Błędy w RKO

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat15 maja 2020W Organizacja pracy

Do Pomocy Doraźnej z powodu silnego bólu w klatce piersiowej zgłasza się 55-letni mężczyzna. 

Ból o charakterze dławicowym od około 30 minut: uciskający, zamostkowy, nasilający się przy chodzeniu i promieniujący do zębów. 

Zlecasz podejście do gabinetu pielęgniarskiego i wykonanie EKG. W połowie drogi pacjent traci przytomność, upada, robi się siny i chwilę charczy, a potem przestaje oddychać. Rozpoznajesz nagłe zatrzymanie krążenia (NZK). 

Czy wiesz, co teraz należy zrobić? 

Komentarz:

Każdy z nas napotka wcześniej lub później pacjenta z NZK.

Pomimo że sytuacja powszechnie uznawana jest za bardzo stresującą, to schemat postępowania jest generalnie dość prosty. Zachęcamy każdego do wzięcia udziału w organizowanych przez ERC (European Resuscitation Council) kursów z Zaawansowanych Zabiegów Resuscytacyjnych (ALS). Wzięcie udziału w takim kursie daje umiejętności rozłożenia skomplikowanej sytuacji na proste elementy. Zapewnia systematyczność i spokój w chaotycznym i stresującym momencie. 

Jeśli jednak nie zdecydujecie się na ten kurs [:(], chcielibyśmy, abyście w sytuacji RKO pamiętali o 3 złotych zasadach, które są kluczowe dla zwiększenia przeżywalności pacjentów. 

  • Podejmować RKO szybko.
  • Jak najszybciej defibrylować rytm defibrylacyjny.
  • Efektywnie uciskać klatkę piersiową.

Proste, prawda? Oczywiście wytyczne ALS są bardziej skomplikowane. Uwzględniają intubację, leki, leczenie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia itd. Są obowiązkowe dla każdego lekarza pracującego na SOR, ZRM, OIT z pełną odpowiedzialnością karną za ich nieznajomość.

 Natomiast jeśli jesteś okulistą albo lekarzem rodzinnym i zobaczysz NZK 1-2 razy w życiu, prosimy – po prostu pamiętaj chociaż o tych 2 złotych zasadach. 

1. Rozpoznanie zatrzymania krążenia

W przypadku utraty przytomności i nieprzytomnego pacjenta – potrząśnij pacjentem, zapytaj, czy Cię słyszy – jeśli nie odpowiada, to pierwszą Twoją reakcją powinna być ocena oddechu

Jeśli nie oddycha, albo łapie tylko pojedyncze płytkie oddechy – rozpoznajesz NZK i przechodzisz od razu do RKO. Jeśli jesteś przeszkolony – oceń dodatkowo tętno na tętnicy szyjnej.

Pułapką, na jaką wpada wielu medyków jest sytuacja, gdy świadek wbiega do gabinetu zestresowany i mówi, że pod szpitalem/przychodnią pacjent zasłabł/zemdlał/ma drgawki/jest nieprzytomny. Każda taka sytuacja potencjalnie może być zatrzymaniem krążenia.
Zamiast kłócić się, co jest w Twoich kompetencjach a co nie pójdź chociaż zobaczyć sytuację. Nie chcemy tłumaczyć się, że pacjent miał NZK 50 metrów od nas, a my kazaliśmy wzywać karetkę. 

2. Jak najszybciej oceń, czy rytm jest defibrylacyjny

W momencie kiedy rozpoznajesz NZK, rozpocznij uciskanie klatki piersiowej i jak najszybciej dąż do oceny rytmu lub zastosowania AED – automatycznego elektrycznego defibrylatora. Jak najszybciej poproś inną osobę o sprowadzenie defibrylatora.

Jeśli na monitorze jest migotanie komór albo częstoskurcz komorowy, masz szansę na szybkie przywrócenie prawidłowej akcji serca. 

Błędem jest sytuacja, gdy ktoś zakłada wkłucie, ktoś inny intubuje, a rytm jest oceniony po minucie albo dwóch. Przeżywalność spada o ok. 10% na każdą minutę opóźnienia defibrylacji.

Sprawdź, jakim przyciskiem włącza się Twój defibrylator, jak ustawia się moc wyładowania – to nie jest wcale zawsze takie oczywiste. 

Większość defibrylatorów po włączeniu od razu czyta z odprowadzeń na łyżkach – pamiętaj, że trzeba je przyłożyć przed oceną. 🙂 Zobacz, jak jest u Ciebie i jak  zmienić odprowadzenia.

Jeśli jesteś świadkiem NZK w miejscu publicznym – jedną z pierwszych rzeczy, o której powinieneś pomyśleć, jest sprowadzenie AED – automatycznego elektrycznego defibrylatora – znajdują się w szkołach, dworcach, kasynach, galeriach handlowych. Pomyśl, czy jest jakieś miejsce, do którego inny świadek zdarzenia może pobiec po maszynę.

3. Efektywne uciskanie klatki piersiowej:

  • z prawidłową szybkością,
  • na prawidłową głębokość,
  • z prawidłową relaksacją,
  • bez przerw.
  1. Prawidłowa szybkość to około 100-120/min. Możesz zanucić sobie piosenkę „wszystko to, bo Ciebie kocham” Ich Troje, bo jest dokładnie w tym rytmie.
  2. Prawidłowa głębokość to około 5-6 cm. Natomiast lepiej jest zrobić uciskanie za mocno, niż wykonywać „głaskanie” klatki piersiowej. Ostatnio pojawiło się badanie, jakie zalecenia powinien telefonicznie dawać dyspozytor nieprzeszkolonym ratownikom w przypadku nagłego zatrzymania krążenia. Okazało się, że najlepsze efekty daje proste polecenie „uciskaj głęboko i szybko”.

Ustaw się nad pacjentem, wyprostuj ręce. Wyciągaj siłę ucisku z ciężaru tułowia, a nie z samych rąk.

  1. Kiedy kończysz ucisk, daj się odkształcić klatce piersiowej. Wyobraź sobie, że serce musi mieć trochę przestrzeni i rozciągnąć się, aby napłynęła do niego krew.
  2. Rozpocznij uciskanie klatki piersiowej od razu przy rozpoznaniu zatrzymania. Nie zwlekaj, nie zastanawiaj się za dużo. Każda zwłoka wpływa bardzo niekorzystnie na rokowanie.
  3. Pilnuj, aby klatka piersiowa była uciskana cały czas. 
    1. Minimalizuj wszystkie przerwy.
      1. Jeśli intubujesz pacjenta, to przerwa powinna wynieść maksymalnie kilka sekund. Nie może być tak, że ktoś próbuje zaintubować przez minutę, a pacjent jest w tym momencie nieuciskany. W tej sytuacji lepsze wyniki daje nieintubowanie go w ogóle, najlepiej załóż maskę krtaniową.
      2. Osoba oddelegowana do uciskania klatki piersiowej nie może przerywać uciskania. Nie może pójść po sprzęt, podłączać jakichś kabli. Ma uciskać klatkę piersiową i nic więcej.
      3. Nie bój się poprosić przechodnia albo innego pacjenta, aby po prostu uciskał klatkę piersiową w czasie, gdy organizujesz sprzęt, wzywasz pomoc itd. Pierwsze kilka minut RKO wymaga wielu rąk do pracy. Nie może być tak, że pacjent leży sobie, a Ty szukasz defibrylatora albo biegniesz po torbę resuscytacyjną.
      4. Minimalizuj przerwy na ocenę rytmu do minimum. Nie szukaj tętna, jeśli na monitorze jest asystolia albo migotanie komór. Jeśli na monitorze jest rytm, ale Ty masz wątpliwości, czy jest tętno – od razu kontynuuj RKO i nie przerywaj, żeby go szukać.
      5. Minimalizuj przerwy w uciskaniu klatki piersiowej przed defibrylacją. Przyłożone, naładowane łyżki defibrylatora powinny być przyłożone do klatki i dopiero w tym momencie przerywa się uciskanie na dostarczenie wyładowania. Obecnie są już dowody, że bezpieczne jest w ogóle dostarczenie wyładowania bez przerywania uciskania klatki piersiowej, jeśli ratownik ma założone gumowe rękawiczki. Natomiast najlepiej uprzedzić osobę uciskającą klatkę piersiową przed przyłożeniem łyżek, że dasz jej znać przed wyładowaniem.
      6. ERC dopuszcza zarówno ciągłe uciskanie klatki piersiowej bez przerw na wdechy, jak i uciskanie klatki piersiowej na zmianę z wentylacją w stosunku 30:2.
        Natomiast jeśli nie wentylujesz w swojej pracy pacjenta workiem samorozprężalnym i nie umiesz tego robić – nie rób tego. Jest to dość trudne, a daje długie przerwy w uciskach. Obecnie są dowody, że samo uciskanie klatki piersiowej w ciągu pierwszych 10 minut może dać lepsze rezultaty niż schemat 30 uciśnięć / 2 wdechy.
      7. Transport pacjenta w trakcie uciskania klatki piersiowej do gabinetu,  karetki albo do szpitala może być wykonywany tylko z bardzo konkretnych przyczyn – np. zatrucia, hipotermii, do pracowni hemodynamiki. Niedopuszczalne jest przenoszenie pacjenta „bo ludzie patrzą”. Jeśli ktoś się musi wstydzić swojej resuscytacji, to powinien się jej nauczyć tak, żeby nie musiał. 🙂

I jest jeszcze jedna rzecz, która może nie jest tak ważna dla lekarza resuscytującego raz na 10 lat, ale jest nagminnie zaniedbywana zarówno przez lekarzy, jak i ratowników z bardzo dużą szkodą dla pacjentów. 

Kapnometria

Kapnometria to metoda oceny stężenia dwutlenku węgla (ETCO2) w powietrzu w rurce intubacyjnej. Jest bezpośrednio związana ze stężeniem dwutlenku węgla we krwi oraz przepływem krwi przez naczynia płucne. Norma u zdrowego człowieka to 35-45 mmHg. 

Zgodnie z wszelkimi poważnymi wytycznymi na świecie kapnometria jest obowiązkowa w każdej resuscytacji po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta. Jakie są jej zyski:

  1. Pozwala w 100% potwierdzić prawidłową intubację. Jeśli po kilku uciśnięciach worka samorozprężalnego albo wdechach z respiratora ETCO2 wynosi 0, to znaczy, że nie ma wentylacji płuc, bo:
    1. rurka jest w przełyku,
    2. rurka / maska krtaniowa jest niedrożna,
    3. respirator jest wyłączony albo układ jest nieszczelny. 
  2. Pozwala ocenić jakość resuscytacji. Jeśli przy uciskaniu klatki piersiowej ETCO2 jest niskie, oznacza, że mała ilość krwi dostaje się do płuc. Należy zwiększyć jakość uciskania, albo zmienić ratownika. 
  3. Pozwala rozpoznać powrót krążenia – kiedy akcja serca powraca do płuc, napływa krew z dużą ilością dwutlenku węgla, który się w niej nagromadził. W  kapnometrii widać wtedy duży wzrost nawet do wartości 50-100 mmHg. Z drugiej strony, jeśli pacjent ma na monitorze rytm potencjalnie dający rzut serca, ale dwutlenki węgla są niskie – nie ma specjalnie sensu szukać tętna, bo jest dalej w zatrzymaniu krążenia.
  4. Pozwala rozpoznać ponowne zatrzymanie krążenia. Kiedy rzut serca spada, spada również ETCO2.

 Globalnie kapnometria jest najlepszym parametrem, który pozwala ocenić stan pacjenta w trakcie RKO i po powrocie krążenia.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. U nieprzytomnego pacjenta zawsze najpierw sprawdź, czy oddycha.
  2. Uciskaj klatkę piersiową dobrze, czyli:
    1. Minimalizuj przerwy – jeśli nie umiesz wentylować workiem albo Ci to nie wychodzi, stosuj na początku tylko uciskanie klatki piersiowej.
    2. Uciskaj, nie głaskaj.
    3. Daj sercu przestrzeń do napełnienia się.
    4. Śpiewaj Ich Troje.
  3. Szybko defibryluj.
  4. Nie rób RKO po dziadowsku. Używaj kapnometrii jeśli tylko masz. 

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Jak uczyłem się intubować

Dzisiaj przygotowaliśmy dla Was wpis osobisty, w którym analizujemy nieudane intubacje i wnioski, które z nich wypłynęły. Jakie lekcje Wy wyciągnęliście ze swoich doświadczeń w…

CZYTAJ DALEJ

Zapobieganie delirium

Majaczenie to często nierozumiana choroba, którą medycy mylą z otępieniem albo nie rozpoznają w ogóle. Natomiast szacuje się, że występuje u co drugiego pacjenta geriatrycznego…

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Jak uczyłem się intubować

Dzisiaj przygotowaliśmy dla Was wpis osobisty, w którym analizujemy nieudane intubacje i wnioski, które z nich wypłynęły. Jakie lekcje Wy wyciągnęliście ze swoich doświadczeń w…

CZYTAJ DALEJ

Zapobieganie delirium

Majaczenie to często nierozumiana choroba, którą medycy mylą z otępieniem albo nie rozpoznają w ogóle. Natomiast szacuje się, że występuje u co drugiego pacjenta geriatrycznego…

CZYTAJ DALEJ