukocyturia i nieliczne bakterie wpw. Nie pasowały nam niewielkie odchylenia moczu do tak wysokiego stanu zapalnego, więc drążyliśmy dalej. W przyłóżkowym USG wykryliśmy zmianę rozrostową trzustki, KT jamy brzusznej potwierdziło diagnozę – guz trzonu trzustki.

ZUM to wspaniały przykład wygodnej diagnozy – może tłumaczyć ból brzucha, nudności, brak apetytu, gorączkę. Na dodatek wiele osób, zwłaszcza starszych, ma jakieś odchylenia w badaniu moczu, co tylko utwierdza nas w diagnozie i zwalnia z dalszego szukania. Zakażenia układu moczowego są w naszej ocenie zbyt często rozpoznawane. Należy pamiętać, że bakterie w moczu mogą występować niezależnie od innych ostrych stanów, a leukocyturia może towarzyszyć stanom zapalnym jamy brzusznej niezwiązanym z ZUM.

Wśród ZUM odnajdujemy: wszelkie stany zapalne jamy brzusznej i miednicy jak zapalenia wyrostków, zapalenia przydatków, zapalenia uchyłków, a także nowotwory jamy brzusznej i miednicy, zatrzymania moczu.

Diagnoza Druga: Kolka Nerkowa

Pacjentka lat 76 przychodzi na pomoc doraźną. Zgłasza silny ból w prawym boku, który pojawił się nagle i promieniuje w dół. Otrzymuje leki przeciwbólowe i rozkurczowe i zostaje wypisana do domu. Sześć godzin później dzwoni po pogotowie, ponieważ jej stan się pogarsza. U nas nadal prezentuje silny ból w prawym boku (wysoko, w rzucie nerki) promieniujący w dół brzucha. Pasowałoby na kolkę, ale w USG nie ma żadnego zastoju w UKM nerki i widocznych złogów, nie widzieliśmy także w USG perystaltyki jelit. Zdecydowaliśmy z Radiologiem o KT bez kontrastu, w którym uwidoczniono perforację dwunastnicy.

Lokalizacja bólu w przypadku kolki nerkowej nie jest swoista tylko dla kamicy układu moczowego. Nie ma także swoistych odchyleń w badaniu przedmiotowym, które upewniają nas w tej diagnozie. Dlatego rozpoznanie kolki nerkowej powinno być potwierdzone dodatkowymi badaniami – USG lub tomografią. USG nie musi zawsze wykonać radiolog – ocena zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym jest prosta i każdy może to wykonać po krótkim treningu. Jeśli objawy są typowe, a w USG widzimy zastój w UKM, to możemy postawić rozpoznanie kamicy nerkowej z dużo większym prawdopodobieństwem. A jeśli nie ma zastoju, to zdecydowanie trzeba rozważyć także inne przyczyny.

Wśród kolek nerkowych odnajdujemy: perforacje przewodu pokarmowego, zatorowości płucne, niedokrwienia nerki, nowotwory jamy brzusznej uciskające moczowody, tętniaki czy rozwarstwienia aorty (to na szczęście rzadko).

Diagnoza trzecia: Zapalenie Żołądka

Pacjentka lat 80 zgłasza się na SOR z silnym bólem brzucha – brzuch twardy, deskowaty. Dolegliwości rozpoczęły się dzień wcześniej – pacjentka zgłosiła się do POZ, gdzie lekarz zanotował: brzuch miękki, bez objawów otrzewnowych, bez obrony mięśniowej, ból w nadbrzuszu. Po czym rozpoznał zapalenie żołądka i rozpisał pacjentce leki przeciwbólowe i pantoprazol.

W Angio KT wykazano zator krezki, pacjentka zmarła na oddziale chirurgicznym.

Zapalenie żołądka jest diagnozą, którą trudno obiektywnie stwierdzić i trudno podważyć bez wykonania gastroskopii. Zazwyczaj tą diagnozę stawia się i wdraża leczenie na podstawie samych objawów pacjenta. Co więcej, wielu pacjentów ma przewlekłe zapalenie żołądka albo miało takie zapalenie w przeszłości, co jeszcze bardziej odwraca uwagę od innych przyczyn bólu. Niestety myślenie, że „ból w nadbrzuszu, bez objawów otrzewnowych = zapalenie żołądka” to droga do ciężkich pomyłek. Nie oznacza to, że każdemu pacjentowi mamy wykonywać gastroskopię, jednak zanim rozpoznamy na podstawie obrazu klinicznego zapalenie żołądka, należy dokładnie przeprowadzić diagnostykę różnicową.

Wśród zapaleń żołądka odnajdujemy: zatory krezki, zawały serca (plus dławicę piersiową), niedrożności przewodu pokarmowego, zaburzenia dróg żółciowych.

Diagnoza czwarta: Nerwoból

Pacjent lat 30 odczuwał silny kłujący ból w klatce piersiowej w lewym boku. Potrafił dokładnie wskazać miejsce bólu. Na oddziale ratunkowym, na który się zgłosił, oznaczono troponiny – bez odchyleń i wykonano zdjęcie RTG – również bez odchyleń. Rozpoznano nerwoból i wypisano pacjenta do domu. Zgłosił się ponownie na SOR z powodu utrzymujących się dolegliwości. W szerszej diagnostyce podwyższony d-dimer, a w Angio KT zatorowość z zawałem płuca.

Nerwoból to wspaniała, wygodna diagnoza. Nie wiadomo, dlaczego boli? To pewnie nerwoból. Ta nazwa nie tłumaczy do końca, o co chodzi, ale może to jakieś zapalenie nerwu, może coś uciska, a może to od kręgosłupa – w końcu każdego może coś boleć od kręgosłupa. Najczęściej nerwoból pojawia się jako tłumaczenie bólu w klatce piersiowej. Jak troponiny są w normie i niczego nie ma w EKG, to pewnie nerwoból. Niestety lista możliwych diagnoz jest znacznie dłuższa.

Nerwobóle oczywiście istnieją, ale jest to rozpoznanie, które trudno obiektywnie potwierdzić i powinny być diagnozami z wykluczenia.

Wśród nerwobólu klatki piersiowej odnajdujemy: wspomnianą już zatorowość płucną, dławicę piersiową czy odmy opłucnowe. Zdarzają się także zapalenia płuc, a czasem nowotwory tej okolicy.

Diagnoza piąta: Udar mózgu

Ta diagnoza różni się trochę od innych na tej liście. Pozostałe wygodne diagnozy służą do tego, by pacjenta wypisać z jakimiś zaleceniami do domu, udar mózgu służy natomiast do tego, by wysłać pacjenta do szpitala. 

Udar mózgu nieokreślony jako niedokrwienny lub krwotoczny to najczęstsza diagnoza wstępna ze skierowań i kart ZRM, którą podważamy. Najczęściej nie w tomografii, ale już w trakcie badania przedmiotowego, co oznacza, że osoba która taką diagnozę postawiła, popełniła prosty błąd. Niestety obserwujemy, że każdemu zaburzeniu ze strony układu nerwowego można przykleić diagnozę udaru i wysyłać do szpitala bez dalszego zastanawiania się. Pół biedy, jeśli odwodniony pacjent z infekcją, który osłabiony ledwo mówi, zostanie wysłany jako udar, a my to rozpoznamy i zmienimy ścieżkę leczenia. Gdy jednak trafiają do nas pacjenci w odchyleniach w zakresie ABCD bez wstępnego leczenia, to jest to błąd krytyczny.

Wśród rozpoznanych wstępnie udarów odnajdujemy: infekcje, sepsy, odwodnienia, zaburzenia elektrolitowe, zawały serca, majaczenia, hipoglikemię, zatrucia, upojenia alkoholem, omdlenia, napady padaczki, a także (co szczególnie kuriozalne) zwichnięcia żuchwy czy złamania kończyn.

Każda z tych diagnoz to popularna choroba i wszyscy często je rozpoznajemy. Ten artykuł nie neguje istnienia takich chorób, jak zapalenie żołądka czy udar, ale problem pojawia się, gdy źle podejdziemy do diagnostyki różnicowej. Wtedy pochopnie tłumaczymy obraz kliniczny pacjenta tymi chorobami, które lepiej znamy lub są częstsze. Jednak prawidłowa diagnostyka różnicowa to klucz do dobrego leczenia i podstawa pracy z pacjentem na dyżurach. Dlatego zanim rozpoznamy jedną z powyższych jednostek, zawsze zadajemy sobie pytanie – czy udowodniliśmy, że pacjent nie ma innego niebezpiecznego stanu?

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Przeprowadzanie dobrej diagnostyki różnicowej jest kluczowe w pracy ostrodyżurowej, w NPL czy POZ.
  2. Choroby takie jak zapalenie żołądka lub zakażenie układu moczowego mogą występować niezależnie od innych, groźniejszych stanów.
  3. Nawet typowa lokalizacja bólu samodzielnie nie jest wystarczającym argumentem, by rozpoznać kamicę nerkową i bezpiecznie wykluczyć inne stany.
  4. Nerwoból to zazwyczaj diagnoza wykluczenia, więc dobrze eliminuj inne możliwości.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.