Dyspozytor numeru ratunkowego odebrał telefon w środku nocy i usłyszał dość nietypowe zgłoszenie.
– Proszę… natychmiast przyjechać… tu wszędzie są płomienie, pożar, palimy się!
– Rozumiem. Skąd Pani dzwoni? Gdzie jest ten pożar?
– W szpitalu… wszędzie płomienie.

Historia odbyła się kilka lat temu w jednym z powiatowych szpitali. Jak się pewnie domyślacie, pożaru nie było. Na szczęście zdezorientowany dyspozytor zamiast wysyłać od razu straż pożarną, zadzwonił do portierni szpitala. Po krótkich poszukiwaniach okazało się, że telefon wykonała 45-letnia pacjentka przebywająca na oddziale wewnętrznym, która była żywo zaniepokojona swoimi halucynacjami.

Wcześniej pacjentka trafiła na SOR – rodzina wezwała pomoc z powodu nielogicznego zachowania pacjentki, zaburzeń snu i rosnącego obwodu brzucha. Pacjentka miała w wywiadzie zaawansowane uszkodzenie wątroby wywołane wieloletnią chorobą alkoholową.

Po wstępnej ocenie i wykluczeniu innych przyczyn splątania, wykonano pericentezę i odbarczono wodobrzusze. Pacjentka następnie trafiła na oddział wewnętrzny z podejrzeniem encefalopatii wątrobowej. Niestety w kolejnych dniach stan się pogarszał. Zaburzenia świadomości pogłębiały się, pojawiły się asteriksje i ostatecznie pacjentka wpadła w śpiączkę i zmarła.

Encefalopatia wątrobowa zawiera w sobie dość szerokie spektrum zaburzeń neurologicznych. Prowadzi do niej ciężka niewydolność wątroby, na skutek której dochodzi do zwiększenia ilości amoniaku i innych toksyn w surowicy krwi. Amoniak typowo jest metabolizowany w wątrobie, ale zaburzenie tego metabolizmu powoduje zwiększenie jego stężenia w surowicy. Amoniak przechodzi przez barierę krew/mózg, gdzie wpływa na zwiększenie produkcji glutaminianu, zmiany ilości neurotransmiterów w OUN i zaburzenie funkcji neuronów.
Sama encefalopatia wątrobowa jest złym czynnikiem rokowniczym u pacjentów z niewydolnością wątroby, ale rozpoznana daje nam możliwości zareagowania.
Warto wziąć pod uwagę encefalopatię wątrobową za każdym razem, gdy trafia do nas splątany pacjent z niewydolnością wątroby.

Objawy

Objawy mogą mieć różne nasilenie: od niewielkich bo bardzo ciężkie. Początkowo w łagodnych stanach pojawiają się niewielkie zmiany zachowania chorego, irytacja i zaburzenia snu (nadmierna senność lub bezsenność) oraz zaburzenia nastroju. Wraz z nasileniem się stanu pojawiają się urojenia i halucynacje, splątanie, asteriksje (grubofaliste drżenia rąk wyglądające jak trzepotanie skrzydłami u ptaka), znaczne zaburzenia kontaktu aż do napadów drgawkowych, śpiączki i zgonu.

Do oceny ciężkości objawów możemy także użyć czterostopniowej skali West Haven (polecamy skorzystać MdCalc).

Czynniki ryzyka

Encefalopatia wątrobowa występuje zarówno w przebiegu ostrej niewydolności wątroby, jak i zaawansowanej przewlekłej niewydolności wątroby niezależnie od jej etiologii. Statystycznie znacznie częściej obserwujemy pacjentów z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności, a najczęstszą przyczyną jest uszkodzenie na skutek choroby alkoholowej. Rzadziej jest to wynik zapalenia wirusowego wątroby, chorób autoimmunologicznych czy uszkodzeń polekowych.

Natomiast w przypadku pacjentów zgłaszających się z objawami ostrego uszkodzenia z możliwych najczęstszych przyczyn należy pomyśleć o zatruciu paracetamolem, muchomorem sromotnikowym oraz o wirusowym zapaleniu wątroby i zakrzepicy żyły wątrobowej.

Samo nasilenie lub wystąpienie objawów neurologicznych wynika nie tylko ze stopnia niewydolności wątroby, ale także dodatkowych czynników, które zwykle są modyfikowalne i które chcemy leczyć.

Ryzyko encefalopatii wątrobowej zwiększają:

1. Krwawienia do przewodu pokarmowego
2. Infekcje i stan zapalny
3. Niewydolność nerek
4. Odwodnienie
5. Zaparcia
6. Hipokaliemia i hiponatremia

Należy aktywnie tych chorób dodatkowych szukać, a w razie wykrycia – leczyć.

Ocena

Encefalopatia wątrobowa to przede wszystkim diagnoza z wykluczenia. Nie da się jej potwierdzić żadnym badaniem, dlatego przed rozpoznaniem należy wykluczyć inne możliwe przyczyny zaburzeń OUN.

W toku diagnostyki warto sprawdzić:

• morfologię,
• elektrolity,
• kreatyninę i mocznik,
• markery zapalne,
• glukozę,
• APTT, PT i INR,
• bilirubinę,
• ASPAT, ALAT,
• panel wirusowy w kierunku WZW.’

Należy zwrócić uwagę, że próby wątrobowe (ASPAT, ALAT) u pacjentów w obrazie skrajnego wyniszczenia wątroby, mogą być niewiele podwyższone, a nawet w normie, co nie wyklucza niewydolności wątroby. Dodatkowo należy podkreślić, że ASPAT i ALAT nie odzwierciedlają funkcji wątroby. Tę możemy lepiej ocenić po panelu krzepnięcia – o niewydolności wątroby będzie świadczył podwyższony INR niezwiązany z przyjmowaniem leków przeciwkrzepliwych.

Czy warto natomiast oznaczać amoniak?
Można, ale nie trzeba i z powodu niskiej czułości i swoistości za wiele to nie wnosi:

1. podwyższony poziom amoniaku w surowicy nie oznacza encefalopatii wątrobowej (może wystąpić u pacjentów bezobjawowych),
2. jednorazowo oceniony amoniak będący w normie nie wyklucza encefalopatii wątrobowej (prawidłowy poziom zdarza się u pacjentów w pełni objawowych).

Dodatkowo rzadko jest to badanie dostępne od ręki w szpitalnym laboratorium, także z naszej perspektywy ocenianie amoniaku jest kłopotliwe i ostrodyżurowo nieprzydatne.

Warto dodatkowo zachować niski próg dla badanie per rectum celem oceny objawów krwawienia z przewodu pokarmowego oraz dla tomografii głowy i ewentualnie punkcji lędźwiowej.

Leczenie

Od samego początku warto leczyć wszystkie dodatkowe odchylenia – encefalopatia często towarzyszy innym stanom, jak infekcje, odwodnienie czy zaburzenia elektrolitowe.

W przypadku samej encefalopatii warto już na wczesnym etapie podać pacjentowi laktulozę (początkowo 45 ml doustnie).
Laktuloza z jednej strony zakwasza treść jelit, co prowadzi do konwersji cząsteczki NH3, która łatwo przechodzi z jelit do krwiobiegu, do NH4+, która nie przechodzi przez ścianę jelita. Z drugiej strony laktuloza powoduje przyspieszenie pasażu jelitowego, zmniejsza zaleganie treści w świetle jelit i zmniejsza wchłanianie toksyn i amoniaku do krwiobiegu.
Dawki laktulozy (45 ml) możemy powtarzać co 1-2 godziny do uzyskania luźnego stolca i podawać także w kolejnych dniach. Docelowo pacjent powinien oddawać 2-4 luźne stolce dziennie.

Dodatkowo w dalszym leczeniu skuteczne jest także podawanie antybiotyków doustnie, np. ryfaksyminy, która docelowo ma zmniejszyć ilość bakterii obecnych w przewodzie pokarmowym.

Pacjenci z silnymi objawami i znacznymi zaburzeniami świadomości mogą natomiast wymagać profilaktycznej intubacji i intensywnej terapii. Warto także rozważyć dializę wątrobową.

Dializa wątrobowa (MARS) i kogo tam wysłać?

MARS to metoda, która pozwala na wybiórczą eliminację toksyn z krwi chorych z niewydolnością wątroby. Może zapewnić tymczasową poprawę stanu i dać pacjentowi szansę na wdrożenie dodatkowego leczenia lub nawet doczekanie przeszczepu.
Toksyny, które kumulują się we krwi chorych na wątrobę, nie dają się usunąć za pomocą klasycznej dializy nerkowej. Powodem tego jest ich nierozpuszczalność w wodzie i wynikające z tego związanie z białkami krwi, przede wszystkim z albuminą. MARS wykorzystuje natomiast dializat uzupełniony albuminą ludzką, a zachodzący proces imituje proces detoksykacji w komórkach wątroby.
Taka dializa zwiększa przeżywalność chorych i poprawia ich rokowanie. Niestety jest znacznie rzadziej dostępna niż klasyczna dializa nerkowa.

Warto pomyśleć o dializie wątrobowej w przypadku ciężkiej, objawowej niewydolności wątroby. Gdy wystąpią objawy neurologiczne, do dializy zazwyczaj kwalifikuje się encefalopatię na II i wyższym stopniu ciężkości.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Pacjenci z przewlekłą lub ostrą niewydolnością wątroby mogą rozwinąć objawy neurologiczne – pomyśl wtedy o encefalopatii wątrobowej.
2. Encefalopatia wątrobowa jest diagnozą z wykluczenia – aktywnie poszukuj innych odchyleń mogących destabilizować pacjenta.
3. W leczeniu encefalopatii już na początku warto wdrożyć laktulozę. Dodatkowo należy dbać o możliwe wyrównywanie innych widocznych odchyleń w stanie ogólnym.
4. W przypadku ciężkich objawów neurologicznych wskazane jest leczenie na oddziale intensywnej terapii.
5. Warto rozważyć dializę wątrobową u chorych z wysoką bilirubinemią lub istotnymi objawami neurologicznymi.

Źródła:
1. Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy

2. Covert and Overt Hepatic Encephalopathy: Diagnosis and Management Kavish R. Patidar, D.O.1 and Jasmohan S. Bajaj, M.D.1

3. emDOCS – Hepatic Encephalopathy: Common Precipitants, Sneaky Precipitants, and Clinical Pearls

3. Gastroenterologia Praktyczna – ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA − PODZIAŁ I ROZPOZNANIE

4. Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Pathology and Pathophysiology Roger F. Butterworth

5. Special Considerations in Interpreting Liver Function Tests

6. Albumin dialysis with molecular adsorbent recirculating system (MARS) for the treatment of hepatic encephalopathy in liver failure 

7. Kobashi-Margáin RA, Gavilanes-Espinar JG, Gutiérrez-Grobe Y, Gutiérrez-Jiménez ÁA, Chávez-Tapia N, Ponciano-Rodríguez G, Uribe M, Méndez SN

9. Molecular Absorbent Recirculating System Siva Naga S. Yarrarapu; Devang Sanghavi.