Dziś zajmiemy się poważnym krwawieniem, które wymaga pilnej interwencji (ale niezwiązanym z żylakami przełyku).
Podejmiemy temat farmakoterapii krwawień z GOPP i stabilizacji – czyli tego, co możemy zrobić, zanim na białym koniu wkroczy wyczekiwany endoskopista. Oprzemy się o amerykańskie i europejskie wytyczne towarzystw gastroenterologicznych, które w większości punktów są ze sobą zgodne.
Przypadek
Mężczyzna, 58 lat, trafił do nas przywieziony przez ZRM z podejrzeniem krwawienia z powodu wymiotów fusowatą treścią i stanu przedomdleniowego.
Przy przekazaniu był w pełni przytomny, ale prezentował cechy rozpoczynającej się niestabilności hemodynamicznej: ciśnienie – 100/70, tętno 120/min. Przyznał, że tego dnia poczuł ból brzucha, a niedługo potem zwymiotował treścią z fusami. Początkowo to zbagatelizował, ale wymioty powtórzyły się kilkukrotnie w ciągu 5 godzin, aż w końcu zrobiło mu się słabo i prawie stracił przytomność.
Pacjent zwymiotował kolejny raz na SOR-ze. Wymioty zawierały charakterystyczne fusy, ale także ślady niestrawionej krwi. Założyliśmy zgłębnik do żołądka i odprowadziliśmy kolejny litr fusowato-krwistej treści. Nie było wątpliwości, że pacjent krwawi z GOPP.
W początkowych badaniach INR i APTT były w normie, HGB = 10,1 g/dL.
Leczenie wstępne
Co można zrobić przed gastroskopią, aby maksymalnie zwiększyć szanse pacjenta? Przedyskutujmy dostępne opcje – te znane i te skuteczne.
IPP (Inhibitory Pompy Protonowej)
Inhibitory pompy protonowej są powszechnie używane i często uważa się, że ich wczesne podanie jest ważne. Niestety, ich korzyść jest niepewna – nie zmniejszają śmiertelności i nie pomagają realnie w trakcie krwawienia. Wytyczne amerykańskie nie rekomendują ich podawania, ale też nie zabraniają. Europejskie wytyczne sugerują ich stosowanie. Nadal je podajemy, ale ostrzegamy przed zbyt wysokimi oczekiwaniami co do skuteczności.
Exacyl (kwas traneksamowy) i Cyclonamine (etamsylat)
Oba leki są regularnie stosowane w Polsce przy krwawieniach z przewodu pokarmowego. Niestety, kwas traneksamowy okazał się nieskuteczny w takich przypadkach i nie zaleca się jego stosowania. Nie jest to lek wywołujący dużo powikłań (choć potencjalnie może zwiększać ryzyko zakrzepowe), ale po prostu niewystarczająco pomaga. Etamsylat również nie jest zalecany z powodu braku dowodów na jego skuteczność.
Somatostatyna, Oktreotyd, Terlipresyna
Leki te zmniejszają przepływ krwi przez naczynia przewodu pokarmowego i są zarejestrowane do stosowania w krwawieniach z GOPP. Niestety, w przypadku krwawienia niezwiązanego z żylakami przełyku, są nieskuteczne i nie są zalecane.
Noradrenalina
To kontrowersyjna metoda, oparta na jednym badaniu. W krajach o niskiej dostępności gastroskopii badano skuteczność podawania noradrenaliny przez sondę do żołądka, co zmniejszało krwawienie wyraźnie lepiej niż placebo. Mimo pozytywnych wyników, metoda ta nie jest ujęta w wytycznych, dlatego traktujemy ją jako ciekawostkę. Sami zastosowaliśmy ją kilkukrotnie z dobrym efektem. Po założeniu sondy do żołądka i opróżnieniu treści, podawaliśmy 8mg noradrenaliny w 100ml NaCl i zamykaliśmy sondę.
Odwracanie zaburzeń krzepnięcia
Poważne krwawienia z przewodu pokarmowego często są wynikiem stosowania leków przeciwkrzepliwych. Przy poważnym krwawieniu należy wcześnie odwracać ich działanie, jeśli to konieczne. Uniwersalną „odtrutką” na NOAC i leki Anty-K jest koncentrat czynników protrombiny (Octaplex®). Warto wiedzieć, że świeżo mrożone osocze nie działa wystarczająco dobrze. FFP w przypadku antagonistów witaminy K jest zalecane tylko jako alternatywa dla PCC, a przy NOAC nie jest zalecane. Dla NOAC istnieją także specyficzne odtrutki. Ich dostępność jest jednak ograniczona.
Toczenie krwi
Temat toczenia krwi w przypadku krwawienia z GOPP jest dość zawiły. Jako naczelną zasadę możemy uznać, że jeśli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie we wstrząsie krwotocznym), a zwłaszcza jeśli aktywnie krwawi, to należy pilnie toczyć krew. A co z pacjentami,u których krwawienie nie jest aż tak ciężkie, a ich stan się stabilizuje? Wytyczne sugerują restrykcyjną politykę transfuzyjną, tzn. podawanie krwi przy stężeniu hemoglobiny równym lub niższym niż 7 g/dL lub 8 g/dL w przypadku dodatkowych obciążeń chorobowych. A jak już toczymy, to tylko powyżej tych wartości. Bardziej liberalna polityka transfuzyjna okazały je się nie lepsza, a mogąca dawać więcej powikłań. Natomiast samo kierowanie się stężeniem hemoglobiny jest nieco trudne, ponieważ w ostrym krwawieniu aktualne stężenie HGB może nie odzwierciedlać realnej utraty krwi.
Co możemy poradzić od siebie:
- Jeśli pacjent jest we wstrząsie krwotocznym, to wymaga toczenia krwi. Jeśli aktywnie krwawi, to toczenie musi być szczególnie pilne.
- Jeśli krwawienie ustało, pacjent się stabilizuje, a stężenie HGB jest powyżej wskazanych wartości, to zmniejsza szansę, że pacjent potrzebuje transfuzji lub, że potrzebuje jej natychmiast.
- Nawet jeśli nie toczymy pilnie krwi, to należy oznaczyć grupę krwi i warto skrzyżować kilka jednostek – mogą się przydać później.
U chorych, którzy według nas nie wymagają pilnego toczenia krwi, podajemy także krystaloidy. Nie są one przeciwwskazane, choć należy być świadomym, jak dużo mają ograniczeń w swoim działaniu i nie dają nic poza umiarkowanym zwiększeniem objętości wewnątrznaczyniowej. Jeśli pacjent jest hipotensyjny pomimo otrzymywania kolejnych krystaloidów, to pewnie będzie kandydatem do transfuzji krwi.
Warto też pamiętać o diagnostyce różnicowej, zanim rozpoznamy wstrząs krwotoczny. Dotyczy to przede wszystkim diagnozowania krwawienia z GOPP na podstawie obecności fusów w treści żołądkowej. Widzieliśmy wiele razy pacjentów o podejrzanie wyglądających wymiotach (jednak bez obecności samej krwi), którzy ostatecznie okazywali się niestabilni z powodu innej przyczyny niż krwawienie (np. z powodu sepsy). Ma to oczywiście kluczowe znaczenie dla decyzji o podaży produktów krwiopochodnych.
Kiedy gastroskopia?
Wytyczne sugerują wykonanie gastroskopii w ciągu 12-24 godzin od przyjęcia do szpitala. Wcześniejsze gastroskopie (poniżej 6 godzin) nie wykazały lepszych wyników, co może wynikać z konieczności stabilizacji pacjenta przed zabiegiem. Dobra stabilizacja jest ważniejsza niż jak najpilniejsza gastroskopia. Dlatego najpierw leczenie zachowawcze, potem gastroskopia. Warto jednak stworzyć od tego wyjątek. Jeśli chory stale aktywnie krwawi, a jego stan się nie poprawia pomimo naszych działań, warto jednak wrócić do tematu ratunkowej gastroskopii.
Sonda
Rutynowe zakładanie sondy do żołądka nie jest wskazane, a jest nieprzyjemne dla pacjentów. My zakładamy zgłębniki tylko u chorych w cięższym stanie, potencjalnie z poważnym, aktywnym krwawieniem lub wymagających opróżnienia żołądka przed pilną gastroskopią. Warto wiedzieć, że sonda nie służy do wykluczania krwawienia. U pacjentów stabilnych nic nie wnosi.
Zakończenie przypadku
Pacjent otrzymał tlen, IPP w dawce 80 mg dożylnie, 500 ml PWE (łącznie w od ZRM i naszych działań 1500ml krystaloidów w ciągu 6h) oraz 8 mg noradrenaliny przez sondę do żołądka. Jego stan się ustabilizował, a gastroskopia, wykonana 8 godzin później, wykazała owrzodzenie żołądka bez aktywnego krwawienia. Wcześniej skrzyżowaliśmy 4 jednostki krwi, ale nie podaliśmy żadnej. Pacjent zanemizował się do 8,4 g/dL i ostatecznie nie wymagał transfuzji krwi.
Zapamiętaj na Twój Dyżur:
- IPP nie sprawi, że pacjent przestanie aktywnie krwawić, ale nadal warto je podawać.
- Exacyl jest mało skuteczny i zasadniczo nie ma sensu go stosować.
- Somatostatyna i jej analogi nie są zalecane, jeśli nie ma żylaków przełyku.
- Wskazana jest restrykcyjna polityka toczenia krwi.
- Pilnie odwracaj leki przeciwkrzepliwe i lecz skazy krwotoczne.
- Świeżo mrożone osocze działa słabo lub wcale w przypadku leków przeciwkrzepliwych – używaj PCC lub specyficznych odtrutek.
- Stabilizacja pacjenta powinna poprzedzać gastroskopię, na którą masz 24 godziny.
Źródła:
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6388080/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9951461/
- https://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment
- https://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2021_a_1369_5274.pdf