70-letnia pacjentka trafia na SOR ze wstępnie rozpoznanym przez ZRM zaostrzeniem astmy. Otrzymała już sterydy i nebulizację z salbutamolu, jednak nie uzyskano żadnej poprawy. Chora ma duży wysiłek oddechowy, a osłuchowo nad płucami słyszalne są świsty. Parametry życiowe to SpO2 88% (podczas tlenoterapii), HR 100/min, BP 230/120.
Co dalej? Więcej nebulizacji? Więcej sterydów? Czy na pewno leczymy to, co jest przyczyną dolegliwości?

Na studiach uczono nas rozpoznawania chorób na podstawie zmian osłuchowych. Mogliśmy się dowiedzieć, że świsty odpowiadają POCHP lub astmie, obrzęk płuc daje obustronne, rozlane trzeszczenia, a jak nic nie słychać, to może być płyn lub odma. Niestety należy mieć dystans do wszystkich tych informacji na temat osłuchiwania.

Badanie płuc stetoskopem jest metodą mało czułą, a wysłuchane przez nas odchylenia nie są aż tak swoiste, jak byśmy tego chcieli. Regularnie obserwujemy obecność świstów w kardiogennych obrzękach płuc lub błędne rozpoznanie obrzęku płuc u pacjenta, który ma obecność wydzieliny w drogach oddechowych i udzielone furczenia. Ściszenie szmeru w przypadku odmy też nie zawsze jest oczywiste. Dlatego w naszym badaniu przedmiotowym należy pójść krok dalej i zastosować narzędzie, które pomoże nam uzyskać obiektywne wyniki badania i celniej stawiać diagnozy. Czas na USG płuc.

Podstawy

Zdrowe płuco nie daje się dobrze obrazować przy pomocy USG. Duża ilość powietrza w pęcherzykach płucnych doskonale odbija ultradźwięki i sprawia, że miąższ płuca staje się nie do oceny. Możemy jednak sprawnie zbadać przy pomocy USG:

1. opłucną,
2. płyn i odmę w przestrzeni opłucnowej,
3. chore płuco.

Do badania można użyć właściwie każdej głowicy. My polecamy głowicę konweksową oraz liniową. Głowicą konweksową możemy łatwo ocenić większą powierzchnię i używamy jej jako pierwszej do badania przeglądowego. Głowica liniowa jest za to dokładniejsza i stosujemy ją w drugim kroku, gdy potrzebujemy bardziej precyzyjnego obrazu. Niezależnie od wybranej głowicy ustawiamy parametry tak, by głębokość badania obejmowała opłucną i kilka centymetrów głębiej.

Miejsce badania

Nie trzeba pamiętać konkretnego schematu przyłożeń głowicy. Zamiast tego intuicyjnie korzystamy z głowicy jak ze stetoskopu – tam, gdzie przyłożymy głowicę, płuco jest zbadane. Zawsze należy wykonać badanie po obu stronach, zbadać górne, środkowe i dolne pola płucne. Jeśli pacjent jest w ciężkim stanie, czasem badamy tylko przednią i boczną część klatki piersiowej. A jeśli możemy pacjenta posadzić lub obrócić, staramy się także zbadać okolicę grzbietu.

Można znaleźć liczne rekomendacje dotyczące tego, w których miejscach przyłożyć głowicę, my jednak dość szybko badamy całe płuca i przykładamy głowicę wszędzie tam, gdzie mamy dostęp.

Co można ujrzeć?

Pierwszym obrazem, który chcemy uzyskać to dwa żebra i przestrzeń między nimi. Dzięki temu wiemy, że jesteśmy we właściwym miejscu.

Następnie oceniamy opłucną (płucną). Zadaj sobie 2 podstawowe pytania:

1. Czy widzę opłucną?
2. Czy opłucna się porusza w trakcie oddechu?

Jeśli odpowiesz 2 x tak, to na tym etapie wszystko gra.

Następnie zastanów się, czy widzisz:

1. linie A,
2. linie B,
3. konsolidacje,
4. linie C,
5. płyn.

Linie A są równoległe do opłucnej, występują fizjologicznie i nie świadczą o patologii. Gdy je widzisz, możesz ocenić obraz jako „profil A”.

Linie B są jasne, prostopadłe do opłucnej i poruszają się razem z nią. Zaczynają się od opłucnej i idą do końca ekranu. Świadczą o nadmiernej ilości płynu w śródmiąższu płuc. Gdy je widzisz, możesz ocenić obraz jako „profil B”. Pojedyncze linie B, zwłaszcza w dolnych segmentach płuc, mieszczą się w granicach normy.

Linie C wyglądają jak linie B, ale nie zaczynają się od opłucnej, tylko od konsolidacji. Gdy je widzisz, możesz ocenić obraz jako „profil C”.

Konsolidacje to bezpowietrzne fragmenty miąższu płuca (zapadnięte pęcherzyki), które mogą powstać na skutek niedodmy, stanu zapalnego czy ucisku. W przypadku chorób płuc najwięcej konsolidacji możemy zwykle znaleźć w linii pachowej tylnej.

Płyn najłatwiej rozpoznać w USG. Jest hipoechogenny (ciemny). Możemy ocenić jego ilość dokładniej niż w przypadku RTG i w razie decyzji o punkcji wybrać bezpieczne miejsce drenażu.

Mieliśmy ciekawy przypadek NZK – według żony pacjent od kilku godzin był słaby i źle oddychał, po czym, gdy położył się na boku, nagle stracił przytomność. ZRM przywiózł do nas pacjenta w trakcie RKO. W USG uwidoczniliśmy bardzo dużą ilość płynu w lewym płucu. Założyliśmy drenaż w trakcie RKO, odprowadziliśmy 2500 ml płynu, co w konsekwencji dało ROSC. Godzinę później pacjent wymagał zaledwie 30% stężenia tlenu i nie wymagał katecholamin.

Skoro znamy podstawy korzystania z USG płuc, sprawdźmy, jak prezentują się… typowe przyczyny ostrej duszności.

Obrzęk płuc

Obrzęk płuc cechuje się nadmierną ilością płynu w miąższu płuca. W USG obserwujemy linie B symetrycznie w obu płucach i oceniamy ich liczbę – powinny być więcej niż dwie, a im więcej linii, tym gorszy obrzęk płuc. Brak linii B wyklucza nam obrzęk płuc. Czasami linii B jest tak dużo, że zlewają się ze sobą i obserwujemy „białe płuco”.

Rozmieszczenie płynu w płucach jest częściowo zależne od grawitacji, dlatego najwięcej linii B spotkamy u podstawy płuc, a mniej w górnych partiach. W przypadku obrzęku kardiogennego często u podstawy płuc znajdujemy płyn.

Pojedyncze linie B, zwłaszcza w dolnych polach płucnych, nie stanowią patologii.

Odma

Odma opłucnowa typowo układa się w górnej części klatki piersiowej (przeciwnie do grawitacji). Podstawowym odchyleniem w USG jest brak widocznego ruchu opłucnej podczas oddechu. Jeśli coś takiego znajdziemy i podejrzewamy odmę, warto poszukać punktu płucnego (raczej funkcjonuje angielska nazwa lung point), czyli miejsca, gdzie znajdziemy granicę pomiędzy płucem a odmą. Aby znaleźć lung point, badamy klatkę piersiową od boku do środka. Znalezienie tego punktu pozwala nam z całą pewnością zdiagnozować odmę.

Warto pamiętać 1 – sliding opłucnej nie zawsze jest widoczny. W przypadku rozedmy płuc, zmian zapalnych czy zrostów, opłucna może nie poruszać się tak samo jak w zdrowym płucu.

Warto pamiętać 2 – jeśli w odmie spadnie całe płuco, to nie da się znaleźć punktu płucnego.

Cenne do diagnozowania odmy jest także użycie obrazowania M-mode. Na ten moment nie mamy nagrania, by się podzielić, polecamy poszukać :).

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc najczęściej objawia się obecnością konsolidacji w płucach, szczególnie dobrze widocznych w przypadku zapaleń bakteryjnych. Sama obecność konsolidacji nie jest ściśle specyficzna dla zapalenia płuc, ale jeśli taki obraz łączy się z klinicznymi objawami infekcji, to diagnoza staje się bardzo prawdopodobna.

Nieco inny obraz możemy zauważyć w przypadku zapaleń śródmiąższowych, takich jak powstają w infekcjach wirusowych (np. w COVID-19). Na początkowym etapie zapalenia nie zawsze znajdujemy konsolidacje albo jest ich mało. Możemy za to obserwować liczne linie B wyglądające tak samo jak w przypadku obrzęku kardiogennego. Różnić może się jednak ich rozmieszczenie – nie musi być ich najwięcej w dolnych partiach płuc i nie muszą być symetryczne. Będzie ich najwięcej tam, gdzie tkanka płucna jest zajęta zapaleniem.

Astma/POCHP

Charakterystyczny dla tych chorób jest brak typowych zmian w USG. Jeśli podejrzewamy zaostrzenie astmy/POCHP, używamy USG do wykluczenia innych stanów, które mogą powodować duszność u pacjenta.

BLUE Protocol

Protokół BLUE to schemat postępowania z pacjentem z dusznością w stanach nagłych. Stworzony do tego, by szybko, krok po kroku wykonać ocenę płuc w USG i na tej podstawie postawić diagnozę. Protokół zawiera się w tym oto diagramie:

Postępując zgodnie z tym protokołem łatwiej niczego nie pominąć. Polecamy, abyście połączyli informacje z tego protokołu z całością obrazu klinicznego i wtedy stawiali wstępne diagnozy oraz podejmowali decyzje terapeutyczne.

Przypadek – ciąg dalszy

Pacjentka nie otrzymała więcej nebulizacji, leczenie było zupełnie inne, a jej USG płuc w ocenie głowicą liniową przedstawia ten film:

Jeśli masz wątpliwość, co jej dolegało oraz jakie powinna otrzymać leczenie, to odpowiedź znajdziesz tutaj.

Na zakończenie

Nie my pierwsi (i pewnie nie ostatni) piszemy o ultrasonografii płuc. Jest to metoda coraz częściej stosowana w Polsce, a skoro jest tak pomocna, to również postanowiliśmy dołożyć cegiełkę do jej popularyzowania. USG daje nam obiektywne informacje, które możemy uzyskać już przy łóżku pacjenta. Obecnie możecie znaleźć liczne kursy z ultrasonografii płuc, książki rozszerzające ten temat czy też wiele publikacji i filmów w Internecie.

Ten artykuł zawiera najbardziej użyteczne informacje na co dzień i jest wstępem do tego, jak można wykorzystać USG płuc. USG płuc na zawsze zmieni jakość Twojego badania przedmiotowego – jesteśmy tego absolutnie pewni.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. USG sprawia, że ocena płuc staje się dokładniejsza, a diagnozy trafne.
2. Opłucna powinna wyraźnie poruszać się w trakcie wdechu.
3. W obrzęku płuc powinny być linie B.
4. Fragmenty płuc bez powietrza to konsolidacje i świadczą o patologii.
5. Lepiej ocenisz ilość i rozmieszczenie płynu w USG niż w RTG.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.