AZA

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat27 grudnia 2019W Interna, Neurologia, Psychiatria

Pacjent lat 38, wieloletni alkoholik zgłosił się na NPL z powodu objawów zespołu abstynencyjnego. 

Po kilkutygodniowym ciągu przestał pić alkohol 2 dni wcześniej. Zgłasza drżenie ciała, pocenie się, znaczne uczucie niepokoju, światłowstręt i nudności. Przyszedł na Pomoc Doraźną poprosić o coś na uspokojenie. 

W wywiadzie: wieloletni alkoholizm leczony dwukrotnie na Oddziale Detoksykacji Alkoholowej z powodu zespołów abstynencyjnych powikłanych napadami drgawkowymi. Nikotynizm. 

Leków na stałe nie pobiera. 

W badaniu przedmiotowym: pacjent z drżeniem kończyn widocznym w pozycji siedzącej, lekko pocący się, niespokojny. W pełnym kontakcie logicznym. Nad płucami szmer pęcherzykowy symetryczny. Śluzówki wilgotne, widoczne drżenie języka, gardło czyste. Bez objawów oponowych. Brzuch niebolesny.

Parametry krytyczne: Bp 150/70. HR 120/min. Temp. 37C. Sat 99%. 

Kiedy lekarz poprosił pielęgniarkę o podanie 10 mg Relanium domięśniowo, ta powiedziała, że pacjent regularnie będzie potem przychodzić po więcej i zaproponowała w zamian hydroksyzynę, na co lekarz się zgodził. 

Pacjenta wypisano z zaleceniem zgłoszenia się do Poradni Lekarza POZ w celu dalszego leczenia, przepisano hydroksyzynę doraźnie. 

Wieczorem następnego dnia pacjent został przywieziony przez ZRM z powodu nasilenia objawów AZA i zaburzeń zachowania. W kącie pokoju widział czającego się diabła, krzyczał i atakował rodzinę.

W badaniu przedmiotowym: cechy ciężkiego zespołu abstynencyjnego i delirium tremens. Znacznie nasilone drżenie ciała, poty. Pobudzony i splątany. 

Parametry krytyczne: HR 160/min. BP 180/100. Sat 100%. Temp. 38C. 

Zastosowano unieruchomienie bezpośrednie i podano 10 mg+10 mg Relanium bez wyraźnej poprawy. Pobrano krew na badania.

Pacjent dostał napadu drgawkowego przerwanego podaniem Relanium. Po około 30 minutach kolejnego, podczas którego zaczął wymiotować treścią żołądkową. Doszło do zachłyśnięcia, wezwano pilnie anestezjologa, który zaintubował pacjenta i przyjął na Oddział. 

Na OIT pacjent rozwinął ciężki ARDS w przebiegu zespołu Mendelsona i zmarł po około tygodniu w obrazie niewydolności oddechowej.

Komentarz:

Pacjenci z zespołem abstynencyjnym to dość często spotykany w naszym kraju problem medyczny. Powszechnie spotykają się z dużą niechęcią, pogardą oraz lekceważeniem ze strony personelu medycznego. To z kolei wiąże się z dużymi zaniedbaniami medycznymi i potencjalnym dużym ryzykiem błędu. 

Nie będziemy udawać, że jesteśmy miłośnikami tej grupy pacjentów. Ale uważamy, że każdy pracownik medyczny w kontakcie z pacjentem powinien zachować przede wszystkim profesjonalizm i obiektywizm niezależnie od swoich indywidualnych przekonań. Nie zawsze jest łatwo, nie zawsze się udaje, ale trzeba do tego bezwzględnie dążyć.

Alkoholowy zespół abstynencyjny jest potencjalnym stanem zagrożenia życia. Nieleczony może prowadzić do ciężkiego zespołu abstynencyjnego z gromadnymi napadami padaczkowymi albo do najcięższej postaci – delirium tremens, obarczonej śmiertelnością około 5-15% nawet w przypadku prawidłowego leczenia.

Jak podejść do pacjenta z Alkoholowym Zespołem Abstynencyjnym? Dobrym schematem. 🙂

  1. Rozpoznanie alkoholowego zespołu abstynencyjnego jest rozpoznaniem klinicznym, opartym w dużym stopniu na wywiadzie.
    Nie jest wbrew powszechnej opinii prawdą, że alkoholik będzie zawsze kłamał. Wywiad trzeba zbierać przede wszystkim kulturalnie, bez agresji, profesjonalnie i bez oceniania. Należy go w miarę możliwości zbierać na osobności, a nie przy innych pacjentach albo dużej ilości personelu. Jeśli obecne jest więcej osób, nie należy pozwalać na żadne oceniające komentarze. Pacjent powinien czuć, że jesteśmy po jego stronie. Jest to wystarczające w jakichś 80% przypadków.
    Pytanie o wywiad alkoholowy staram się wmieszać w ogólny wywiad lekarski. Pytam o choroby, leki, papierosy, potem dopiero o alkohol. Potem ciągnę za język. Dopytuję się, ile dokładnie pacjent pije. Jeśli pacjent mówi, że pił tylko w weekend, pytam się go wprost, czy coś wypił w czwartek. Kiedy potwierdza, pytam się, jak było w pozostałe dni tygodnia. Pytam się wprost, czy pił jakieś piwo, bo wielu ludzi traktuje jak alkohol tylko wódkę.
    Kiedy pacjent miga się od odpowiedzi albo jego odpowiedzi są niespójne, zawsze mówię mu, że to co robi ze swoim życiem jest jego sprawą i nie oceniam tego jako lekarz. Mówię, że objawy które prezentuje są bardzo spójne z nadużywaniem alkoholu i jego odstawieniem. Informuję, że potrzebuję od niego rzetelnych informacji, żeby ocenić jego stan zdrowia i konieczność dalszego leczenia. Powtarzam, że nie oceniam, ale potrzebuję tych informacji.
  2. Pacjent wymaga pełnej diagnostyki różnicowej, bo diagnoza jest w pewien sposób z wykluczenia. Nie zawsze wymaga to badań dodatkowych. Natomiast jeśli miał pierwszy napad padaczkowy w życiu – robię tomografię. Jeśli jest zlany potem i gorączkujący – szukam infekcji. Jeśli mówi, że go boli w klatce piersiowej – oznaczam troponinę. I tak dalej.
    Diagnoza AZA jest diagnozą kliniczną, w celu jej potwierdzenia konieczne jest jasne wykluczenie innych zagrażających życiu przyczyn dolegliwości. Oceniam zawartość alkoholu we krwi lub w wydychanym powietrzu i ją dokumentuję.
  3. Warto zapytać, dlaczego pacjent przestał pić alkohol. Przyczyna może czasem być organiczna – np. ból brzucha w przebiegu ostrego zapalenia trzustki albo duszność i pogorszenie tolerancji wysiłku w przebiegu zapalenia płuc albo choroby niedokrwiennej serca.
  4. Oceniam stopień zaawansowania zespołu abstynencyjnego i go dokumentuję. W tym celu wypełniam formularz CIWA-Ar.
    Ilość uzyskanych punktów w formularzu i dynamika odpowiedzi na leczenie warunkuje moje dalsze postępowanie.

    1. <8 punktów – brak zespołu abstynencyjnego lub bardzo łagodny,
    2. 8-14 punktów – łagodny zespół abstynencyjny,
    3. 15-20 punktów – umiarkowany zespół abstynencyjny – wymaga przynajmniej wstępnego leczenia w warunkach SOR/IP,
    4. >20 punktów – ciężki zespół abstynencyjny, wymaga hospitalizacji.
  5. Leczę zespół abstynencyjny.
    1. Najskuteczniejsze i obecnie zalecane jako pierwszy rzut są benzodiazepiny – w Polsce zwykle diazepam (Relanium)W przypadku zespołów abstynencyjnych u pacjentów z marskością wątroby w literaturze anglosaskiej zaleca się mniej hepatotoksyczny lek - lorazepam.

      Nie jest dostępny w formie dożylnej w Polsce, więc musimy zwykle polegać na diazepamie. Do rozważenia są inne benzodiazepiny, które można zastosować doustnie w przypadku mniej nasilonych objawów
      . Nie ma ich u mnie na SOR w postaci doustnej, więc podaję je dożylnie lub domięśniowo.
      Podaję Relanium w bolusach dożylnych po 5-10 mg zależnie od nasilenia objawów. Obserwuję reakcję i po 5-10 minutach powtarzam dawkę, jeśli jest konieczność.
      Stosuję je do opanowania objawów, ale staram się uniknąć nadmiernej sedacji. Pacjent może zasnąć, ale nie chcę go sedować tak, żeby musieć podłączać go do źródła tlenu.
      Nie ma maksymalnej dawki. Należy zastosować tyle, ile będzie konieczne. Dotychczas raz zdarzyło mi się przekroczyć 1 mg na kilogram masy ciała, zwykle 0,5 mg na kilogram wystarcza na SOR nawet w cięższych zespołach abstynencyjnych.
      Często popełnianym błędem jest niewystarczająca podaż benzodiazepin. Podanie 10 lub 20 mg Relanium u pacjenta z ciężkim zespołem odstawiennym jest dawką homeopatyczną. Zwykle sensowna kontrola w ciężkich przypadkach jest osiągana po około 50 mg diazepamu podanych w ciągu pierwszych 1-2 godzin. Benzodiazepin generalnie nie należy przepisywać pacjentowi do domu. Jeśli pacjent wymaga ich długotrwałej podaży, powinno prowadzić się ją w warunkach szpitalnych.
    2. Suplementuję u każdego pacjenta witaminę B1.
    3. U pacjenta spoconego i z objawami umiarkowanego/ciężkiego zespołu abstynencyjnego podaję płyny i oznaczam elektrolity we krwi.
    4. Bardzo rzadko stosuję unieruchomienie bezpośrednie, bo zwykle odpowiednia dawka Relanium wystarcza do kontroli agresji i lekkiego uśpienia pacjenta.
      Pasy powinny być zastosowane tylko, jeśli pacjent jest zagrożeniem dla siebie samego albo otoczenia. Niedopuszczalne jest stosowanie ich z lenistwa albo zwykłego wyżywania na nim swoich prywatnych kompleksów i frustracji.
  6. Pacjenta z dobrze kontrolowanym zespołem abstynencyjnym można wypisać do domu po kilkugodzinnej obserwacji z zaleceniem powrotu w przypadku nawrotu objawów.
  7. Każdy pacjent z delirium tremens wymaga hospitalizacji niezależnie od tego, czy się zgadza na nią, czy nie. Jest w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, a nie ma możliwości świadomego decydowania o leczeniu.
  8. Natomiast każdemu pozostałemu pacjentowi z AZA proponuję leczenie na Oddziale Detoksykacji. Jeśli rodzina może go przewieźć sama, a objawy nie są bardzo nasilone – wypisuję skierowanie i wysyłam transportem własnym. Jeśli się nie zgadza, podpisuje oświadczenie albo wpisuję informację o takiej odmowie przy świadkach, jeśli nie jest w stanie sam się podpisać. Jeśli chce opuścić SOR na własne żądanie, pozwalam mu na to po poinformowaniu o możliwych skutkach. Jeśli opuszcza SOR sam – wpisuję to w dokumentację. Jeśli w ogóle nie chce zgodzić się na hospitalizację, staram się i tak w miarę możliwości opanować objawy AZA.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. AZA jest potencjalnym stanem zagrożenia życia. Nie należy go lekceważyć. 
  2. Podawaj Relanium w miareczkowanych dawkach, ale podawaj go tyle, ile potrzeba. Nie ma górnego limitu dawki. 
  3. Jesteśmy profesjonalistami. Dlatego zachowujmy się jak profesjonaliści i nie oceniajmy pacjenta, niezależnie od tego, czy go lubimy, czy nie.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Zapalenie mózgu

Zapalenie mózgu to często trudna diagnoza objawiająca się dziwnymi objawami psychiatrycznymi. Czy stosujecie wystarczająco często punkcję lędźwiową w Waszych SORach?

CZYTAJ DALEJ

Psychoza posteroidowa

Kiedy u pacjenta z omamami i urojeniami należy poszukiwać czegoś innego niż choroby psychicznej? Jakie przyczyny psychoz wtórnych napotkaliście w Waszych praktykach?

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Zapalenie mózgu

Zapalenie mózgu to często trudna diagnoza objawiająca się dziwnymi objawami psychiatrycznymi. Czy stosujecie wystarczająco często punkcję lędźwiową w Waszych SORach?

CZYTAJ DALEJ

Psychoza posteroidowa

Kiedy u pacjenta z omamami i urojeniami należy poszukiwać czegoś innego niż choroby psychicznej? Jakie przyczyny psychoz wtórnych napotkaliście w Waszych praktykach?

CZYTAJ DALEJ