Niepotrzebni pacjenci
•2 grudnia 2022•
W ostatnich miesiącach dyskusja o tym, co i dlaczego nie działa w polskiej medycynie ratunkowej, rozgorzała na nowo, a problemy Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych znów zajmują media. Nic dziwnego, nasze SOR-y jak lupa uwidaczniają niedoskonałości systemu ochrony zdrowia, a pobyt na polskim SOR-ze potrafi być dla pacjenta traumatyczny. Ten artykuł nie będzie jednak szczegółową analizą wszystkich przyczyn i próbą odpowiedzi, dlaczego jest tak, a nie inaczej. Chcieliśmy jednak poruszyć jedną konkretną tezę, z którą spotykamy się często, a która razi nas szczególnie. O czym mowa? Niestety z ubolewaniem widzimy, jak w kolejnych doniesieniach medialnych, niezależnie czy są to branżowe portale, czy artykuły w lokalnych mediach, wśród przyczyn niewydolności SOR-ów pojawia się stary i utarty stereotyp:
Słyszeliście to wiele razy, może nawet sami myśleliście tak do tej pory. To pogląd bardzo popularny w naszym kraju wśród osób pracujących na SOR-ach i w ogóle wśród medyków. Tego, że pacjenci na SOR zgłaszają się niepotrzebnie, skrupulatnie uczono nas także na studiach, dzięki czemu mogliśmy już na starcie chłonąć frustrację całego systemu. A jak to wygląda u nas naprawdę?
Może zacznijmy od tego, do czego służą Szpitalne Oddziały Ratunkowe.
MIT: Oddziały Ratunkowe służą tylko do zaopatrywania stanów zagrożenia życia i zdrowia
Często spotykamy się z marzeniem medyków pracujących na SOR-ach, by oddziały te były ekskluzywnymi miejscami dla pacjentów w ciężkim stanie. Eksperci podejmują się wyliczeń, ilu pacjentów wymagało resuscytacji i procedur ratujących życie, a jak ktoś na SOR był i tego nie wymagał, to może niepotrzebnie przyszedł?
Doskonale oddaje to wypowiedź w tym oto artykule na temat pomorskich SOR-ów.„Na SOR powinni trafiać wyłącznie pacjenci z zagrożeniem życia, a więc chory z zawałem, udarem, z wypadku lub nagłego zasłabnięcia. (…) Tyle teorii – takich pacjentów jest 15-25 proc.”.
Czy pacjent z udarem szczególnie potrzebuje SOR-u? Nie! I oby był tam jak najkrócej. Ponieważ pacjent z udarem potrzebuje oddziału udarowego z możliwością trombolizy i trombektomii.
No to może pacjent z rozpoznanym zawałem? Ten będzie potrzebował pracowni hemodynamiki, a pobyt na SOR posłuży co najwyżej do pobrania krwi i założenia dokumentacji.
W takim razie kto może faktycznie skorzystać na pobycie w Oddziale Ratunkowym?
Będzie to pacjent z bólem w klatce piersiowej, zawrotami głowy, zaburzeniem mowy czy milionem innych nowych objawów. I w tym cały sens – SOR-y mają nie tylko zajmować się stabilizacją pacjentów w stanach zagrożenia życia i zdrowia, ale także aktywnie tych stanów poszukiwać i je wykluczać. Na SOR nie dostajemy pacjenta z już rozpoznaną chorobą, musimy go dopiero ocenić i wstępnie diagnozować. Pacjent przychodzi nie z zawałem, a z bólem w klatce piersiowej, który trzeba wyjaśnić. A jeśli pacjent ma nagłe, niezdiagnozowane objawy, to właśnie po to istnieje Szpitalny Oddział Ratunkowy.
Niestety, medycyna ratunkowa nie jest prosta i oczywista, a pacjenci z groźną chorobą nie zawsze od progu wyglądają fatalnie i nie czołgają się do rejestracji. Regularnie pojawiają się u nas pacjenci, pozornie w dobrym stanie, a jednak istotnie chorzy.
Oto kilka przykładów.
Ostatnio młodego mężczyznę trochę kłuło miejscowo za mostkiem. Przyszedł samodzielnie i wyglądał na świetny stan. Miał zapalenie mięśnia sercowego i 1500 ng/l troponiny.
Inny przyszedł z powodu bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Tak naprawdę miał ropień moczowodu.
Natomiast bohater tego artykułu chciał „tylko dostać receptę na nimesil, bo go bark boli od tygodnia, a fizjoterapeutę ma dopiero jutro”. Miał STEMI.
Takie historie to chleb powszedni. Każdy, kto rzetelnie pracuje na SOR, może długo żonglować opowieściami o pacjentach, którzy zgłaszali błahe objawy, a kryły się za nimi groźne rozpoznania. Oczywiście nie zawsze jest tak ciekawie – setki innych kłuć w klatce piersiowej czy bolących grzbietów po wykluczeniu groźnych przyczyn wypisaliśmy do domu. Na tym cała ta zabawa polega. Na ciągłej ocenie, wyszukiwaniu czerwonych flag, wykluczaniu groźnych stanów i wybieraniu tych pacjentów, którzy wymagają dalszej diagnostyki, a potem leczenia. I to bardzo istotna rola SOR-u, i żadna instytucja nie nadaje się do tego lepiej.
Triage
No dobrze, ale na SOR jest przecież triage, który ocenia pacjentów i powinien odsiać tych, którzy nie są poważnie chorzy! Żeby było ciekawiej, rozporządzenie ministra zdrowia na temat SOR-ów pozwala, by pacjentów zielonych i niebieskich odesłać do POZ/NiŚOZ, a podobne poglądy znajdziemy np. w tym artykule medycyny praktycznej („pacjenci zieloni i niebiescy nie powinni się znaleźć na SOR”). Czyli strategia „triage i do widzenia”?
Spójrzmy, jak to działa na naszym oddziale. Nasz SOR od 4 lat pracuje, używając do triażu systemu Manchester, do którego napisaliśmy specjalny program, a zastępca ordynatora przeszedł szkolenie instruktorskie w Anglii, by trzymać pieczę nad jakością naszego triage’u.
Czy dzięki temu udało nam się stworzyć triage marzeń, który nie popełnia błędów? Skądże. Co jakiś czas zdarza się pacjent, który pod uspokajającym zielonym kolorem kryje groźną chorobę. Czasami są to błędy triażu, a czasami niedoskonałość samego systemu. Jest to zresztą zjawisko, które zauważają nawet sami twórcy największych systemów triage na świecie, wskazując, że nawet 10% pacjentów może być ocenionych za nisko.
Pamiętajmy, że systemy triage’u mają za zadanie tylko i wyłącznie określić, w jakiej kolejności i z jaką pilnością pacjenci powinni uzyskać opiekę medyczną. Żaden system nie zakłada, że triage zastępuje ocenę lekarską, a pacjentów z mniej pilnych kategorii odeślemy z kwitkiem i każemy szukać pomocy gdzie indziej.
To wspomnimy jeszcze jednego pacjenta, o którym napisaliśmy nawet artykuł. Młody i dotąd zdrowy mężczyzna przyszedł na SOR w niedzielę i powiedział, że bolą go mięśnie po treningu, zupełnie jakby miał bardzo mocne zakwasy. Został striażowany na niebiesko i grzecznie usiadł w poczekalni. Początkowo nastawiliśmy się do niego negatywnie – to w końcu SOR, po co przychodzi z błahym powodem! Jednak okazało się, że te „zakwasy” wiążą się także z ciemnym moczem. Pacjent miał rabdomiolizę powikłaną ostrą niewydolnością nerek i hiperkaliemią.
Czy był źle striażowany? Nie. Czy zgodnie z ustawą mógł zostać odesłany z SOR? Mógł. A jednak dobrze, że został na tym korytarzu i nigdzie nie poszedł, bo wymagał ostrodyżurowej diagnostyki i wielodniowej hospitalizacji.
Niepotrzebni pacjenci
Nie będziemy kłamać, że na SOR nigdy nie zgłaszają się pacjenci, którzy zupełnie nie potrzebują zasobów tego oddziału, chociażby z powodu ugryzienia przez kleszcza czy z zatkanym uchem. Jednak tych pacjentów jest marginalna liczba. Na naszych dyżurach takich pacjentów jest może 5%. Moglibyśmy takich pacjentów odsyłać do innych placówek, ale raczej i tak się nimi zajmujemy, ponieważ tacy pacjenci są bardzo prości i całe postępowanie z dokumentacją zajmuje nam kilka minut. Co najważniejsze, ta grupa „niepotrzebnych pacjentów” nie ma żadnego znaczenia dla wydolności naszego oddziału i nie stanowi żadnego problemu.
Nastawienie
Przekonanie, że pacjent, który zgłosił się właśnie na SOR, zgłosił się niepotrzebnie, jest nie tylko błędne. Jest także skrajnie toksyczne. W różnych szpitalach obserwowaliśmy (i nadal obserwujemy), jak ten pogląd szkodliwie wpływa na zachowanie personelu na każdym szczeblu.
Niestety wielokrotnie spotykaliśmy się z lekceważeniem pacjentów i bagatelizowaniem ich objawów. Personel nierzadko już od pierwszego kontaktu z pacjentem jest do niego nastawiony negatywnie, zakładając, że najprawdopodobniej nie powinno go w ogóle być na SOR. Często funduje się pacjentom upokarzające tyrady, mające udowodnić im od samego początku, że pomylili miejsca. To niedopuszczalne.
Nasza rada – w pracy podchodzimy do każdego pacjenta bez jakiegokolwiek nastawienia i nie emocjonujemy się, nawet jeśli przyczyna zgłoszenia jest błaha. Znacznie poprawia to nasz kontakt z pacjentami, a nam oszczędza nic nie wnoszącej frustracji. Bez względu na powód zgłoszenia, wszystkich pacjentów rzetelnie i spokojnie oceniamy. Jeśli po samym wywiadzie okazuje się, że nic złego się nie dzieje i można pacjenta od razu wypisać, tylko nas to cieszy. A jeśli pacjent jednak kryje w sobie groźne rozpoznania, to dzięki nie oceniającej i otwartej postawie mamy większą szansę na dobrze przeprowadzone badanie i wykrycie odchyleń.
Na zakończenie
Przekonanie, że osoby, które zgłaszają się na SOR, zgłaszają się tam niepotrzebnie, jest nie tylko szkodliwe dla pacjentów, ale jest szkodliwe dla nas samych – lekarzy, ratowników medycznych, pielęgniarek. Opierając się na takim założeniu, każdego dnia w pracy będziemy sfrustrowani, a nasze relacje z pacjentami będą złe.
SOR-y faktycznie są niewydolne, ale nie dlatego, że chorzy istnieją i oczekują oceny lekarskiej.
