Czy można wykonać AngioTK u pacjenta uczulonego na kontrast?

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski•23 sierpnia 2024•

Dziś zmierzymy się z kolejnym pytaniem od lekarski zadanym na naszym kursie:

Co w sytuacji, kiedy podejrzewamy rozwarstwienie aorty, ale pacjent jest uczulony na kontrast? Czy wykonujemy angio TK?

Wyobraźmy sobie sytuację, w której podejrzewamy groźną chorobę, a kluczem do dalszego postępowania jest świadome narażenie pacjenta na lek, na który jest uczulony. Brzmi ryzykownie?

Dokładnie taki dylemat przytrafił nam się w pracy dwa lata temu. 66 letni mężczyzna trafił do nas z rozdzierającym bólem w klatce piersiowej promieniującym do pleców.

Ból był silny i rozwarstwienie aorty było jedną z możliwych diagnoz. Niestety chory 6 lat wcześniej po podaniu kontrastu rozwinął gwałtowną pokrzywkę na całym ciele i hipotensję. Otrzymał wtedy adrenalinę domięśniowo i postawiono diagnozę alergii na kontrast. Szansa na poważną reakcję po podaniu kontrastu była duża. Ale czy mogliśmy sobie odpuścić ocenę aorty? Uznaliśmy, że stawka jest zbyt duża i nie możemy zrezygnować z badania. Chory otrzymał w premedykacji 8mg deksametazonu i 2mg klemastyny dożylnie. Dodatkowo wzięliśmy adrenalinę w kieszeń i pojechaliśmy na tomografię.

Choremu podano kontrast, wykonano skan po czym… wystąpiła pokrzywka i spadek ciśnienia. Podaliśmy adrenalinę domięśniowo i wszystkie objawy reakcji na kontrast ustąpiły. Zaryzykowaliśmy, ale diagnostykę udało się przeprowadzić.

Ta sytuacja była najgroźniejsza, ale oprócz tej sytuacji ostrodyżurowo wielokrotnie podawaliśmy kontrast u chorych z wywiadem łagodnych i umiarkowanych rekacji (z premedykacją lub bez niej), jednak nikt nie rozwinął poważnych powikłań.

Komentarz

Występująca wcześniej reakcja alergiczna jest najważniejszym czynnikiem ryzyka kolejnej reakcji po podaniu kontrastu. Nie oznacza to jednak, że nie mamy szans na diagnostykę. Nadal w sytuacji konieczności możemy podać kontrast, a w sytuacji podwyższonego ryzyka możemy zastosować dodatkową premedykację.

Musimy zacząć od ustalenia, jak ciężka reakcja wystąpiła w przeszłości. Najczęstsze są łagodne reakcje opisywane jako pojawienie się ograniczonego wykwitu na skórze czy nudności, bez cech anafilaksji i uogólnionej, gwałtownej reakcji nadwrażliwości. Tacy chorzy mają niskie ryzyko na poważną i zagrażającą życiu reakcję na kontrast i nie wymagają nawet premedykacji – można wykonywać tomografię.

U pacjentów, u których w przeszłości występowała umiarkowana, lub ciężka reakcja alergiczna na kontrast lub u pacjentów, u których ciężkość wcześniejszej reakcji alergicznej na kontrast nie jest znana, ryzyko jest większe.  W takiej sytuacji można zastosować profilaktykę premedykacyjną z użyciem kortykosteroidu i leku przeciwhistaminowego.

Protokoły premedykacji sugerują dwie dawki  GKS 12h i 2h przed badaniem oraz 1 dawkę leku antyhistaminowego na godzinę przed badaniem.

Dopuszczalne są także krótsze protokoły z podaniem GKS 5h i 1h przed badaniem i leku antyhistaminowego 1h przed badaniem.

Taka premedykacja daje pewną szansę na lepszą tolerancję kontrastu, choć dowody za tym nie są silne i temat budzi kontrowersje. Raczej należy traktować jako interwencja, która może pomoże, niż da nam pewne bezpieczeństwo.

Niezależnie od siły dowodów problemem niestety nadal jest czas – jeśli mówimy o zagrażającej życiu chorobie, to zwykle nie mamy możliwości oczekiwać 5h. 

 

Co nam pozostaje?

Na pewno podstawowym zadaniem jest wykonania bilansu ryzyka – jak bardzo ważna jest tomografia z kontrastem, czy da się ją realnie zastąpić np. rezonansem i jak wysokie ryzyko mamy na poważne efekty uboczne?

Jeśli bez diagnostyki pacjent może umrzeć lub być ciężko okaleczony, to my, tak jak w opisanej historii, podejmujemy ryzyko. Na podstawie dostępnych danych mimo wszystko podajemy steryd, lek antyhistaminowy (nawet jeśli nie mamy czasu czekać tych kilku godzin) i jesteśmy gotowi podać adrenalinę, jeśli wstrząs się pojawi. 

Jeśli stan chorego pozwala na oczekiwanie (np. przy podejrzeniu zatorowości płucnej), to wydaje się słusznym jest rozważenie dłuższej premedykacji przed tomografią.

Warto także podać inny preparat kontrastu niż ten, który wywołał w przeszłości silną reakcję (o ile mamy szansę tak postąpić).

 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Nie każda reakcja na kontrast jest istotnym czynnikiem ryzyka: Pacjenci, którzy mieli wcześniej łagodną reakcję na kontrast, nie mają wysokiego ryzyka poważnych powikłań przy kolejnym podaniu. 
  2. Premedykacja może zmniejszyć ryzyko reakcji alergicznej: U pacjentów z wywiadem umiarkowanych lub ciężkich reakcji alergicznych można zastosować premedykację (kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe), aby zmniejszyć ryzyko reakcji podczas badania.
  3. Bilans ryzyka jest kluczowy: Decyzja o podaniu kontrastu powinna opierać się na ocenie, jak bardzo ważne jest wykonanie tomografii w kontekście stanu zdrowia pacjenta oraz jakie jest ryzyko poważnej reakcji alergicznej.
  4. Przy poważnych reakcjach kluczowe będzie wczesne podanie adrenaliny.  Jeśli to możliwe, warto zastosować inny preparat kontrastu.

Dziękujemy za kolejne pytanie w ramach naszego kursu! Zachęcamy obecnych kursantów do aktywnego zadawania pytań, a osoby zainteresowane zapraszamy do dołączenia do kursu Twój Pierwszy Dyżur.

 

Źródła: