Anafilaksja

Przez Maurycy Biernat•26 lipca 2019•

Skopiuj link Skopiowano!

20-letnia pacjentka zgłosiła się na Pomoc Doraźną z powodu reakcji alergicznej po ukąszeniu przez owada w ramię 15 minut wcześniej. W wywiadzie bez chorób przewlekłych, ciążę neguje. Uczulona na różne pokarmy, dotychczas bez przebytych ciężkich reakcji alergicznych.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne średnie. Pacjentka mówi z niewielką chrypką, twarz z widocznym obrzękiem ust i policzków. Nad płucami rozlane świsty. Oddech przyśpieszony do 40/min. Skóra chłodna, lepka i pokryta czerwoną wysypką. Parametry krytyczne: BP 110/60, HR ok. 130/min. Sat. 92%.

Dyżurny lekarz podał domięśniowo 2 ampułki deksametazonu 8 mg, 2 ampułki klemastyny 2 mg oraz wezwał Zespół Ratownictwa Medycznego. W międzyczasie podał nebulizację z Salbutamolu i sterydu. W chwili przyjazdu zespołu 15 minut później stan pacjentki uległ znacznemu pogorszeniu.

Obrzęk twarzy narósł. Pacjentka oddychała z wyraźnym stridorem oraz pojawiły się u niej zaburzenia świadomości – ZRM ocenił wyjściowo GCS na 10. Ponownie zmierzone parametry: BP 40/. HR 150/min. Sat 70% na masce do nebulizacji. RR 50/min. Otrzymała tlen w maksymalnym przepływie. Podano domięśniowo adrenalinę w dawce 0,5 mg. Po licznych próbach udało się założyć cienki wenflon, do którego podłączono płyn w maksymalnym możliwym przepływie.

W związku z gwałtownie narastającym obrzękiem dróg oddechowych zadecydowano o intubacji w sedacji Midazolamem 5 mg. Próba okazała się nieudana, wentylacja maską z rezerwuarem oraz przez maskę krtaniową niemożliwa. Doszło do NZK w mechanizmie PEA. Wykonano ratunkowo konikotomię i po łącznie 5 minutach RKO uzyskano powrót krążenia. Powtarzano dawki adrenaliny domięśniowo.

Przekazana na OIT. Wypisana po kilku tygodniach ze szpitala chodząca, ale z trwałym uszkodzeniem funkcji intelektualnych w stopniu umiarkowanym w przebiegu hipoksemicznego uszkodzenia mózgu.

Komentarz:

Wcześniej czy później spotkamy się z pacjentem z anafilaksją lub jej najcięższą postacią – wstrząsem anafilaktycznym. Tacy pacjenci zdarzają się zarówno w POZ, na oddziałach szpitalnych, jak i zwyczajnie na ulicy.

Dlatego MUSIMY znać postępowanie w anafilaksji.

Jest ono proste i sprowadza się do kilku podstawowych kroków. Sprawdzony protokół jest nieporównywalnie skuteczniejszy niż autorskie schematy wynikające z osobistych przeświadczeń.

I. Rozpoznanie anafilaksji

Anafilaksja to ciężka, potencjalnie zagrażająca życiu reakcja alergiczna. Spełnienie którychkolwiek z poniższych kryteriów jest wystarczające do włączenia pełnego protokołu postępowania.

1. Pokrzywka lub obrzęk skóry o nagłym początku (nagły to może być też kilka godzin!) plus jedno z poniższych:

1. Zagrożenie górnych dróg oddechowych – narastający obrzęk języka, warg, podniebienia lub nagłośni. Pamiętajmy, że już pojawienie się chrypki, zaburzeń w połykaniu (“kluska w gardle”) jest bardzo poważnym objawem. W najcięższej postaci pacjent zaprezentuje stridor. https://www.youtube.com/watch?v=JSdEK79J4dw
2. Zaburzenia oddychania – napad astmy.
3. Wstrząs – generalnie hipotensja. Natomiast wstrząs jest rozpoznaniem klinicznym, jeśli pacjent ma cechy niestabilności hemodynamicznej i wygląda źle – pomimo normalnego ciśnienia tętniczego, również leczymy jak anafilaksję.

POKRZYWKA + ZAGROŻENIE LUB NIESTABILNOŚĆ W ZAKRESIE A (airways), B (Breathing) lub C (Circulation)
2. Kontakt z antygenem plus 2 z poniższych:

1. pokrzywka lub obrzęk skóry,
2. zaburzenia oddychania,
3. wstrząs,
4. ból brzucha, wymioty, biegunka.

3. W przypadku pacjenta z reakcją anafilaktyczną w wywiadzie: kontakt z alergenem + spadek ciśnieniaW trakcie zbierania materiałów spotkaliśmy się z dość ciekawym podejściem, które wydaje się rozsądne. Otóż anafilaksję zaleca się uwzględnić w diagnostyce różnicowej każdego wstrząsu, także jeśli hipotensja jest izolowana.
Przykładowo: pacjent, przywieziony we wstrząsie dystrybucyjnym po przyjęciu antybiotyku, bez żadnych innych objawów anafilaksji.
Zwykle początkowo leczymy jak sepsę, niemniej słaba odpowiedź, niska prokalcytonina powinna nam dać do myślenia, czy nie jest to jednak rzadsza postać anafilaksji.
Nie jest to podejście stricte zgodne z kryteriami rozpoznania, ale wydaje się całkiem sensowne. 🙂

Warto pamiętać, że część reakcji anafilaktycznych nie jest spowodowana przez alergeny, ale także przez nieprawidłową odpowiedź mastocytów na inne czynniki (kiedyś nazywana reakcją anafilaktoidalną). Przykładem może być reakcja na morfinę, koloidy, mannitol, wysiłek fizyczny. Często nie udaje się znaleźć przyczyny w ogóle. Natomiast leczenie jest identyczne.

II. Leczenie – przede wszystkim 3 rzeczy:

1. Usunąć czynnik wywołujący reakcję: natychmiast zatrzymać i odłączyć leki dożylne, wyciągnąć żądło itd.

2. Adrenalina!!! Adrenalina jest lekiem pierwszego rzutu. Nie ma udowodnionych żadnych poważnych skutków ubocznych przy podaniu domięśniowym. Leczy wszystkie objawy anafilaksji, włącznie z obrzękiem twarzy i pokrzywką. Należy ją zastosować od razu w dawce 0,5 mg domięśniowo i w razie niepełnej odpowiedzi powtarzać aż do skutku, co kilka minut.

Bardzo często widzimy postępowanie, gdzie z podaniem adrenaliny zwleka się do chwili pogorszenia się stanu pacjenta (najczęściej spadku ciśnienia tętniczego) albo próbuje się ją zastąpić sterydami lub lekami antyhistaminowymi. Takie postępowanie jest nieprawidłowe, zwiększa śmiertelność i nie ma absolutnie żadnego poparcia w obecnej wiedzy medycznej. Niektórzy uważają, że adrenalina nie ma wpływu na obrzęk górnych dróg oddechowych, to również nie jest zgodne z prawdą, tutaj także jest lekiem pierwszego rzutu. Część lekarzy obawia się podawania adrenaliny, gdyż wierzy, że może powodować zawał serca. Nie ma na to dowodów przy podaży domięśniowej. Natomiast anafilaksja sama w sobie jako ciężka niewydolność wielonarządowa może spowodować zawał serca typu 2.
Podanie adrenaliny jako jedynego leku daje większe szanse na uratowanie pacjenta niż podanie sterydów, płynów, leków antyhistaminowych i leków wziewnych bez adrenaliny.
3. Płyny – pacjent z anafilaksją może stracić z powodu narastających obrzęków do 30% objętości krążącej krwi w ciągu 5-10 minut. W przypadku hipotensji koniecznie zaleca się podanie płynów w ilości 10 ml/kg w ciągu pierwszych 10 minut. Czyli u dorosłego pacjenta jest to około litr krystaloidu w mniej niż kwadrans. W razie konieczności płyny można podawać spokojnie do 5 litrów w ciągu pierwszych godzin, zależnie od tego jak zachowuje się ciśnienie tętnicze pacjenta.
Należy w tym celu jak najszybciej założyć kilka wkłuć obwodowych, bo przy spadku ciśnienia i narastającym obrzęku skóry może być to potem trudne. Błędne jest postępowanie, że “nie zakładamy wenflonu, bo w Pomocy Doraźnej nie daje się kroplówek”. Zresztą powinno dotyczyć to każdego ciężkiego stanu, który tutaj się pojawia i czeka na ZRM.

Pozostałe kroki postępowania:

1. Zabezpieczenie dróg oddechowych. Drogi oddechowe u pacjenta mogą szybko ulec zamknięciu z powodu narastającego obrzęku twarzy, języka i krtani. Intubacja wykonywana w takich warunkach należy do najtrudniejszych, jakie w ogóle mogą się zdarzyć i często po prostu jest niemożliwa. Język wychodzi na zewnątrz, usta słabo się otwierają, wszystko w środku wypełnione jest obrzękniętą śluzówką. Wentylacja na maskę z rezerwuarem lub maskę krtaniową oczywiście nie jest możliwa. Intubację powinien wykonywać najbardziej doświadczony dostępny lekarz. Sama decyzja jest trudna, bo często zdarza się, że pierwsze 1-2 dawki adrenaliny dają wystarczającą odpowiedź i można jej uniknąć. Ja zwykle w takiej sytuacji podaję adrenalinę i w trakcie kilkuminutowego szykowania sprzętu i leków obserwuję reakcję pacjenta. Jeśli intubacja jest niemożliwa, należy niezwłocznie wykonać konikotomię. Przedłużanie zabezpieczenia dróg oddechowych i kolejne próby intubacji są bez sensu i mogą spowodować śmierć pacjenta. Osobiście preferujemy podejście z jednoczesnym przygotowaniem do konikotomii w trakcie szykowania się do intubacji.
2. Jeśli występuje duszność albo wstrząs – podaj tlen.
3. Jeśli reakcja jest ciężka albo źle odpowiada na adrenalinę domięśniowo, można podać adrenalinę dożylnie. Dawka wówczas to 0,05-0,1 mg. Czyli ampułkę rozpuszczamy w 20 ml NaCl i podajemy 1-2 ml. Jest to 1/10 – 1/20 dawki stosowanej w RKO. Uważaj, żeby się nie pomylić, bo efekt po podaniu zbyt dużej dawki jest naprawdę przerażający (nasilona tachykardia podchodząca pod 200/min, drżenie całego ciała, niepokój – widzieliśmy).
4. Leki przeciwhistaminowe.
5. Leki rozszerzające oskrzela.
6. Sterydy – w celu uniknięcia nawrotu reakcji podaje się najpierw dożylnie, potem doustnie przez 3 dni, np. Metylprednizolon 1mg/kg.
7. U pacjentów przyjmujących przewlekle betabloker można podać Glukagon.

III. Postępowanie po ustąpieniu reakcji:

1. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 8 godzin po ustąpieniu objawów. Jeśli reakcja narastała powoli, była bardzo ciężka, nie wiadomo, co ją spowodowało, pacjent jest dalej narażony na alergen (po przyjęciu doustnie leku albo pokarmu) albo pacjentowi zdarzała się reakcja dwuetapowa w przeszłości – rozważ przedłużenie obserwacji do 24 h.

2. Każdy pacjent powinien dostać do domu receptę na adrenalinę w ampułkostrzykawce. Powinien wykupić ją od razu po wyjściu ze szpitala i podać sobie sam w przypadku kolejnego epizodu lub nawrotu.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Każdy pacjent z anafilaksją powinien otrzymać jak najszybciej domięśniowo adrenalinę. Opóźnianie tego podania zwiększa śmiertelność i jest błędne.
2. Adrenalina domięśniowa jest lekiem bezpiecznym, odwracającym wszystkie reakcje występujące w trakcie anafilaksji.
3. Każdy pacjent z anafilaksją powinien mieć szybko zabezpieczone co najmniej 2 wkłucia obwodowe i być agresywnie leczony płynami.
4. Nie lekceważ chrypki i zaburzeń połykania u pacjenta z reakcją alergiczną. Mogą w bardzo krótkim czasie przerodzić się w niemożliwe do zaintubowania niedrożne drogi oddechowe.
5. Każdy pacjent po wypisaniu z SOR musi otrzymać receptę na adrenalinę i instrukcję postępowania w przypadku nawrotu.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.