Pacjent lat 38, wieloletni alkoholik zgłasza się do NiŚOZ z powodu niepokoju i drżeń.

Podaje, że przedwczoraj zakończył kilkutygodniowy ciąg alkoholowy podczas którego spożywał butelkę 0,7 litra wódki dziennie. Zgłasza drżenia ciała, pocenie się, uczucie niepokoju, światłowstręt i nudności.

Nie jest to pierwszy taki epizod w jego życiu, w przeszłości kilkukrotnie był hospitalizowany na Oddziale Detoksykacyjnym. Przyszedł na pomoc doraźną prosić o coś na uspokojenie i “kroplówkę na wzmocnienie”. 

 

W badaniu przedmiotowym:

Pacjent w stanie ogólnym dość dobry, niespokojny i pobudzony, ale w pełnym kontakcie logicznym. Prezentuje drżenia mięśniowe charakterystyczne dla AZA. Płuca i serce osłuchowo prawidłowe. Bez objawów otrzewnowych. Brzuch miękki i niebolesny.

Parametry krytyczne: HR 120/min, BP 150/70 mmHg, SpO2 96%, temp. ciała 37 st. C.

Lekarz poprosił pielęgniarkę o podanie 10 mg diazepamu domięśniowo, lecz ta skutecznie przekonuje go, że pacjent będzie później regularnie przychodził po kolejne dawki i zaproponowała, aby zamiast tego podać mu hydroksyzynę.

Pacjenta wypisano z zaleceniem zgłoszenia się do Poradni Lekarza Rodzinnego celem dalszego leczenia, przepisano hydroksyzynę doraźnie.

Wieczorem następnego dnia pacjent został przywieziony przez ZRM na SOR z powodu nasilenia objawów AZA i zaburzeń zachowania. W kącie pokoju widział czającego się diabła, krzyczał i atakował rodzinę.

W badaniu przedmiotowym:

Stan ogólny zły, chory bez kontaktu logicznego. Skóra oblana potem. Nasilone drżenia ciała uniemożliwiające utrzymanie pozycji stojącej. 

Parametry krytyczne: HR 160/min, BP 180/100 mmHg, RR 30/min, temp. ciała 38 st. C 

Zastosowano unieruchomienie bezpośrednie. Pobrano krew na badania i podano 10 mg diazepamu bez wyraźnej poprawy. Podawano kolejne dawki diazepamu uzyskując efekt dopiero po podaży 80 mg diazepamu dożylnie.

Komentarz

Pacjenci z zespołem abstynencyjnym to dość często spotykany w naszym kraju problem medyczny. Powszechnie spotykają się z dużą niechęcią, pogardą i lekceważeniem ze strony personelu medycznego. To z kolei wiąże się z dużymi zaniedbaniami medycznymi i potencjalnym dużym ryzykiem błędu.

Nie będziemy udawać, że jesteśmy miłośnikami tej grupy pacjentów. Ale uważamy, że każdy pracownik medyczny w kontakcie z pacjentem powinien zachować przede wszystkim profesjonalizm i obiektywizm niezależnie od swoich indywidualnych przekonań. Nie zawsze jest łatwo, nie zawsze się udaje, ale trzeba do tego bezwzględnie dążyć.

Alkoholowy zespół abstynencyjny jest potencjalnym stanem zagrożenia życia. Nieleczony może prowadzić do ciężkiego zespołu abstynencyjnego z gromadnymi napadami padaczkowymi albo do najcięższej postaci – delirium tremens, obarczonej śmiertelnością około 5-15% nawet w przypadku prawidłowego leczenia.

 

Diagnoza

Rozpoznanie AZA jest wyłącznie kliniczne, nie istnieją żadne dodatkowe badania mogące potwierdzić to rozpoznanie, a obecność alkoholu we krwi wcale go nie wyklucza.

Kluczowy jest wywiad zakończenia ciągu alkoholowego, lub nawet znacznej redukcji ilości spożywanego alkoholu w przeciągu ostatniej doby czy dwóch. Pytając o historię spożycia alkoholu staramy się pacjenta nie oceniać, traktujemy to jak integralną część wywiadu tak jak pytanie o leki czy choroby przewlekłe. Z drugiej strony staramy się uzyskać możliwie precyzyjną odpowiedź – prosimy pacjenta o oszacowanie ilości spożywanego dziennego alkoholu z dopytaniem o alkohole niskoprocentowe, które często wówczas bywają pomijane. 

W przypadku wysunięcia podejrzenia AZA możemy posłużyć się skalą CIWA-Ar do oceny jego nasilenia. Skala jest skomplikowana i raczej każdorazowo korzystamy z narzędzi on-line do jej wypełnienia. Na dokładnej ocenie skupiamy się raczej w przypadkach wątpliwych co do dalszego postępowania lub jeżeli chcemy uzyskać dodatkowe uzasadnienie, dlaczego kierujemy pacjenta na oddział detoksykacyjny. W zależności od punktacji w ww. Skali AZA możemy podzielić na:

• <10 punktów – łagodny zespół abstynencyjny, w większości przypadków nie wymaga leczenia farmakologicznego,
• 10-18 punktów – umiarkowany zespół abstynencyjny,
• >19 punktów – ciężki zespół abstynencyjny, wymaga przynajmniej wstępnego leczenia w SOR/IP,
• >19 punktów z towarzyszącymi drgawkami lub zaburzeniami świadomości – powikłany zespół abstynencyjny, wymaga hospitalizacji.

 

Warto również zapytać pacjenta o to dlaczego w ogóle zakończył ciąg. Może się zdarzyć tak, że to właśnie ta przyczyna stanowi większe zagrożenie dla pacjenta niż AZA. Na przykład kiedy pacjent przestał pić z powodu silnego bólu brzucha w przebiegu OZT lub duszności w przebiegu zapalenia płuc. 

 

Leczenie

Podstawowym i jedynym pierwszorzutowym lekiem są benzodiazapiny – w Polsce jest to zazwyczaj Relanium® (diazepam), czyli szeroko dostępna benzodiazepina o długim czasie półtrwania (ok. 20 – 40 godz.). W przypadku pacjentów z uszkodzeniem wątroby zalecany jest mniej hepatotoskyczny lek z tej grupy – lorazepam, choć nie spotkaliśmy się jeszcze z tym, żeby był dostępny na SORach, a szczególnie w formie do iniekcji. 

W przypadku gdy szacujemy, że pojedyncza dawka będzie wystarczająca, w łagodnych stanach decydujemy się na domięśniową drogę podania leku – jest to wówczas zazwyczaj 10 mg diazepamu. Jeżeli pacjent ma nasilone objawy zakładamy dojście dożylne i miareczkujemy diazepam, aż uzyskamy pożądany efekt.

Efekt możemy obserwować już po kilku minutach – pacjent powinien być spokojny i współpracujący, lub nawet lekko podsypiający. 

W związku z tym, że benzodiazepiny w tym wskazaniu nie mają dawki maksymalnej to teoretycznie możliwe jest przypadkowe zsedowanie pacjenta do takiego poziomu, że będzie wymagał zabezpieczenia dróg oddechowych to w praktyce nigdy nie zbliżyliśmy się nawet do takiego poziomu. 

Niemniej mamy to na uwadze i wychodzimy z założenia, że tak czy inaczej każdy SOR powinien mieć umiejętności i zaplecze, żeby takie drogi oddechowe zabezpieczyć w razie konieczności. 

W przypadku podania zbyt dużej dawki bencodziazepin i bezdechu nie możemy użyć flumazenilu!

 

Jeżeli pacjent wymaga bardzo dużych dawek benzodiazepin – tj. odpowiednika 100 mg diazepamu na dobę to do leczenia powinniśmy dołączyć również haloperidol w dawce 1-5 mg co 4-6 godzin. 

Ponadto: 

• Suplementujemy u każdego pacjenta witaminę B1 (w formie jednorazowej podaży domięśniowej)
• U pacjenta spoconego i z objawami umiarkowanego/ciężkiego zespołu abstynencyjnego podaję płyny i oznaczam elektrolity we krwi.

 

Błędy, które zdarzało nam się obserwować:

• Próby stosowania innych leków niż z grupy benzodiazepin (np. hydroksyzyna).
• Podawanie zbyt niskich dawek leków. 10-20 mg diazepamu dla pacjenta z ciężkim AZA jest dawką homeopatyczną.
• Stosowanie unieruchomienia w pasach zamiast agresywniejszej eskalacji leczenia BDZ. Jeżeli pacjent tego wymaga to powinny być one stosowane możliwe krótko – do momentu uzyskania satysfakcjonującej sedacji.

Co dalej?

Pacjentów z niewielkim nasileniem objawów po ich wstępnej stabilizacji w SOR można wypisać do domu po kilku godzinach z zaleceniem powrotu w przypadku nawrotu objawów. Pomimo, że jest powszechna praktyka na psychiatrycznych Izbach Przyjęć, to unikamy wypisywania recept na benzodiazepiny do domu.

W przypadku, jeżeli pacjent wymagał bardzo dużych dawek leków, bądź występowało u niego również majaczenie (czyli delirium tremens) powinien on być hospitalizowany na oddziale detoksykacyjnym – jeżeli jest w dobrym stanie i towarzystwie rodziny to wysyłamy go samodzielnym transportem ze skierowaniem w ręce. 

Każdy pacjent z delirium tremens wymaga hospitalizacji niezależnie od tego, czy się zgadza na nią, czy nie. Jest w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, a nie ma możliwości świadomego decydowania o leczeniu.

 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. AZA jest potencjalnym stanem zagrożenia życia. Nie należy go lekceważyć.
2. Podawaj Relanium w miareczkowanych dawkach, ale podawaj go tyle, ile potrzeba. Nie ma górnego limitu dawki. W przypadku dawek powyżej 100 mg do każdej następnej dawki dołączaj haloperidol. 
3. Jesteśmy profesjonalistami. Dlatego zachowujmy się jak profesjonaliści i nie oceniajmy pacjenta, niezależnie od tego, czy go lubimy, czy nie.

Źródła:

1. https://www.oecd-ilibrary.org/sites/33f1adad-en/index.html?itemId=/content/component/33f1adad-en
2. https://ourworldindata.org/alcohol-and-drug-dependency
3. Farmakoterapia alkoholowych zespołów abstynencyjnych – zalecenia Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Sekcji Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami
4. The ASAM Alcohol Withdrawal Management guideline

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.