Niedawno mieliśmy prawdziwie pokerową rozgrywkę z zatorowością płucną. Trafiła do nas 60-letnia kobieta z powodu silnej duszności od kilku godzin. Opuściła nasz szpital zaledwie przed trzema dniami – chorowała z powodu rozsianego procesu nowotworowego i 10 dni wcześniej przeszła rozległą laparotomię. Jej pobyt niestety już wtedy powikłał się zatorowością płucną. Wdrożono leczenie i ostatecznie pacjentka na pełnych dawkach enoksaparyny została wypisana w zadowalającym, stabilnym stanie do domu.
Tym razem jednak jej stan był daleki od stabilnego. Pacjentka była w kontakcie, jednak chwilami omdlewała i prezentowała zaburzenia świadomości. Miała ciśnienie w zakresach 60/30 do 80/50 i tętno około 130/min z okresami wpadania w bradykardię 40/min. Saturacja przy tlenoterapii dźwigała się na 75-80%. Nie było wątpliwości, że chora jest na granicy NZK.
Wykonaliśmy USG przyłóżkowo, wykrywając znacznie przeciążoną prawą komorę oraz zakrzepicę proksymalną obu kończyn dolnych. Dodatkowo nie znaleźliśmy żadnych alternatywnych przyczyn dla wstrząsu. Zaczęliśmy od bolusa heparyny niefrakcjonowanej (nawet pomimo tego, że wdrożone były lecznicze dawki HDCz) i wdrożyliśmy pompę z dobutaminą. Efekt był mizerny i niezadowalający. Nasza pacjentka nadal sprawiała wrażenie, że zaraz umrze, i nie była nawet dość stabilna, by wykonać AngioTK. Sięgnęliśmy po trombolizę. Przeciwwskazań było sporo – niedawna rozległa operacja (w teorii przeciwwskazanie bezwzględne), liczne ogniska przerzutowe i wysycenie heparyną drobnocząsteczkową. Dlatego zdecydowaliśmy się znacznie obniżyć dawkę i podaliśmy tylko 15 mg alteplazy dożylnie w wolnym bolusie. Chwilę później pacjentka poprawiła się i przestała wpadać w bradykardię i tracić przytomność, a ciśnienie krwi osiągnęło niespotykane wcześniej 90/60 mmHg. Mogliśmy przekazać pacjentkę na AngioTK, które chcieliśmy wykonać, by ewentualnie ocenić, czy trombektomia jest u pacjentki możliwa do wykonania.
Po powrocie przekazaliśmy pacjentkę na kardiologię, gdzie znów się pogorszyła, więc… zgodnie z zasadą in for a penny, in for a pound otrzymała kolejne 40 mg alteplazy w ciągłym wlewie. Pacjentka znacznie poprawiła się hemodynamicznie i mimo, że pokrwawiła z rany po operacji, ryzykowny ruch okazał się całkiem opłacalny.

Wstęp

W tym artykule poruszymy kwestie ciężkiej zatorowości płucnej (tzw. wysokiego i pośrednio wysokiego ryzyka) i tylko takiej. Sama zatorowość ma różne prezentacje kliniczne i inaczej postępujemy zależnie od tego, jak ciężkie są objawy pacjenta. Tym razem skupimy się głównie na wstrząsie: jak go leczyć, czego unikać, dlaczego nie należy się bać trombolizy i kiedy kontaktować się z ekipą od trombektomii.

Definicje

Wytyczne wyróżniają w tym celu zatorowość wysokiego i pośrednio wysokiego ryzyka. Dodatkowo w anglojęzycznej literaturze możemy znaleźć informację o masywnej i submasywnej zatorowości płucnej. Aby wyselekcjonować tych ciężkich pacjentów, rzućmy okiem na tę tabelkę z wytycznych:

Dodatkowo warto ocenić pacjenta zgodnie ze skalą PESI. Jest to skala, która służy do oceny ciężkości zatorowości płucnej i wyliczenia przypuszczalnego ryzyka zgonu pacjenta w ciągu najbliższych 30 dni. Pacjenci powyżej 125 punktów są uznawani za pacjentów wysokiego ryzyka z nawet 25% ryzykiem zgonu. Nasza pacjentka z przypadku uzyskała tych punktów 240.

Co nam daje ta klasyfikacja? Pacjenci z grupy wysokiego i pośrednio wysokiego ryzyka zgonu wymagają szczególnie pilnego i leczenia i będą kwalifikować się do bardziej agresywnych terapii.
Musimy jednak przyznać, że takie definiowanie sprawy jest dość skomplikowane, więc na potrzeby ostrodyżurowe przetłumaczmy to na prostszą formę:

• jak pacjent ma zatorowość płucną, objawy wstrząsu i wygląda, jakby miał niedługo umrzeć, to jest to zatorowość wysokiego ryzyka i wymaga natychmiastowego działania wszelkimi możliwymi środkami,

• jak pacjent ma zatorowość i silnie wyrażone objawy, ale nie ma wstrząsu, to raczej jest to zatorowość pośrednio wysokiego ryzyka, która również wymaga pilnego leczenia, jednak mamy trochę więcej czasu i nie musimy działać aż tak agresywnie.

Rozpoznanie

AngioTK

Do rozpoznania zatorowości płucnej służy nam tomografia komputerowa naczyń płucnych, czyli AngioTK. Jest to metoda czuła i swoista i złoty standard diagnostyczny. Zwłaszcza jeśli mówimy o zatorowości masywnej, to czułość i swoistość sięga 100%. Tomografia nie tylko wprost pomoże nam postawić diagnozę, ale także pokaże umiejscowienie materiału zatorowego, co jest bardzo istotne do zaplanowania ewentualnej trombektomii.

Kłopot pojawia się, gdy AngioTK nie można wykonać. Przyczyny mogą być różne, chociażby taka, jak w naszej początkowej historii – pacjentka była zbyt niestabilna, by opuścić łóżko sali wstępnej intensywnej terapii. W takim przypadku, poza objawami pacjenta, możemy posługiwać się badaniami, które pośrednio sugerują nam zatorowość płucną: USG i EKG.

USG

Ocenę ultrasonograficzną warto wykonać zawsze, niezależnie od tomografii, chociażby dla oceny serca. Jednak w przypadku niedostępności TK już na podstawie USG możemy postawić w niektórych przypadkach diagnozę. W USG należy ocenić przyłóżkowo cechy przeciążenia prawej komory serca, czyli:

1. powiększenie prawej komory (normalnie powinna być mniejsza od lewej),
2. spłaszczenie przegrody międzykomorowej,
3. paradoksalny ruch koniuszka serca, czyli McConnel Sign,
4. nieprawidłowy przepływ przez pień płucny (nieco trudniejsze technicznie),

Na tym etapie warto uwzględnić także dodatkową ocenę ultrasonograficzną, ukierunkowaną nie tylko na zatorowość płucną zgodnie z protokołem RUSH oraz dodatkowo koniecznie wykonać USG proksymalnych żył głębokich kończyn dolnych (czyli od dołu podkolanowego dystalnie do pachwiny proksymalnie). Wykrycie proksymalnej zakrzepicy żył głębokich przy objawach zatorowości płucnej upoważnia nas do jej rozpoznania nawet bez angioTK. Czyli:

Objawy kliniczne + zakrzepica w USG = diagnoza zatorowości płucnej i włączenie leczenia.

EKG

W EKG również szukamy cech przeciążenia prawej komory, takich jak:

1. S w odprowadzeniu I, Q w odprowadzeniu III, ujemne T w odprowadzeniu III, czyli tzw. zespół S1Q3T3,
2. bloku prawej odnogi,
3. tachykardii.

Niestety zmiany w EKG oraz przeciążenie prawej komory w USG nie są czysto specyficzne dla zatorowości płucnej. Inne przyczyny nadciśnienia płucnego także mogą powodować podobne odchylenia. Jeśli pacjent ma stwierdzone nadciśnienie płucne lub choruje z powodu ciężkiej, zaawansowanej choroby płuc, to podobne zmiany w USG i EKG może mieć przewlekle.

Co nam się przyda z badań laboratoryjnych?

U pacjentów oznaczamy standardowo: morfologię, elektrolity, panel krzepnięcia, gazometrię, kreatyninę, CRP. Dodatkowo na szczególną uwagę w zatorowości zasługują d-dimery, troponiny i BNP. Zacznijmy od d-dimerów – na świecie mamy wieloletnią tradycję oznaczania d-dimerów w zatorowości płucnej i bywają całkiem przydatne. Warto wiedzieć, że wytyczne mówią wprost – przy podejrzeniu zatorowości płucnej wysokiego ryzyka nie używamy d-dimerów do podejmowania decyzji i stawiania diagnozy, czyli bez względu na wynik d-dimerów pacjent powinien przejść badania obrazowe. Wynika to z dwóch przyczyn:

• jeśli podejrzewasz ciężką zatorowość, to czekanie na d-dimery traci Twój czas,
• d-dimery nawet w normie nie wykluczają zatorowości płucnej z wystarczającą czułością, więc i tak będzie trzeba wykluczyć ją w badaniach obrazowych.

Nam nigdy nie przydarzyła się masywna zatorowość z prawidłowymi d-dimerami (zwykle je oznaczamy, choć w objawach masywnej ZP nie czekamy na wynik do zlecenia badań obrazowych). Na naszym oddziale raz diagnozowaliśmy mężczyznę, który przy d-dimerach 800 (norma do 500) miał dużą zatorowość z przeciążeniem prawej komory i był to najniższy wynik przy istotnej zatorowości. Niskie d-dimery mimo wszystko traktujemy jako wartościową informację – mocno zmniejszają prawdopodobieństwo ZP i sugerują rozważenie alternatywnych diagnoz. Masywne zatorowości, które spotykaliśmy, miały zwykle poziomy d-dimerów kilkanaście-kilkadziesiąt tysięcy.

Wspomniane troponiny i BNP służą nam nie do zdiagnozowania zatorowości płucnej, ale do oceny ryzyka powikłań u naszego pacjenta. Wyższy poziom troponin i BNP sugerują przeciążenie i uszkodzenie prawej komory, co wiąże się z gorszym rokowaniem.

Leczenie

Płynoterapia

W przypadku niskiego ciśnienia tętniczego krwi u pacjenta z ZP płynoterapia nie przynosi dobrych rezultatów. Pacjenci zwykle nie mają niedoboru wody, wręcz przeciwnie, mają wysokie ciśnienie żylne i przeciążoną prawą komorę. Płynoterapia nie rozwiązuje problemu niskiego ciśnienia, co więcej może zwiększać przeciążenie prawej komory i paradoksalnie pogorszyć sytuację. Dlatego w przypadku zatorowości ograniczamy płynoterapię do 0-500 ml. Ewentualne większe ilości możemy rozważyć u pacjenta, który dodatkowo jest w naszej ocenie hipowolemiczny i odwodniony. My posługujemy się do tego oceną ultrasonograficzną żyły głównej dolnej (IVC). Jeśli pacjent ma zapadającą się IVC, to pozwalamy sobie na podanie większej ilości płynów, a jeśli IVC jest duża, nieruchoma oddechowo, to nie podajemy ich wcale.

Katecholaminy

Wsparcie katecholaminami bywa przydatne. Zwykle potrzebujemy działania inotropowego, ale przy długo utrzymującym się wstrząsie potrzebne bywa także działanie wazokonstrykcyjne. My używamy w pierwszym rzucie adrenaliny lub dobutaminy, ze względu na działanie inotropowe czasami dodając noradrenalinę, zwłaszcza w ciężkich przypadkach wstrząsu.
Katecholaminy podajemy do wkłuć obwodowych nie zakładając centralki. Zwłaszcza jeśli pacjent jest potencjalnym kandydatem do trombolizy, to nawet unikamy zakładania wkłucia centralnego.

Tlenoterapia

U pacjenta z ZP najlepiej prowadzić tlenoterapię na maskę z rezerwuarem i wysokim przepływem tlenu, celując w uzyskanie prawidłowej saturacji. Tlen nie tylko wysyca hemoglobinę – działa także na zmniejszenie oporu płucnego łożyska naczyniowego. Alternatywnie dla maski z rezerwuarem możemy zastosować kaniule wysokoprzepływowe (HFNOT), jednak my raczej z tego nie korzystamy.
Należy wspomnieć słowo o intubacji. Intubacja pacjenta z ciężką ZP nie pomaga, a może znacznie pogorszyć jego stan. Przejście na wentylację pozytywnym ciśnieniem dodatkowo utrudni pracę i tak przeciążonej prawej komory, co może być gwoździem do trumny pacjenta z zatorowością płucną. Dlatego warto opóźniać intubację tak długo, jak to możliwe.

Nebulizacja

Ciekawym tematem są nebulizacje z leków rozszerzających naczynia krwionośne celem zmniejszenia oporu płucnego łożyska naczyniowego. Zwiększenie ciśnienia płucnego wynika nie tylko z fizycznego zablokowania naczyń, ale także z ich skurczu wywołanego wydzielanymi mediatorami. Celem zmniejszenia oporu krążenia płucnego można podać 5 mg nitrogliceryny w nebulizacji. My stosowaliśmy to kilka razy jako jeden z elementów terapii. Efekt wydawał się być dobry, choć raczej nie jest to game changer. Jeśli spróbujesz i zadziała, daj znać.

Heparyna

Tak szybko jak uznamy, że nasz pacjent cierpi z powodu zatorowości płucnej, wdrażamy heparynę. Jeśli prawdopodobieństwo tego rozpoznania jest duże i nie widzimy przeciwwskazań, to podajemy heparynę jeszcze przed badaniami obrazowymi.
W przypadku zatorowości z zaburzeniami hemodynamicznymi podstawowym wyborem jest heparyna niefrakcjonowana.

Zaczynamy od bolusa 80j na kilogram masy ciała (nie ma tu limitu 5000 jednostek!), po czym dodajemy wlew ciągły 18j/kg/h.

Następnie wykonujemy kontrolę APTT po 4 h i modyfikujemy dawkę zgodnie z poniższą tabelką.

W przypadku zatorowości stabilnej hemodynamicznie sugerowanym wyborem jest heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach leczniczych.

Pamiętajmy, że heparyna nie działa bezpośrednio na skrzep i nie powoduje aktywnej lizy materiału zatorowego. Heparyna zapobiega tworzeniu się nowego skrzepu, dzięki czemu po lizie skrzepu wykonanej przez endogenne enzymy nie tworzy się on ponownie.

Tromboliza

Tromboliza jest bardzo pomocnym narzędziem w leczeniu ciężkiej zatorowości płucnej, zwłaszcza gdy pacjent aktywnie umiera.
Obowiązują takie same przeciwwskazania do podawania tromoblizy, jak w przypadku udaru niedokrwiennego mózgu. Natomiast jak już pokazaliśmy w początkowej historii, uważamy, że w sytuacji podbramkowej nawet niektóre przeciwwskazania bezwzględne nie odwiodły nas od podania aktylizy. Dlaczego? Tromboliza może dać nam bardzo duży zysk u niestabilnego pacjenta z zatorowością płucną, zysk, który przewyższy ryzyko. Każdy miligram podanego leku trafia do krążenia płucnego, gdzie wpływa na aktywną lizę materiału zatorowego. W przeciwieństwie do udaru niedokrwiennego naszym celem nie jest udrożnienie konkretnego, pojedynczego naczynia. Tym razem każde udrożnione naczynie krążenia płucnego ma sens i prowadzi nas do zmniejszenia oporu dla prawej komory. Jak pokazały badania, tromboliza ma znaczenie i potrafi być skuteczna. Jest też zalecanym leczeniem w zatorowości wysokiego ryzyka.

To, na którym Oddziale w szpitalu zostanie wykonana tromboliza, zależy od miejscowych uwarunkowań i zwyczajów. W tej kwestii nie ma jednoznacznych zaleceń. Na pewno musisz uwzględnić, w jak ciężkim stanie jest pacjent i ile czasu potrzeba na przekazanie go na inny oddział — przecież wstrząs wstrząsowi nierówny. Jeśli pacjent jest w stanie bardzo niestabilnym „na granicy NZK”, to decyzja o włączeniu leczenia i trombolizie powinna być podjęta i rozpoczęta już na SOR-ze. Z kolei, jeśli pacjent jest stosunkowo stabilny — kilkanaście minut oczekiwania na włączenie trombolizy nie zrobi mu istotnej różnicy. Należy jednak wyraźnie powiedzieć, że nie można zaakceptować sytuacji, w której pacjent we wstrząsie z zatorowością płucną czeka na rozpoczęcie trombolizy kilka godzin, np. oczekując na wolne miejsce na oddziale szpitalnym, z przyczyn rozliczeniowych lub dlatego, że boimy się użyć leku nawet, gdy nie ma przeciwwskazań.
Każdy z nas najbardziej przejęty był, gdy pierwszy raz sięgnął po trombolizę – spodziewaliśmy się, że z każdego otworu ciała zaraz poleje się krew. W rzeczywistości obawy się nie sprawdziły, a powikłania nie są aż tak częste. Tromboliza to leczenie, którego nie powinniśmy się obawiać, zwłaszcza w świetle jasno ustalonych przeciwwskazań.

Typowe schematy podawania alteplazy:

1. 100 mg alteplazy dzielimy – 10 mg bolus oraz 90 mg pompa na dwie godziny.

2. W przypadku ciężkiego stanu, gdy potrzebujemy szybko uzyskać efekt:
0,6 mg/kg (maks 50 mg) w pompie podane przez 15 min.

3. W przypadku zatrzymania krążenia:

Zależnie od źródła:
50 mg i.v. w bolusie plus kolejny bolus 50 mg po 15 minutach
lub
50 mg i.v. w 15-minutowym wlewie.

Jednak to, co nas bardzo interesuje, to czy można zwiększyć bezpieczeństwo tej terapii, podając mniej leku? Zwłaszcza w przypadku zwiększonego ryzyka krwawienia lub przeciwwskazań do tej terapii, czy miałoby sens podać po prostu mniej alteplazy?

W końcu walczymy o każde udrożnione naczynie, nie musimy uzyskać całkowitej lizy materiału zatorowego. Według tego badania dawka 50 mg jest tak samo skuteczna, dając mniej powikłań. Pomimo że nie ma takiego oficjalnego stanowiska w wytycznych, w przypadku pacjentów podwyższonego ryzyka krwawienia warto rozważyć redukcję dawki, zamiast z góry rezygnować z trombolizy. Tak też postąpiliśmy u pacjentki z wstępu artykułu.

Proponowany schemat w przypadku pacjentów podwyższonego ryzyka krwawienia:
50 mg alteplazy dzielimy – 10 mg bolus oraz 40 mg pompa na dwie godziny.

Obecnie zwykle zaleca się podaż trombolizy (używając alteplazy), nie przerywając wlewu HNF, czyli jednocześnie podajemy heparynę i trombolizę.

Trombektomia

Kolejną opcją jest leczenie zabiegowe, np. przezskórna trombektomia, miejscowa tromboliza lub fragmentacja skrzepu. My tych zabiegów nie wykonujemy, więc nie jesteśmy w stanie powiedzieć o własnych doświadczeniach. Natomiast warto skontaktować się z najbliższym PERT lub oddziałem chirurgii naczyniowej w przypadku pacjentów z masywną zatorowością (z grup wysokiego ryzyka) lub jeśli pacjent nie poprawił się po leczeniu zachowawczym. Zwłaszcza jeśli w tomografii obserwujemy dużą skrzeplinę w proksymalnych naczyniach płucnych interwencja zabiegowa będzie pomocna.

PERT

PERT (ang. Pulmonary Embolism Response Team) to multidyscyplinarne zespoły zajmujące się zatorowością płucną. Cóż to w praktyce jest? PERT to zespół lekarzy z różnych dziedzin (zwykle specjalista intensywnej terapii, chirurgii naczyniowej, radiologii interwencyjnej, kardiologii), którzy znają się dobrze na zatorowości płucnej, są gotowi udzielać konsultacji w temacie tych pacjentów, a w przypadku pacjentów szczególnie ciężkich lub niepoprawiających się w trakcie leczenia mogą przejmować leczenie w specjalistycznych ośrodkach.
W skrócie – jeśli masz pacjenta z masywną zatorowością, warto zadzwonić na konsultację. My dzwonimy do lokalnego zespołu PERT za każdym razem, gdy tylko podejrzewamy, że pacjent mógłby być kandydatem do trombektomii. Temat jest dość młody (Poznański PERT chyba cztery lata) i jest jeszcze rozwojowy. Brakuje zespołów PERT tak, by z każdego miejsca w Polsce było blisko do przekazania pacjenta. Brakuje nawet jasnych form kontaktu z PERT, a znalezienie numeru telefonu w internecie jest wyjątkowo trudne, jak na coś, czego potrzebujemy pilnie w trakcie dyżuru. Po poszukiwaniach w internecie znaleźliśmy poniższe zespoły PERT w Polsce:

1. w Poznaniu – Szpital im. Przemienienia Pańskiego,
2. w Zabrzu – Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu,
3. w Otwocku – Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku, tel. 697 396 351,
4. w Warszawie – Szpital Medicover,
5. w Krakowie – Ośrodek Chorób Krążenia Płucnego, Klinika Chorób Serca i Naczyń, Krakowski Szpital im. Jana Pawła II, tel. (+48) 505 015 173,
6. … (jeśli jakiś pominęliśmy, daj nam znać w komentarzu, a bardzo chętnie uzupełnimy, tworząc kompletną listę).

Niestety nie ma jednej łatwo dostępnej listy jednostek PERT w Polsce wraz z telefonami. Mamy nadzieję, że powyższa lista, którą będziemy uzupełniać, ułatwi Ci skontaktowanie się z najbliższym zespołem w razie potrzeby.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Jeśli pacjent z zatorowością płucną ma niskie ciśnienie krwi i niską saturację, to ma wysokie ryzyko zgonu.
2. U pacjenta z zatorowością podaj tlen w dużym przepływie, ale unikaj wentylacji pozytywnym ciśnieniem i intubacji.
3. Płynoterapia jest wskazana tylko u odwodnionych, inaczej może pogorszyć stan.
4. Znalezienie zakrzepicy żył głębokich w USG przy objawach zatorowości pozwala na jej rozpoznanie.
5. Jeśli pacjent prawdopodobnie ma zatorowość, a nie ma przeciwwskazań do heparyny, to od razu mu ją podaj.
6. Tromboliza potrafi być bardzo pomocna i nie należy jej się bać. W przypadku pacjenta z ryzykiem krwawienia można zmniejszyć dawkę.
7. Pacjenta z ciężką zatorowością skonsultuj z PERT lub lokalną chirurgią naczyniową pod kątem leczenia zabiegowego.

Źródła:
1. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej przygotowane we współpracy z European Respiratory Society

2. Imaging of acute pulmonary embolism: an update

3. Inhaled nitric oxide in acute pulmonary embolism: a systematic review.

4. Pulmonary Embolism: Management of the Unstable Patient

5. ahajournals.org – Management of Massive Pulmonary Embolism

6. Internet Book of Critical Care – Submassive & Massive PE

7. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial

 

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.