Analgosedacja proceduralna

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski26 kwietnia 2022

Pacjent lat 40 trafia do szpitala po urazie – upadł do tyłu, asekurując się prawą ręką, a następnie odczuł bardzo silny ból w stawie barkowym. Z bólu nie może ruszać kończyną, a w badaniu wyczuwasz deformację stawu. Zdjęcie RTG potwierdza wstępne przypuszczenia – pacjent cierpi na zwichnięcie przednie stawu barkowego. Szykujesz się do nastawienia zwichnięcia, niestety pacjent z bólu nie daje się dotknąć. Ten chory wymaga analgosedacji.

Wstęp

Analgosedacja proceduralna to podaż anestetyków i leków przeciwbólowych celem zmniejszenia świadomości pacjenta oraz ograniczenia bólu i strachu w trakcie wykonywania bolesnej procedury. Zapotrzebowanie na analgosedacje na SOR-ach i Izbach Przyjęć jest ogromne. Na naszym oddziale wykonujemy je codziennie, na każdym dyżurze i nie wyobrażamy sobie bez tego pracy. Typowo w sedacji przeprowadzamy kardiowersje, nastawienia zwichniętych stawów, nacięcia ropni, opracowanie dużych ran, a czasem nastawienia złamań. W wyjątkowych sytuacjach zdarza się, że jest to konieczne także np. do nakłucia lędźwiowego. Na przestrzeni ostatnich 3 lat wykonaliśmy setki analgosedacji na naszym oddziale ratunkowym: czas podzielić się doświadczeniami.

Jeszcze analgosedacja czy już znieczulenie ogólne?

Analgosedacja różni się od znieczulenia ogólnego tym, jak głęboko zostanie ograniczona świadomość pacjenta. Opierając się na podziale sedacji [5] według American Society of Anesthesiologists (ASA), pacjent w znieczuleniu ogólnym jest nieprzytomny i nie reaguje na żadne bodźce i zwykle wymaga wentylacji mechanicznej. Natomiast w trakcie głębokiej sedacji pacjent powinien samodzielnie oddychać i reagować na silne bodźce bólowe. ASA przedstawiło proponowany podział poziomów sedacji, podkreślając, że granica pomiędzy sedacją a znieczuleniem ogólnym jest płynna i łatwa do przekroczenia. Im więcej podamy anestetyków, tym głębiej sedujemy pacjenta i mamy większą szansę na osiągnięcie poziomu znieczulenia ogólnego. 

W trakcie naszych działań na SOR-ze chcemy osiągnąć taki poziom sedacji, jaki jest potrzebny do przeprowadzenia danej procedury i jeśli to możliwe, staramy się sedować pacjenta nie głębiej niż to konieczne. W praktyce dostosowujemy głębokość sedacji do planowanych działań. Do procedur bardzo krótkich sedacja może być płytsza, do dłuższych i bardzo bolesnych (np. nastawienie zwichnięć) pacjent wymaga głębokiej sedacji, czasem na granicy znieczulenia ogólnego.

Dlaczego nie chcemy osiągnąć poziomu znieczulenia ogólnego? Zwykle wykonywane przez nas procedury są krótkie, a nawet bardzo krótkie (kardiowersja to ekstremalnie krótki bodziec bólowy). Z tego powodu nie chcemy protezować dróg oddechowych, prowadzić wentylacji ani długo wybudzać pacjenta. Dodatkowo stosowane leki powodują niepamięć i nawet jeśli pacjent zareaguje na odczuwany ból, zwykle po przebudzeniu niczego nie pamięta. Głębokie znieczulenie ogólne do procedur w SOR jest rzadko potrzebne, a niesie więcej niebezpieczeństw. Płytsza sedacja to mniejsze ryzyko zaburzeń wentylacji, szybszy powrót pełnej świadomości pacjenta i w związku z tym szybszy wypis do domu oraz krótsze zaangażowanie lekarza SOR. 

Poziomy sedacji i analgezjiKto może prowadzić analgosedację?

Oczywiście może to wykonać specjalista anestezjologii[4]. Na zachodzie standardem jest także wykonywanie analgosedacji przez lekarzy medycyny ratunkowej (choć dyskusyjne jest, czy powinni osiągać poziom znieczulenia ogólnego). W Polsce temat nie jest jednoznacznie rozwiązany. Z jednej strony w ramach specjalizacji z medycyny ratunkowej należy nauczyć się analgosedacji i odbyć roczny staż z anestezjologii, z drugiej brakuje jasnych, polskich wytycznych, co jest analgosedacją i do jakiego poziomu zniesienia świadomości można dojść, nie będąc anestezjologiem. Dlatego na razie posługujemy się wytycznymi z innych krajów[1][2], które pozwalają na przeprowadzanie sedacji przeszkolonym lekarzom ratunkowym. Obecnie w Polsce rozporządzenie [4] pozwala na wykonywanie znieczuleń ogólnych jedynie specjalistom anestezjologii, jednak nie porusza kwestii analgosedacji proceduralnej.
Na pewno poza posiadaną specjalizacją i względami formalnymi wykonywanie sedacji wymaga odpowiedniej wiedzy i doświadczenia. Należy dobrze znać podawane do sedacji leki oraz być przeszkolonym w zakresie zabezpieczania dróg oddechowych.

Czy to bezpieczne?

Podczas wspomnianych kilkuset sedacji wykonanych przez ostatnie trzy lata nie mieliśmy żadnego poważnego skutku ubocznego. Nie musieliśmy także ratować się intubacją i żaden z naszych pacjentów nie musiał być hospitalizowany z powodu powikłań po sedacji. Kilkukrotnie z powodu bezdechu trzeba było prowadzić krótką wentylację przy pomocy worka samorozprężalnego, bez poważniejszych niechcianych zdarzeń.

Co może pójść nie tak?

Najważniejszym i najczęstszym problemem podczas analgosedacji proceduralnej są zaburzenia wentylacji i jest to możliwe powikłanie każdego stosowanego przez nas leku. Może dojść do tego zarówno na skutek niedrożności dróg oddechowych, jak i zahamowania napędu oddechowego. Dlatego w przypadku każdego sedowanego pacjenta musimy być w pełni przygotowani do rozpoznawania zaburzeń oddychania i radzenia sobie z nimi.

Już szykując się do sedacji, aby minimalizować ryzyko, zaczynamy od dobrej preoksygenacji pacjenta. W tym celu podajemy tlen na maskę z rezerwuarem, ustawiamy przepływ na 15 l/min i prowadzimy przynajmniej 3-minutową preoksygenację. Pacjent otrzymuje także tlen podczas całej procedury. Dzięki temu nawet w przypadku krótkiego bezdechu nie dochodzi do niebezpiecznej hipoksji. Zanim podamy pierwsze leki, skrupulatnie oceniamy pacjenta pod kątem trudności w wentylacji workiem samorozprężalnym i trudności w intubacji. Cały sprzęt do zabezpieczania dróg oddechowych musi być pod ręką. Niekoniecznie rozpakowany – wystarczy, jeśli będzie w pobliżu do szybkiego przygotowania.

Zaburzenia wentylacji mogą się zdarzyć u każdego pacjenta, a lekarz prowadzący sedację musi je szybko rozpoznać. Można w tym celu obserwować ruchy oddechowe klatki piersiowej (metoda klasyczna, choć wymagająca odrobiny doświadczenia) lub, co wygodniejsze, zastosować kapnometrię (metoda nowoczesna i polecana). My stosujemy kapnometrię zamocowaną do maski twarzowej pacjenta z użyciem wenflonu (jak na zdjęciu). Pozwala nam to na szybkie wykrycie zmiany toru oddechowego i szybkie wykrycie bezdechu. Pulsoksymetr niestety nie nadaje się do oceny wentylacji pacjenta. Po dodatkowej suplementacji tlenu prawidłowa saturacja utrzymuje się długo po tym jak pacjent przestanie oddychać, więc obserwując jedynie saturację, będziemy mieć zaburzoną ocenę sytuacji.

 

 

Najważniejsze to szybko zauważyć, jeśli pacjent przestaje oddychać. Następnie podchodzimy do tego zgodnie z kolejnością A-airways, B-breathing. Sedowany pacjent może stracić odruchy broniące dróg oddechowych i przestać samodzielnie utrzymywać ich drożność. Dlatego pierwszym krokiem jest ocena drożności dróg oddechowych, prawidłowe ułożenie głowy czy wyluksowanie żuchwy. Jeśli drogi oddechowe są drożne, a pacjent nadal nie oddycha, to prawdopodobnie napęd oddechowy został zahamowany przez podane leki. Większość anestetyków ma krótki okres działania, dlatego należy zatrzymać podaż leków i obserwować, czy efekt ich działania mija. Dzięki preoksygenacji zyskujemy sporo czasu i pacjent, który nie oddycha nadal utrzymuje prawidłową saturację. Często oddech wraca po kilkudziesięciu sekundach, bez żadnych negatywnych konsekwencji. Nawet jeśli na skutek braku oddechu dojdzie do tymczasowej retencji dwutlenku węgla, to nie jest to groźne. W przypadku sedacji proceduralnej staramy się uniknąć wentylacji pacjenta. Wentylacja na maskę twarzową niesie ryzyko rozdęcia żołądka, wymiotów i aspiracji, dlatego odraczamy ją, dopóki saturacja jest wysoka, licząc na powrót spontanicznego oddechu. Jeśli pomimo oczekiwania oddech pacjenta nie powraca, a saturacja zaczyna spadać, należy wdrożyć zewnętrzną wentylację. Zwykle w takiej sytuacji wystarczy chwilowe wsparcie przy pomocy worka samorozprężalnego na maskę twarzową. W przypadku gdy wentylacja workiem jest niemożliwa, przeszlibyśmy do założenia maski krtaniowej lub intubacji w protokole RSI (na szczęście nigdy nie było nam to potrzebne, ale gotowi jesteśmy zawsze).

Inne niepożądane zdarzenia są rzadsze i związane bezpośrednio z zastosowanymi anestetykami, dlatego poruszyliśmy je, omawiając leki.

Przygotowanie do analgosedacji

Przygotujmy się do analgosedacji. Stworzyliśmy jako zespół Twojego Dyżuru checklistę potrzebnych sprzętów i działań przed wykonaniem analgosedacji, którą warto się wesprzeć. Pobierz ją tutaj.

Stanowisko

Do przeprowadzenia analgosedacji wykorzystujemy stanowisko intensywnego nadzoru z:

  1. pulsoksymetrią,
  2. pomiarem ciśnienia,
  3. monitorowaniem EKG,
  4. tlenoterapią,
  5. kapnometrią (opcjonalnie, ale warto),
  6. obecnością ssaka.

Oprócz wyżej wymienionych potrzebujemy:

  1. dobrego wkłucia dożylnego u pacjenta,
  2. zestawu do zabezpieczania dróg oddechowych i prowadzenia wentylacji. 

Do sedacji wymagany jest także przeszkolony personel ratowniczo-pielęgniarski i drugi lekarz, ponieważ osoba, która prowadzi sedację, nie może być operatorem całej procedury (zawsze osobny lekarz do sedacji, osobny do procedury). Pozwala to lekarzowi odpowiedzialnemu za przebieg sedacji na pełne skupienie nad prawidłowym jej przebiegiem oraz właściwe reagowanie w przypadku niepożądanych zdarzeń. Niestety nie da się jednocześnie prawidłowo opracowywać ropnia i obserwować oddechu oraz dróg oddechowych pacjenta.

Przygotowanie pacjenta

Zanim przejdziemy do sedacji, musimy ocenić pacjenta pod kątem możliwych powikłań. Ponieważ zakładamy analgosedację w warunkach oddziału ratunkowego, sedować możemy pacjentów w dobrym stanie ogólnym. Należy ocenić obciążenie chorobowe i zakwalifikować pacjenta zgodnie ze skalą ASA – pacjenci spoza grup I i II nie powinni być sedowani na SOR-ze przez lekarzy ratunkowych, o ile nie jest to procedura ratująca życie.

Następnie skrupulatnie oceniamy drogi oddechowe pacjenta pod kątem zaburzeń oddychania, trudności ewentualnej wentylacji i intubacji. Sprawdzamy także obecność protez i wszelkich ruchomych elementów w jamie ustnej (my zwykle pozostawiamy dobrze dopasowane protezy w jamie ustnej – ułatwiają prowadzenie wentylacji workiem samorozprężalnym). Jeśli pacjent jest dobrym kandydatem, informujemy go o planowanej analgosedacji i musi także wyrazić na nią pisemną zgodę.
Na koniec kładziemy pacjenta na wybranym stanowisku, w pełni monitorujemy i ropoczynamy preoksygenację. Warto wybrać pozycję półleżącą/półsiedzącą, która jest bardziej komfortowa dla pacjenta i niesie mniejsze ryzyko ulania się treści z żołądka w trakcie sedacji.

Czy pacjent powinien pościć przed sedacją?

Poszczenie przed analgosedacją jest przedmiotem kontrowersji. Według badań[6][7] poszczenie nie wpływa na bezpieczeństwo sedacji. Zwłaszcza, że oczekiwanie aż upłynie odpowiednia ilość czasu, wydłuża pobyt pacjenta w SOR i często wiąże się z odczuwaniem bólu i dyskomfortu w oczekiwaniu na leczniczą procedurę. Brytyjskie Towarzystwo Anestezjologiczne sugeruje dostosowanie czasu od posiłku do sedacji zależnie od stanu pacjenta i pilności procedury – im zdrowszy wyjściowo pacjent, tym krótszy sugerowany czas oczekiwania.
Mimo tego nadal w Polsce (i nie tylko) standardem jest wymóg 2 godzin od wypicia klarownych płynów i 6 godzin od ostatniego posiłku do wykonania sedacji. Obecnie postępujemy w ten sposób, o ile stan pacjenta na to pozwala i odroczenie procedury nie wiąże się z powikłaniami. Mamy nadzieję, że w przyszłości kolejne badania potwierdzające bezpieczeństwo sedacji niezależnie od posiłku wpłyną na obowiązujące w Polsce wytyczne.

Leki

Leki różnią się od siebie działaniem, więc należy odpowiednio dobrać anestetyk i lek przeciwbólowy do sytuacji i pacjenta. Poruszymy tutaj kwestie tylko tych leków, których używamy, choć lista potencjalnych anestetyków jest dłuższa.

Analgezja

Jako analgetyk stosujemy wyłącznie fentanyl. Zwykle w dawce 1-1,5 mcg/kg iv. (czyli najczęściej 100 mcg). Jest to dawka stosunkowo niewielka, po której raczej nie obserwujemy efektów ubocznych. Podajemy fentanyl do wszystkich bolesnych procedur z wyłączeniem kardiowersji (w tym przypadku bodziec bólowy jest tak krótki, że podajemy tylko anestetyk). Odstępujemy od fentanylu także wtedy, gdy do sedacji wykorzystujemy ketaminę, która sama w sobie działa przeciwbólowo. Fentanyl potrzebuje 3-5 minut, by osiągnąć szczyt działania, dlatego podajemy go wcześnie – jeszcze na etapie preoksygenacji.

 

 

Anestetyk

Propofol

Najczęściej stosowany przez nas lek do sedacji w ramach oddziału ratunkowego. Zaczyna działać szybko i szybko przestaje – stopniowe zmniejszanie się sedacji obserwujemy już minutę po zaprzestaniu podawania propofolu. Do tego wygodnie się go miareczkuje tak, by uzyskać pożądany poziom sedacji. Propofol powoduje niepamięć, ale nie ma działania przeciwbólowego, dlatego zwykle łączymy go z fentanylem. Co bardzo cenne w naszej praktyce, po propofolu pacjenci czują się najlepiej i najszybciej dochodzą do siebie. Zwykle po 30 minutach od procedury pacjenci czują się świetnie i nie prezentują żadnych zaburzeń. Dodatkowo propofol jako jedyny anestetyk działa przeciwwymiotnie.

Wady: w przypadku propofolu boimy się przede wszystkim dwóch efektów ubocznych – depresji oddechowej i hipotonii. Dlatego propofol należy podawać stopniowo – miareczkowany zwykle pozwala nam na uzyskanie pożądanej sedacji bez depresji oddechowej i spadku ciśnienia. Musimy być gotowi na ewentualne prowadzenie wentylacji, a w przypadku spadku ciśnienia na użycie wazopresorów (np. efedryny). Na propofol szczególnie silnie reagują pacjenci starsi oraz ci pod wpływem alkoholu – w tych grupach miareczkujemy jeszcze ostrożniej.

Kiedy wykorzystujemy: krótkie procedury, np. nastawienia zwichnięć stawów (rozluźnia mięśnie, co jest dużym plusem), nastawienia złamań kości, kardiowersje elektryczne, nacięcia małych ropni.
Kiedy unikamy: ciężkie choroby serca, niestabilność hemodynamiczna, alergia na soję i jajka.

Etomidat

Lek popularny, jednak przez nas stosowany rzadko – mamy z nim nie najlepsze doświadczenia i używamy go w razie przeciwwskazań do innych anestetyków. Etomidat działa szybko, powodując sedację i amnezję, nie ma leczenia przeciwbólowego. Podobnie jak propofol działa krótko, a pacjent szybko wybudza się z sedacji. Jego podstawową zaletą jest brak wpływu na ciśnienie krwi, dzięki czemu nie musimy się obawiać hipotonii. Niestety powoduje mioklonie, nudności i hamuje pracę nadnerczy. Obserwowaliśmy także spazm mięśni czy wymioty po etomidacie. Pacjenci po sedacji etomidatem często czują się osłabieni, a ich pobyt na SOR po procedurze był dłuższy niż w przypadku propofolu.

Wady: często występujące mioklonie po podaniu, nudności występujące częściej niż w przypadku innych anestetyków, może wystąpić zahamowanie funkcji nadnerczy, może wystąpić bezdech.

Kiedy wykorzystujemy: pacjent z niskim ciśnieniem krwi, obciążeniami kardiologicznymi, wadami zastawkowymi.

Kiedy unikamy: nie ma szczególnych przeciwwskazań, jednak gdy można wybrać propofol, to wybieramy propofol.

Ketamina

Ketamina różni się znacznie od pozostałych anestetyków. Jako jedyna powoduje sedację dysocjacyjną – nie tyle wyłącza mózg pacjenta, co odcina go od rzeczywistości. Ma działanie przeciwbólowe, więc nie musimy łączyć jej z opioidami. Zwiększa napęd oddechowy, rozszerza oskrzela i zachowuje odruchy obronne dróg oddechowych, dlatego zaburzenia wentylacji po ketaminie bardzo rzadko są naszym kłopotem. Oprócz tego hamuje wychwyt zwrotny katecholamin, dlatego zwiększa rzut serca i może podwyższać ciśnienie krwi. Ketamina działa dłużej, więc lubimy ją zastosować w przypadku procedur dłuższych i mocno bolesnych, jak opracowanie dużych ropni i dużych ran. W przeciwieństwie do innych anestetyków nie musi być podawana dożylnie. Skutecznie można ją zastosować domięśniowo i doustnie. Jest także bardzo często wykorzystywana do sedacji dzieci.
Do jej efektów ubocznych można zaliczyć często występujące halucynacje, z powodu których wielu lekarzy nie chce jej używać. My w przypadku nadmiernych halucynacji podajemy dawkę midazolamu lub propofolu, co wystarczająco zmniejsza percepcję nieprzyjemnych wizji. Dbamy też o spokojne otoczenie i względną ciszę, w których znajduje się sedowany pacjent.
Z innych efektów ketaminy może pojawić się nadmierne ślinienie się, wzrost napięcia mięśni szkieletowych oraz nudności, które jednak zwykle występują już po wybudzeniu. Pacjenci po ketaminie niestety dość długo dochodzą do siebie – bywają zdezorientowani, mają zawroty głowy i nudności po przebudzeniu, co wydłuża ich czas pobytu na SOR po procedurze. Co ciekawe, reakcja na ketaminę jest bardzo różna. Dla niektórych będzie to nieprzyjemna psychoza, dla innych najlepsze doświadczenie w życiu.
Z rzadkich, potencjalnie groźnych efektów ubocznych może dojść do szczękościsku i kurczu krtani. Kurcz krtani nigdy nam się nie przytrafił, mimo że stosujemy ketaminę regularnie, jednak należy o tym pamiętać. W przypadku kurczu krtani możemy zaobserwować niedrożność dróg oddechowych niereagującą na zmiany pozycji głowy czy wysuwanie żuchwy. Gdy wystąpi, można spróbować manewru Larsona, wentylacji workiem samorozprężalnym, a w razie konieczności intubacji z wykorzystaniem leków zwiotczających.

Wady: zwiększa napięcie mięśni szkieletowych (samodzielnie słabo nadaje się do nastawienia zwichnięć), powoduje halucynacje, ślinienie, tachykardię, może spowodować szczękościsk i kurcz krtani (nie mieliśmy przypadku, by było to dla nas istotne) oraz bezdech.

Kiedy wykorzystujemy: w przypadku pacjentów z niskim ciśnieniem, niestabilnych hemodynamicznie oraz do procedur długich i bolesnych, np. nacinania ropni czy opracowywania dużych ran, nastawiania złamań kości, czasem także do sedacji pacjentów silnie pobudzonych i agresywnych, którzy nie reagują na benzodiazepiny. 

Kiedy unikamy: unikamy w tachyarytmiach, raczej nie stosujemy w kardiowersji. Unikamy także w przypadku schizofrenii oraz poniżej 3. miesiąca życia.

Midazolam

Lek z grupy benzodiazepin, powszechnie znany i jedyny dostępny w zespołach ratownictwa medycznego. Obecnie rzadziej się go stosuje, ustąpił miejsca wyżej wymienionym anestetykom. Midazolam ma neutralny wpływ na ciśnienie krwi, samodzielnie rzadko powoduje zaburzenia wentylacji i inne poważne efekty uboczne. Co więcej, to jedyny lek, na który mamy odtrutkę w postaci flumazenilu, który możemy podać w razie zaburzeń oddychania. Z tego powodu według nas midazolam jest idealnym wyborem dla lekarza, który nie ma doświadczenia w sedacji, a musi ją wykonać (chociażby do pilnej kardiowersji). W małych dawkach midazolam dobrze działa uspokajająco, powodując płytką sedację, co wykorzystujemy np. do wykonania badań obrazowych u niewspółpracujących pacjentów.

Wady: dłuższy czas do początku działania niż innych anestetyków, trudniejsze miareczkowanie i dłuższy czas do pełnego odzyskania świadomości przez pacjenta po sedacji.

Kiedy wykorzystujemy: sedacja pobudzonego i agresywnego pacjenta, sedacja do badań obrazowych, kardiowersja elektryczna w przypadku przeciwwskazań do propofolu.

Kiedy unikamy: w przypadku paradoksalnej reakcji na benzodiazepiny w wywiadzie, w ciąży.

Ketofol, czyli ketamina z propofolem

Połączenie ketaminy z propofolem jest powszechnie znane i często stosowane. Dzięki temu wykorzystujemy zalety obu tych leków, podajemy ich mniej i zmniejszamy ryzyko działań ubocznych. Ketamina działa przeciwbólowo, utrzymuje napęd oddechowy i ciśnienie krwi, za to propofol rozluźnia mięśnie, działa przeciwwymiotnie i zmniejsza percepcję halucynacji przez pacjenta. Najczęściej leki te stosowane są w stosunku 1:1, choć różni lekarze z powodzeniem stosują inne proporcje. Leki te można podawać osobno lub zmieszać w jednej strzykawce.
Kiedy stosujemy: do nacinania ropni, opracowywania dużych ran, nastawiania złamań i zwichnięć.

Wady: dłuższy czas do ustania efektu leków w porównaniu do samego propofolu.

Dodatkowa rada – niezależnie od wybranego anestetyku w przypadku zaburzeń rytmu serca, takich jak częstoskurcze komorowe, migotania i trzepotania przedsionków, a także w hipotensji, wydłuża się czas od podania do uzyskania maksymalnego efektu zastosowanego anestetyku. Zmniejszony przez arytmię rzut serca powoduje gorszą dystrybucję leku. Dlatego sedując pacjenta do kardiowersji, miareczkujemy leki wolniej i dłużej czekamy, zanim ocenimy efekt podanej dawki.

Przebieg sedacji

Nasz pacjent ważył 80 kg. Ostatni raz jadł 7 godzin temu, a trzy godziny wcześniej pił wodę. Nie ma obciążeń chorobowych. Oceniliśmy drogi oddechowe i jamę ustną – w skali Malampatii otrzymał 1 punkt. Nie przewidywaliśmy trudności w wentylacji ani intubacji.
Pacjent podpisał zgodę na sedację. Założyliśmy mu wkłucie dożylne, podaliśmy tlen na maskę, podłączyliśmy monitorowanie wraz z nieinwazyjną kapnometrią. Jego saturacja wynosiła 99%, BP 152/90, HR 84/min. Podłączyliśmy 500 ml PWE oraz podaliśmy 100 mcg fentanylu. Następnie podaliśmy 40 mg propofolu. Pacjent nie zareagował. Po 30 sekundach podaliśmy kolejne 40 mg propofolu – pacjent przymknął oczy, jednak otwierał je na dźwięk swojego imienia. Po 30 sekundach podaliśmy kolejne 20 mg propofolu. Po 15 sekundach od ostatniej dawki pacjent zamknął oczy i nie otwierał ich, kiedy był wywoływany. Pacjent na bodziec bólowy reagował niewielkim grymasem na twarzy. Oddychał samodzielnie i prawidłowo. Uznaliśmy to za odpowiedni poziom sedacji i wykonaliśmy bez kłopotu repozycję zwichnięcia. Po około minucie pacjent zaczął się stopniowo budzić, po 5 minutach otwierał oczy i podejmował werbalny kontakt, po 30 minutach od procedury czuł się świetnie i nie pamiętał wykonanej procedury.

Ocena po sedacji

Po zakończonej procedurze oceniamy oddech pacjenta i jego parametry życiowe. Zostajemy przy pacjencie do czasu, aż będzie prawidłowo reagował na bodziec głosowy i zacznie logicznie odpowiadać na proste pytania. Wypisujemy pacjenta dopiero, gdy jego stan psychiczny i fizyczny powrócił do stanu sprzed sedacji. Wypisujemy pod opiekę osoby z rodziny i zalecamy nieprowadzenie pojazdów mechanicznych przez 24 godziny.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Zastosowanie analgosedacji podczas procedur to komfort i Twój, i pacjenta.
  2. Różni pacjenci mogą mieć różną wrażliwość na anestetyki, dlatego zacznij od mniejszej dawki i miareczkuj do uzyskania pożądanego poziomu sedacji.
  3. Chcemy uzyskać poziom sedacji, w którym pacjent nie jest przytomny, ale samodzielnie oddycha.
  4. Aby wykonywać sedację, należy być przeszkolonym i przygotowanym do zapewniania drożności dróg oddechowych i ewentualnego prowadzenia wentylacji.
  5. Kapnometria pozwoli Ci szybko wykryć, że pacjent przestał oddychać.
  6. W przypadku wystąpienia bezdechu należy najpierw udrożnić drogi oddechowe. Następnie warto chwilę uważnie obserwować pacjenta, oczekując na zmniejszenie działania anestetyku, zanim zaczniemy go wentylować.

 

Źródła:

  1. Wytyczne American College of Emergency Physicians.
  2. Książka ROSEN’S Emergency Medicine 9th Edition.
  3. Wytyczne American Society of Anesthesiologist.
  4. Medscape – Procedural Sedation.
  5. Wytyczne Szwajcarskie.
  6. Stanowisko Brytyjskiego Towarzystwa Anestezjologicznego.
  7. London Deanery Procedural Sedation and Analgesia (PSAA) of adult patients in the Emergency Department.
  8. Emergency Medicine Updates – Procedural Sedation and Analgesia (zawarta tutaj checklista była wzorem dla naszej).

Rozporządzenie dotyczące znieczuleń ogólnych.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.