Cześć!

Mam kilka pytań dotyczących początkowego postępowania z pacjentami po ciężkich urazach. Jak długo pacjent pozostaje na desce ortopedycznej, na której przyjechał? Czy deska nie przeszkadza w wykonaniu tomografii? Czy klocki unieruchamiające głowę i deska ortopedyczna nie pogarszają obrazu TK? I czy utrzymywanie kołnierza ortopedycznego ma sens?

Otrzymaliśmy takie pytanie od kursanta na naszym kursie „Twój Pierwszy Dyżur” i temat jest na tyle ciekawy, że postanowiliśmy rozwinąć odpowiedź w postaci tego wpisu.

Wstęp

Stosowanie deski ortopedycznej u pacjentów z podejrzeniem urazu kręgosłupa przez wiele lat było standardem postępowania. Unieruchomienie na desce w przeszłości było stosowane u niemal wszystkich pacjentów z potencjalnym urazem kręgosłupa lub z ryzykownym mechanizmem urazu, niezależnie od tego, jak poważny był stan chorego. 

Z biegiem lat nasze zaufanie do deski ortopedycznej zmalało i zalecenia dotyczące jej użycia zostały zmienione. Deska ortopedyczna jest niewygodna, unieruchomienie na niej może być bolesne dla pacjenta, a w sytuacji obecności ran drążących zwiększa śmiertelność poszkodowanych.

Istnieją także badania, które dowodzą, że unieruchomienie w desce ortopedycznej nie zapobiega ruchomości kręgosłupa w osi strzałkowej — tu z kolei sprawdza się lepiej zwykły materac szpitalnego łóżka.

Aktualnie obserwujemy wśród towarzystw naukowych i w debacie w środowisku medycznym tendencje do odchodzenia od deski ortopedycznej i ograniczania jej zastosowania. Sugeruje się, aby deska ortopedyczna stosowana była jak najkrócej, do ewakuacji z miejsca zdarzenia lub ewentualnie do transportu na krótkich dystansach.

Jednocześnie promowanie zalecane są alternatywne metody unieruchomienia, takie jak materace próżniowe. Niestety nadal w praktyce są zbyt mało powszechne. 

Czy chory wymaga unieruchomienia?

Przez lata zmieniło się nasze podejście do unieruchomienia chorych po urazach kręgosłupa lub przy podejrzeniu takich urazów. Aktualnie sugeruje się, aby decyzję podejmować w oparciu o stan chorego, a nie tylko ryzykowny mechanizm urazu. Podejście do unieruchomienia jest także bardziej liberalne niż kiedyś. Warto zwrócić uwagę, że większość urazów kręgosłupa jest stabilna i choć wymaga pewnej ostrożności, to pełne unieruchomienie na desce ortopedycznej nie zawsze jest konieczne, a wystarczające będą w transporcie nosze z materacem, a w szpitalu łóżko. Dodatkowo sam odczuwany przez pacjenta ból i napięcie mięśni w okolicy urazu stabilizują ewentualne złamanie i zmniejszają ryzyko na przemieszczenie. Dlatego zdecydowanie nie każdy pacjent po urazie wymaga rutynowego unieruchomienia na desce lub materacu próżniowym. Powinno być to zarezerwowane dla chorych, u których spodziewamy się ciężkiego, niestabilnego urazu, a takich pacjentów jest mało.

Wytyczne ITLS oraz konsensus American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), American College of Emergency Physicians (ACEP) oraz National Association of EMS Physicians (NAEMSP) wskazują na następujące wskazania do unieruchomienia kręgosłupa:

• Uraz kręgosłupa ze współtowarzyszącym obniżonym stanem świadomości
• Uraz kręgosłupa deficytem neurologicznym
• Deformacja kręgosłupa
• Wysokoenergetyczny mechanizm urazu i współwystępowanie czynnika ryzyka, np. zatrucia (alkoholem lub innymi środkami), niemożności zebrania wywiadu (bariera językowa) lub rozpraszającego uwagę innego urazu lub czynnika (np. silna reakcja stresowa, towarzyszące oparzenia itp.)

Link do wytycznych: https://www.itrauma.org/wp-content/uploads/2014/05/SMR-Resource-Document-FINAL.pdf

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091939/ 

Temat jest mocno przedszpitalny – to na miejscu zdarzenia ratownicy decydują na jakie unieruchomienie się zdecydują i to na etapie ewakuacji i transportu pacjent najbardziej korzysta z narzędzi unieruchamiających. My, pracując na SOR, jesteśmy głównie spadkobiercami decyzji podjętych na miejscu przez Zespół Ratownictwa.

Co jeśli pacjent przyjeżdża na SOR na desce?

Zgodnie z zasadą, że pacjent powinien przebywać na desce jak najkrócej, najlepiej aby pacjent przetransportowany na desce ortopedycznej został przełożony na łóżko z materacem przy przekazaniu pacjenta. 

Skłamalibyśmy jednak, mówiąc, że robimy tak za każdym razem i czasem pozostawiamy chorego w unieruchomieniu. Postępujemy tak z chorymi z podejrzeniem niestabilnego urazu. Zawsze zaczynamy zawsze od szybkiej oceny całej sytuacji i często, gdy stwierdzamy, że unieruchomienie kręgosłupa było faktycznie konieczne, to pacjentów najwyższego ryzyka pozostawiamy na desce, skoro już zostali tak unieruchomieni i organizujemy szybką tomografię.

Oczywiście, to o badania obrazowe się tutaj rozchodzi. Pacjent z ciężkim urazem kręgosłupa musi mieć tomografię. Alternatywnie moglibyśmy zdjąć pacjenta z deski na łóżko, potem z łóżka przełożyć na tomograf, a z tomografu znów na łóżko. Niestety każde przenoszenie chorego z ciężkim urazem niesie ze sobą ryzyko, jest trudne i czasochłonne. Dlatego my wolimy zorganizować szybką tomografię, którą oceniamy na bieżąco i kładziemy chorego na łóżko z materacem już po badaniu. 

Co do zasady pacjent nie może oczekiwać na desce długo na jakąś diagnostykę, ani nie może na niej pozostać czekając godzinami na opis. Jeśli mówimy o szybkiej tomografii, to ma być ona naprawdę szybka.

Alternatywnie, zależnie od lokalnej dostępności stosujemy jeszcze maty do przenoszenia chorych. Jeśli decydujemy się na ich użycie i są dostępne, to chory jest zdejmowany z deski od razu.

Długotrwałe przebywanie na desce ortopedycznej może być dla pacjenta bolesne, może nasilać pobudzenie u pacjentów splątanych, zmniejszać objętość oddechową. Co więcej, ucisk przez deskę w wybranych punktach (np. kość krzyżowa, pięty itp.) zmniejsza perfuzję tkanek, mogąc prowadzić do odleżyn. W związku z tym ogólna zasada jest taka, że w celu zminimalizowania działań niepożądanych pacjent powinien być zdjęty z deski tak szybko, jak to dla niego bezpieczne i praktyczne. Deska nie pomaga unieruchomić leżącego pacjenta. Tutaj samo łóżko lub nosze z materacem są odpowiednie. Deska jakkolwiek pomaga tylko w sytuacji transportu, przenoszenia, ewakuacji i wykonywania badań obrazowych.

Deski ortopedyczne są przenikliwe dla promieni X i nie wpływają istotnie na ocenę badań obrazowych. 

A co z szyją?

W kontekście unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa, sens unieruchamiania istnieje wtedy, gdy istnieje zasadne ryzyko urazu kręgosłupa szyjnego. 

Możemy taką decyzję podjąć używając jednej ze zwalidowanych skal –  Canadian C-Spine Rule (CCR) i NEXUS, które określają jak duże jest ryzyko uszkodzenia kręgosłupa i czy są wskazania do obrazowania.

No dobrze, ograniczać, ale jak?

Najczęściej stosowanym unieruchomieniem jest kołnierz szyjny. Jednak korzyści z jego stosowania są niepewne – nie ma żadnego dobrego badania udowadniającego zalety kołnierza. Dodatkowo niektóre badania wykazały, że kołnierze szyjne nie ograniczają wystarczająco ruchów szyi.

Ciekawe jest to badanie, w którym porównano dane z kraju zamożnego w którym kołnierze szyjne są powszechnie stosowane, z krajem niezamożnym, w którym nie stosuje się kołnierzy szyjnych. Nie stwierdzono większego odsetka niepełnosprawności neurologicznej u nie unieruchomionych pacjentów. Chociaż wyciąganie wniosków na podstawie tego badania powinno być ograniczone, to gdyby kołnierze dużo wnosiły do opieki nad urazowym pacjentem, to spodziewalibyśmy się gwałtownego wzrostu powikłań u nie unieruchomionych pacjentów, ale tak się nie stało.Należy też wspomnieć, że kołnierz ma wiele wad – zwiększa ciśnienie śródczaszkowe, utrudnia dostęp do dróg oddechowych, znacznie utrudniają udrożnienie dróg oddechowych i intubację. 

Aktualnie udowodniliśmy wady kołnierza, a nie udowodniliśmy korzyści, jakie płyną z jego użycia.

Jak my postępujemy?

Sami na SOR nie zakładamy kołnierzy już prawie nigdy. Gdy trafia do nas pacjent z kołnierzem szyjnym, po urazie głowy i z zaburzeniami świadomości, to kołnierz zdejmujemy, by nie podnosić ciśnienia śródczaszkowego.  Jeśli chory jest jeszcze na desce, to jedynym unieruchomieniem pozostają klocki.

Jeśli decydujemy się na intubację,to nigdy nie intubujemy pacjenta z założonym kołnierzem (więc to kolejny powód by go zdjąć), a po intubacji zsedowany chory nie ma już żadnego wpływu na ruchomość głowy i szyi i jedyne zagrożenia wynikają z zachowania personelu, który się chorym opiekuje.

Jeśli u kogoś decydujemy się na kołnierz szyjny, to są to raczej pacjenci przytomni i współpracujący. W tej grupie nie boimy się wzrostu ICP. Nadal niewiele na kołnierzu zyskujemy – głównym plusem jest to, że kołnierz przypomina przytomnemu pacjentowi o konieczności unieruchomienia, na skutek czego pacjent sam utrzymuje głowę i szyję w jednej pozycji. Niestety kołnierz ciasno założony u osoby przytomnej powoduje dyskomfort, problemy z połykaniem, a jeśli pacjent nie będzie współpracował, to kołnierz nie zapobiegnie ruchomości szyi. 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Unieruchomienie pacjenta ma na celu zmniejszenie ryzyka wtórnego urazu. Niestety niesie za sobą także zagrożenia.
2. Deska ortopedyczna powinna być stosowana tak krótko jak to możliwe.
3. Kołnierz szyjny, jeśli został zastosowany, powinien być w użyciu tak krótko, jak to możliwe.
4. Kołnierze szyjne nie mają udowodnionej skuteczności, ale mają udowodnioną szkodliwość.
5. Kołnierz szyjny istotnie zwiększa ICP, więc szkodzi chorym po ciężkich urazach mózgowych.

 

Źródła:

International Trauma Life Support IX edycja

1. ATLS – Student Course Manual
2. Cervical Collars are Insufficient for Immobilizing an Unstable Cervical Spine Injury – ScienceDirect
3. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review – PMC
4. Prospective Performance Assessment of an Out-of-Hospital Protocol for Selective Spine Immobilization Using Clinical Spine Clearance Criteria – Annals of Emergency Medicine
5. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury
6. Cervical collar use in spinal cord injury management – Kolli – 2024 – Clinical and Translational Discovery – Wiley Online Library
7. Cervical Collar: Friend or Foe? EMRA