Jak prowadzić płynoterapię w ostrym zapaleniu trzustki? Ile podawać płynów? Czy pacjent naprawdę zyskuje na intensywnej płynoterapii?
Śmiertelność w ciężkim ostrym zapaleniu trzustki jest w dużej mierze spowodowana odległą niewydolnością narządów, wynikającą z aktywacji nadmiernej ilości mediatorów zapalnych oraz SIRS. Nadmierna ekspresja tych mediatorów prowadzi do uszkodzenia śródbłonka mikrokrążenia, co zwiększa przepuszczalność naczyń, powodując przesięk płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do tzw. trzeciej przestrzeni. Nudności i wymioty, charakterystyczne dla OZT, wiążą się z utratą i niewystarczającym spożyciem odpowiedniej ilości płynów, co nasila ubytek objętości wewnątrznaczyniowej. Terapia płynami, czyli resuscytacja płynowa, jest więc obowiązkowa w ostrym zapaleniu trzustki z uwagi na patofizjologię utraty płynów wynikającą z procesu zapalnego.
Przez wiele lat, bez jednoznacznych dowodów, zalecano wczesną i agresywną resuscytację płynami za pomocą roztworów krystaloidów (roztwór soli fizjologicznej lub mleczanu Ringera). Ostatnie badania, w tym randomizowane badania kontrolne i metaanalizy dotyczące terapii płynami, wykazały, że masywna infuzja płynów z dużą szybkością wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z terapią płynową ukierunkowaną na cel (o tym za chwilę) oraz umiarkowaną szybkością podaży. To spowodowało zmianę paradygmatu w zarządzaniu płynami.
Dożylne nawodnienie lub resuscytacja jest standardowym leczeniem pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki o dowolnym nasileniu (wykazuje korzyści zarówno w łagodnych, jak i ciężkich postaciach choroby), mającym na celu skorygowanie hipowolemii i utrzymanie objętości wewnątrznaczyniowej dla lepszej perfuzji tkanek, co zapobiega niedokrwieniu mikrokrążenia trzustkowego i zmniejsza miejscowe powikłania.
Nawodnienie płynami musi być utrzymywane we wczesnej fazie, aby zapobiec kaskadzie zdarzeń prowadzących do martwicy trzustki. Badania retrospektywne wykazują, że wczesna resuscytacja płynowa jest związana ze zmniejszoną częstością występowania SIRS i niewydolności wielonarządowej po 72 godzinach [1].
Jaki płyn?
Najnowsze dowody przemawiają za korzyściami wynikającymi z podawania zrównoważonych krystaloidów (mleczanu Ringera lub PWE) w porównaniu z roztworem soli fizjologicznej. Dwa duże badania z 2018 roku (m.in. badanie Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial [SMART]) wykazały, że u krytycznie chorych dorosłych, dożylne stosowanie zbilansowanych krystaloidów może zmniejszyć ryzyko śmiertelności wewnątrzszpitalnej oraz trwałej dysfunkcji nerek w porównaniu z solą fizjologiczną. W porównaniu z solą fizjologiczną, zrównoważone krystaloidy powodują mniejszą częstość występowania poważnych zdarzeń niepożądanych ze strony nerek w ciągu 30 dni.
Ile płynów i jak szybko je podawać?
Wczesna resuscytacja powinna odbywać się w ciągu 4-6 godzin od pierwszej wizyty w szpitalu. Dowody z dużego badania retrospektywnego, przeprowadzonego przez Singh i wsp., wykazały, że resuscytacja płynami > 1 L w ciągu pierwszych 4 godzin, w porównaniu z < 0,5 L w tym samym czasie, wiązała się z mniejszą potrzebą dalszych interwencji [5].
Kolejne randomizowane badanie kontrolne (RCT), przeprowadzone przez Mao i wsp. w 2009 roku, wykazało, że agresywna resuscytacja płynami (10-15 ml/kg/h vs 5-10 ml/kg/h) zwiększała śmiertelność oraz odsetek powikłań, takich jak niewydolność oddechowa, zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej oraz sepsa. W kolejnych badaniach RCT z niższą szybkością podawania płynów nie zaobserwowano korzyści z agresywnego nawadniania, a zamiast tego zidentyfikowano jego szkodliwe skutki [6].
W badaniu WATERFALL z 2021 roku, w którym wzięło udział 249 pacjentów z łagodnym zapaleniem trzustki, porównano agresywną płynoterapię (bolus 20 ml/kg, następnie wlew 3 ml/kg/h) z umiarkowaną płynoterapią (bolus 10 ml/kg tylko w przypadku hipowolemii, następnie wlew 1,5 ml/kg/h). Badanie zakończono przedwcześnie ze względu na zwiększoną częstość przeciążenia płynami w grupie agresywnej płynoterapii (20,5%) w porównaniu z grupą umiarkowaną (6,3%), nie odnotowano jednak różnic w przebiegu zapalenia trzustki [7].
Zapamiętaj na Twój Dyżur:
- Płynoterapia jest wskazana u wszystkich pacjentów z OZT o dowolnym nasileniu.
- Płynoterapia powinna być wczesna (jak najszybsza).
- Do resuscytacji najlepiej używać roztworów mleczanu Ringera lub zbilansowanych krystaloidów.
- Wstępna płynoterapia trwa około 1-2 dni i wynosi, w zależności od sytuacji klinicznej, około 4-8 litrów płynów.
Jeśli podobał się Tobie ten wpis i chcesz zgłębić tematy nie tylko postępowania z pacjentem z Ostrym Zapaleniem Trzustki to zapraszamy do naszego kursu Twój Pierwszy Dyżur.