Pogoda już od początku tej zimy zaszczyciła nas mrozem i pierwszymi wychłodzonymi pacjentami. Kolejne mroźne miesiące przed nami, a ten sezon grzewczy ma być trudniejszy niż poprzednie. Nie mogło być lepszego momentu na artykuł o hipotermii.
* hipotermii pourazowej należy się osobny artykuł i w tym nie będziemy jej poruszać.

Definicje

O hipotermii mówimy, gdy dojdzie do obniżenia temperatury głębokiej ciała poniżej 35 stopni. Kolejne stadia to:

1. hipotermia łagodna – 32-35 stopni Celsjusza,
2. hipotermia umiarkowana – 28-32 stopnie Celsjusza,
3. hipotermia ciężka – <28 stopni Celsjusza
4. niektóre źródła wyróżniają jeszcze czwarte stadium – poniżej 24 stopni.

Pomiar temperatury

Do diagnozowania i kontrolowania hipotermii konieczny jest pomiar temperatury głębokiej. Złotym standardem jest pomiar w ⅓ dolnej przełyku, jednak jest to możliwe tylko u pacjentów nieprzytomnych i zaintubowanych.
Alternatywą jest pomiar temperatury w odbycie. Jednak monitorowanie temperatury tą drogą może zostać zafałszowane w przypadku płukania pęcherza ciepłymi płynami lub gdy odbytnica jest wypełniona dużą ilością mas kałowych.

Pomiar temperatury z błony bębenkowej ze względu na wygodę może być odpowiednim wstępnym narzędziem do zastosowania przedszpitalnego, natomiast na w szpitalu raczej powinien zostać zastąpiony dokładniejszą metodą.

Ważne, aby zastosowany termometr miał możliwość dokładnego pomiaru dla szerokiego zakresu temperatur. Najprostsze termometry z apteki miewają dolną granicę pomiaru na 34 st. My potrzebujemy termometru, którego zakres możliwości zaczyna się od 10 st. C.

Zmiany wraz z ochłodzeniem

Spadek temperatury o każdy stopień niesie ze sobą zmiany w funkcjonowaniu naszego ciała. Wymieńmy najważniejsze zmiany dotyczące różnych układów.

Układ krążenia

Początkowo, gdy wychłodzenie jest łagodne, możemy obserwować tachykardię zatokową. Pogłębiająca się hipotermia doprowadza do kolejnych zaburzeń. Możemy obserwować zmiany rytmu – częste jest migotanie przedsionków, następnie bradykardia, aż do migotania komór i asystolii. W EKG u pacjentów z hipotermią umiarkowaną i ciężką możemy obserwować charakterystyczną zmianę odejścia punktu J i odcinka ST zwaną falą Osbornea.

Zaburzenia takie jak migotanie przedsionków nie muszą być specyficznie leczone, zwykle ustępują wraz z ogrzewaniem. W przypadku NZK w mechanizmie migotania komór podejmuje się defibrylację, jednak może się okazać, że próby będą nieskuteczne przed ogrzaniem pacjenta.

Pacjenci w hipotermii głębokiej często są hipotensyjni. Może być to spowodowane zarówno depresją układu krążenia oraz układu nerwowego, jak i hipowolemią.

Fala Osborne’a w EKG

Układ nerwowy

Początkowo pacjent może być pobudzony, w miarę dalszego wychłodzenia w hipotermii umiarkowanej staje się splątany, hipoaktywny, podsypiający, a przy temperaturze głębokiej poniżej 28 stopni może stać się zupełnie nieprzytomny, a odruchy mięśniowe mogą być zniesione. Pacjent „zimny i nieprzytomny” prawdopodobnie jest w ciężkiej hipotermii.

Co ważne, powinniśmy obserwować dobrą korelację zmian świadomości i poziomu temperatury głębokiej. Znaczne odchylenia powinny być dla nas zastanawiające. Jeśli pacjent ma 24 st. temperatury i jest w pełni świadomy, to nasz pomiar raczej jest błędny. I w druga stronę – temperatura ciała powyżej 30 st. nie tłumaczy śpiączki i każe nam szukać alternatywnych przyczyn zaburzeń świadomości.

Nerki

Wraz z wychłodzeniem i centralizacją krążenia możemy obserwować zwiększone wydalanie moczu, tzw. cold diuresis. Efekt ten może odpowiadać za hipowolemię u pacjentów wychłodzonych. Dalsze wychładzanie powoduje zmniejszenie przepływu przez nerki i ostatecznie oligurię.

Koagulopatia

Hipotermia zaburza działanie układu krzepnięcia i obniżenie temperatury głębokiej o każdy stopień, istotnie redukuje zdolności krzepnięcia. Co ważne, gdy pobierzemy próbkę krwi i wyślemy do laboratorium celem oznaczenia panelu krzepnięcia, poziom odchyleń często nie koreluje z faktyczną tendencją pacjenta do krwawienia.
Funkcje układu krzepnięcie nawracają po ogrzaniu pacjenta. Może nawet dojść do nadkrzepliwości w trakcie ogrzewania oraz rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC).

Utrata ciepła

Pierwszym krokiem jest zatrzymanie utraty ciepła. Ciepło tracimy poprzez:

1. parowanie wody z powierzchni skóry,
2. konwekcję – ogrzewanie powietrza, z którym styka się ciało,
3. promieniowanie ciepła na zewnątrz,
4. kondukcję – przekazywanie ciepła bezpośrednio do otoczenia (dominujące w przypadku zanurzenia w wodzie).

90% ciepła tracimy przez skórę. Dlatego najważniejsze, abyśmy zabezpieczyli właśnie tę drogę. Nasz potencjalny wychłodzony pacjent powinien zostać umieszczony w ciepłym i suchym pomieszczeniu. Z pacjenta ściągamy mokre ubrania. Co ważne, pacjenta rozbieramy dopiero, gdy jest już w pomieszczeniu (przynajmniej w karetce). Nie ściągamy ubrań na dworze, na otwartej przestrzeni. Suchą skórę okrywamy suchymi kocami, rewelacyjnie sprawdzają się śpiwory. Folia metalizowana NRC ma słabe właściwości termiczne i może zostać zastosowana jako dodatek, nie może stanowić głównej warstwy izolacyjnej.

Na tym etapie należy podkreślić, jak ważne jest zabezpieczenie pacjenta przed wychłodzeniem w trakcie naszych medycznych działań. Uwielbiamy mieć pacjenta rozebranego i odsłoniętego – bez ubrań można zrobić EKG, założyć wkłucie czy podpiąć monitor. Niestety możemy doprowadzić w ten sposób do hipotermii nawet tych pacjentów, którzy początkowo wcale wychłodzeni nie byli.

Pamiętajmy, że hipotermia nie zdarza się tylko zimą! Chociaż w ciepłych miesiącach poszukiwanie hipotermii jest nieintuicyjne i łatwo o tym zapomnieć, to my mieliśmy pojedyncze przypadki także latem.

Diagnostyka

Rutynowo u pacjentów wykonujemy jedynie badania laboratoryjne.

Badamy: glukozę (początkowo z palca), morfologię, sód, potas, kreatyninę, INR, APTT, PT, lipazę, kinazę kreatynową.

Dodatkowo do diagnostyki różnicowej sprawdzamy CRP i często poziom alkoholu we krwi.

Leczenie

Ogrzewanie zewnętrzne

Najprostsze do zastosowania i nasza główna broń w walce z wychłodzeniem. Na nagiego pacjenta (tak to wygląda najczęściej, bo większość trafia do nas mokra) kładziemy pierwszą warstwę – cienki koc jednorazowy. Następnie nakładamy dmuchany koc grzewczy, który staramy się umieścić tak, by jak najściślej otaczał pacjenta. Ze względu na rozmiar udaje nam się otoczyć chorego od przodu i od boków. Warstwy grzewczej nie układamy bezpośrednio na skórę.

Kolejną warstwą jest metalizowana folia NRC, którą szczelnie otaczamy chorego. Poza dobrymi właściwościami technicznymi pozwalającymi na szczelne owinięcie, pamiętajmy, że właściwości termiczne folii są niewielkie i często przeceniane. Sama folia niewiele daje.

Dodatkowo wychłodzonych pacjentów powinniśmy traktować ostrożnie, unikając gwałtownych manewrów i zmian pozycji – może to pogorszyć stan pacjenta.

Ciepłe płyny

U każdego wychłodzonego chorego oraz w przypadku chorych, których chcemy ustrzec przed wychłodzeniem, podawane płyny powinny być ogrzane do temp 40-41st. Natomiast podawanie ogrzewanych płynów to raczej zapobieganie dalszemu wychładzaniu niż efektywne ogrzewanie – wpływ płynoterapii na wzrost temperatury jest niewielki.

Warto pamiętać, że zawieszenie ogrzanego krystaloidu na stojaku do kroplówek nie rozwiązuje problemu. Jeśli cały zestaw znajduje się w temperaturze pokojowej, to zanim płyn dotrze przez przewód do pacjenta, wytraca ciepło. Dlatego do ogrzewania płynów najlepsze są ogrzewarki przepływowe montowane na przebiegu przewodu. My dodatkowo staramy się chować tyle zestawu pod koc grzewczy, ile się uda.

Trudno jednoznacznie określić zapotrzebowanie na płyny u wychłodzonych chorych. Należy pamiętać, że w trakcie wychładzania obserwujemy zwiększoną diurezę, przez co pacjenci mogą mieć deficyt płynów w organizmie. Deficyt płynów powinien być wyrównywany zależnie od potrzeb, stopniowo w miarę ogrzewania. My zwykle bazowo podajemy 500-700 ml/h, na bieżąco dostosowując ilości do pacjenta.

Płukanie jam ciała

Wybór jest szeroki – można płukać ciepłymi (40-41 st.) płynami pęcherz moczowy, jamę opłucnej, a nawet otrzewną.
Nam zdarza się czasem płukać pęcherz – podajemy przez cewnik Foleya około 300-400 ml płynu i pozostawiamy na 20 minut, po czym płyn wymieniamy. Alternatywnie zakładamy cewnik trójdrożny i stosujemy płukanie ciągłe. Płukanie pęcherza jest proste, jednak ze względu na niewielką powierzchnię tego narządu, mało skuteczne.

Płukanie jamy opłucnej jest również możliwą opcją. Efektywność potrafi być duża, jednak jest to procedura inwazyjna i dość skomplikowana. Aby to wykonać, zakładamy dwa dreny do klatki piersiowej po jednej ze stron (można nawet po obu stronach, łącznie cztery). Jeden dren wyżej, bardziej do przodu – do podawania płynu, drugi niżej, skierowany do tyłu – do drenowania płynu z klatki piersiowej. Alternatywnie można założyć jeden dren, podać 500 ml ciepłego płynu i wymienić płyn po 20 minutach. Taka procedura jest dość kontrowersyjna ze względu na jej możliwe powikłania, dlatego należy po nią sięgać, gdy ewentualny zysk jest większy niż ryzyko. Potencjalnym kandydatem byłby pacjent niestabilny w przebiegu hipotermii (lub nawet w NZK), który nie może skorzystać z ECMO/ECLS.

Gdy potrzebujemy dużych ilości ciepłych płynów do płukania jam ciała, czasem podgrzewamy je w mikrofalówce. Nie jest to idealna metoda, jednak zdarza się, że przekraczamy możliwości posiadanych cieplarek.

Płukanie żołądka jest zasadniczo niezalecane. Może powodować zaburzenia elektrolitowe, a u pacjentów niezaintubowanych niesie ze sobą duże ryzyko zachłyśnięcia.

ECLS/ECMO

Pozaustrojowe metody ogrzewania, czyli przede wszystkim ECMO, to święty graal leczenia hipotermii. Jest to leczenie najskuteczniejsze, ale jednocześnie inwazyjne.

Wskazania do ECMO w przypadku hipotermii to:

1. zatrzymanie krążenia spowodowane hipotermią,
2. niestabilność hemodynamiczna spowodowana hipotermią.

Obie te sytuacje dotyczą pacjentów raczej z hipotermią głęboką, poniżej 30 stopni temperatury głębokiej.

Warto zorientować się, gdzie są najbliższe ośrodki prowadzące terapię ECMO u pacjentów z hipotermią dla Waszych pacjentów.

W teorii w przypadku niedostępności ECMO można zastosować inne metody ogrzewania krwi pozaustrojowo, np. dializę, choć nam nigdy się to nie udało.

Podsumowując metody ogrzewania, dla nas pacjenci wyjściowo dzielą się na dwie grupy – albo są na tyle stabilni, że mogą być wyprowadzeni dobrze prowadzonym ogrzewaniem zewnętrznym, albo powinni trafić na ECMO. Innych metod ogrzewania nie stosujemy rutynowo.

Zatrzymanie krążenia – różnice

Nagłe zatrzymanie krążenia spowodowane hipotermią zmienia nam wiele w naszym postępowaniu w trakcie resuscytacji:

1. Hipotermia działa neuroprotekcyjnie na układ nerwowy, dlatego daje nam dużo więcej czasu na działanie.
2. W przypadku migotania komór u pacjenta z temperaturą głęboką poniżej 30 st. podejmuje do trzech prób defibrylacji, jeśli są nieskuteczne, to kolejne próby dopiero po ogrzaniu pacjenta do 30 stopni.
3. Poniżej 30 stopni temperatury głębokiej nie podajemy leków (adrenaliny ani amiodaronu – będą nieskuteczne, dodatkowo istnieje ryzyko akumulacji).
4. Jeśli temperatura centralna pacjenta wynosi >30°C, należy wydłużyć odstępy pomiędzy dawkami adrenaliny do 6–10 minut.
5. Nie stwierdzaj pochopnie zgonu – odstępujemy od resuscytacji, gdy widzimy ewidentne cechy śmierci (plamy opadowe, ciężki uraz, ewentualnie asfiksja przed wychłodzeniem) lub gdy resuscytacja jest nieskuteczna, a pacjent ma powyżej 32 stopni temperatury głębokiej.
6. Jeśli jest to konieczne, dozwolone jest także prowadzenie RKO w sposób przerywany.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Hipotermia może zdarzyć się nie tylko zimą.
2. Poziom zaburzeń świadomości dobrze koreluje z ciężkością wychłodzenia.
3. Pacjentów wychłodzonych traktuj ostrożnie – zbyt agresywne manewry mogą doprowadzić do pogorszenia stanu.
4. Najbardziej dostępną metodą ogrzewania jest ogrzewanie zewnętrzne. Najskuteczniejsze jest ogrzewanie pozaustrojowe, np. ECMO.

Źródła

1. Bardzo polecamy Akademię Hipotermii. Jest to bardzo cenny kurs online możliwy do zrobienia za darmo.
2. Wytyczne ERC
3. Accidental hypothermia-an update : The content of this review is endorsed by the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM)
4. Accidental Hypothermia: 2021 Update
5. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update