Postanowiliśmy napisać krótki poradnik, dotyczący epikryz ostrodyżurowych. Pracy na dyżurze jest dużo, dlatego dokumentację należy tworzyć szybko, ale konkretnie i z dbałością o to, by nie pominąć najważniejszych elementów. W przeciwieństwie do epikryz wieńczących długi pobyt np. na oddziale internistycznym, kiedy to dokumentacja często szczegółowo opisuje wszystko, co wiemy o pacjencie, tutaj skupimy się tylko na tym, co najważniejsze dla danej wizyty.

Po co te epikryzy?
Epikryza opisuje sytuację i proces leczniczy. W rezultacie jest głównym dowodem w przypadku roszczeń prawno-medycznych oraz pozwala innemu lekarzowi zrozumieć nasze postępowanie i stan zdrowia pacjenta.

Przedstawimy zarys tego, co w ogóle powinno być w epikryzie.

 

Spójrzmy na kolejne elementy epikryzy:

Powód zgłoszenia i historia objawów

W pierwszym zdaniu zaznacz powód zgłoszenia i sposób przybycia pacjenta. Możesz się ograniczyć do jednego, krótkiego zdania z wymienieniem podstawowych dolegliwości pacjenta. Następnie poświęć kolejne zdanie na opisanie charakteru dolegliwości, ram czasowych (od kiedy trwają), opisz czynniki, które nasilają lub poprawiają stan chorego oraz podobne epizody w przeszłości

Rady:

• nie rozwlekaj tego punktu. Ogranicz się najważniejszych, powiązanych ze sobą informacji.
• nie musisz pisać oczywistości np. że pacjent jest mężczyzną albo sprawdzać ile ma lat. To i tak jest w dokumentacji.
• opisz początek dolegliwości uwzględniając, czy pojawiły się nagle, czy narastały stopniowo. Czasem przydatne może być opisanie sytuacji, która towarzyszyła początkowi objawów.

 

Popełniane błędy:

• nie odpowiednio zebrany wywiad – częstym błędem jest zanotowanie tego, co im powie pacjent. Dokumentacja wywiadu nie ma być dosłowna, ma się skupić na ważnych objawach oraz okolicznościach wpływających na diagnostykę.

 

Objawy towarzyszące
W tym miejscu chcesz skupić się na obecności lub braku objawów towarzyszących. Mogą to być na przykład gorączka, orthopnoe, kaszel, omdlenia albo inne objawy. Nie ma zestawu uniwersalnych pytań dla każdej choroby. Na tym etapie musisz już rozumieć jaki objaw diagnozujesz i mieć pomysł na listę różnicową diagnoz do wykluczenia. To jest moment na pytanie i dokumentowanie “czerwonych flag”, czyli objawów i odchyleń mogących świadczyć o groźnych chorobach.

Błędy:

• brak aktywnego pytania o objawy. Pamiętaj, że pacjent sam nie wymieni tego, co jest dla Ciebie istotne. O ważne rzeczy musisz spytać!
• spisywanie tylko tego, co pacjent zgłosił, że mu dolega. Chcesz tutaj dla oddania swojego procesu myślowego napisać, które objawy pacjent neguje. Przykładowo u pacjenta z bólem grzbietu w epikryzie napisalibyśmy, że pacjent neguje każdą kolejną z czerwonych flag bólu grzbietu (np. neguję gorączkę, neguje mrowienia krocza.).
• skupianie się na nieistotnych objawach towarzyszących. Z perspektywy pracy ostrodyżurowej znaczenie mają przede wszystkim czerwone flagi. Nie musisz wymieniać absolutnie wszystkiego, co pacjent zgłosi, jeśli nie jest to istotnie powiązane.

 

Ten punkt wymaga od Ciebie wiedzy, jak diagnozować ostrodyżurowe dolegliwości. Tylko wtedy wywiad i dokumentacja będą pełne.

Wywiad chorobowy
Ten punkt wydaje się dość prosty, bo zawiera pytania o przeszłość medyczną i choroby przewlekłe. O ważne rzeczy pytaj wprost (np. pytaj wprost o choroby serca u pacjenta, które diagnozujesz kardiologicznie). Łatwo ten punkt rozwlec – nie każdy element historii pacjenta ma znaczenie i nie musisz dopytywać i dokumentować każdej informacji, nie związanej z obecnym zgłoszeniem.
Warto w tym punkcie zwrócić uwagę na czynniki ryzyka groźnych chorób lub powikłań. Przykładem może być antykoncepcja hormonalna przy podejrzeniu zatorowości lub przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych przez chorego po urazie głowy.

Rady:

• nie każda choroba, która jest ważna jest przewlekła. Przykładowo przebyta kilka lat temu zakrzepica żył głębokich albo choroba wrzodowa w przeszłości nie są chorobami przewlekłymi. A mogą być bardzo istotne i należy zapytać dokładnie o nie w razie potrzeby.
• nie musisz przepisywać dokładnie całej listy leków do epikryzy – to zajmuje mnóstwo czasu. Leki, które nie mają wpływu na postępowanie i których nie planujesz modyfikować możesz pominąć. Zapisz na pewno te leki, które mają istotny wpływ dla danej dolegliwości np. zanotuj rywaroksaban 20mg dziennie u chorego z migotaniem przedsionków, spytaj o NLPZ u chorego z podejrzeniem krwawienia z GOPP.

 

Wynik badania przedmiotowego
Ten punkt zawiera opis badania przedmiotowego plus zwykle parametry krytyczne pacjenta przy przyjęciu. Przeprowadź dobre badanie przedmiotowe, ukierunkowane na wykluczenie groźnych stanów dla objawu, który diagnozujesz.

Rady:

• W opisie badania przedmiotowego potrzebne są tylko te informacje, które oddają Twój sposób myślenia, świadczą przeciwko groźnym chorobom albo sugerują groźne choroby. Dlatego nie ma sensu opisywać tonów serca u pacjenta z urazem głowy.

 

Co się stało z pacjentem i dlaczego
W tym punkcie opisujesz po krótce jak poprowadzono diagnostykę i dlaczego. Opisujesz zmiany stanu pacjenta w trakcie pobytu. Ten punkt jest istotny dla oceny dokumentacji pod względem prawnym, przede wszystkim przy wątpliwych sytuacjach. Możesz tutaj uzasadnić motywy postępowania na przykład pisząc, że “obraz całościowo zdecydowanie przemawia przeciwko zatorowości płucnej, więc odstąpiono o pogłębieniu diagnostyki o angioTK” albo “Przedyskutowano z pacjentem możliwe strategie postępowania, pacjent zdecydował się na…”.

Skale medyczne
Jako dodatek do poprzedniego punktu możesz w epikryzie wpisać także narzędzia diagnostyczne, które potwierdzają twoje postępowanie np. skale medyczne. Np. pacjentkę, u której wykluczasz zatorowość można ocenić wg. skali Genewskiej i udokumentować to w epikryzie.

Zalecenia
Zalecenia nie są już elementem samej epikryzy, ale również wymagają dobrego opisania. Napisz w sposób profesjonalny i zrozumiały dla pacjenta, jak ma postępować dalej. Rozpisz leczenie, jeśli takie jest potrzebne. Zwróć uwagę, w jakich przypadkach chory powinien pilnie szukać pomocy np. wezwać pogotowie lub zgłosić się na SOR.

Przykładowa epikryza z SOR mogłaby wyglądać tak:

Pacjentka skierowana od lekarza POZ z powodu bólu w klatce piersiowej.

Od 2 dni odczuwa kłujący ból z prawej strony klatki piersiowej. Ból nie nasila się przy wysiłku, nie nasila się przy oddechu.

Chora neguje zaburzenia tolerancji wysiłku, neguje krwioplucie, neguje gorączkę.

W wywiadzie: nie choruje przewlekle. Nie miała podobnych objawów w przeszłości. Neguje zakrzepicę w przeszłości.
Leki – okresowo leki przeciwmigrenowe. Nie przyjmuje antykoncepcji hormonalnej

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dobre, kontakt pełny, nad płucami szmer prawidłowy, klatka niebolesna w palpacji, kończyny dolne nieobrzęknięte, brzuch niebolesny,

Parametry krytyczne: HR 70/min, BP 128/80, sat 98%.
EKG – rytm zatokowy 70/min, normogram, zapis prawidłowy.

Chora z niskim ryzykiem sercowo naczyniowym. W skali Genewskiej 0 pkt. Nie wymaga dalszej diagnostyki.

Jak stosować sztuczną inteligencje? 

My dodatkowo dodatkowo celem przyspieszenia pracy wspieramy się AI. I robimy to na dwa sposoby. Pierwszy, łatwo dostępny, to używanie ChataGPT lub Gemini do poprawiania prostych błędów literowych. Wpisujemy prompt:

Poprawiaj moje epikryzy, nie zmieniając ich treści, możesz dać propozycję kodów icd.

następnie wrzucamy kolejne epikryzy w ciągu dyżuru, a AI poprawia wszystkie literówki, błędy, nieprawidłowe wielkości liter. To proste i warte stosowanie.

Ostatnio testujemy także narzędzia AI do transkrypcji rozmowy z pacjentem. AI nasłuchuje wywiadu i raportuje odchylenia z badania i na koniec podaje nam gotową epikryzę. Aktualnie to rozwiązanie działa dość dobrze, jednak epikryzy wymagają regularnie drobnych poprawek. Może to jednak wyraźnie przyspieszyć pracę i również możemy to polecić .