Przypadek

Pięcioletni dotychczas zdrowy chłopiec trafił do nas z powodu obrzęku i zaczerwienienia jednego oka. Odczuwał ból w tej okolicy i gorączkował; objawy pojawiły się i nasiliły w ciągu ostatnich 48 godzin. Jednostronny stan zapalny okolicy oka sugerował zapalenie tkanek oczodołu. Chłopiec prezentował bardzo klarowne objawy. Oprócz ewidentnego stanu zapalnego powieki, odczuwał także ból gałki ocznej, który nasilał się przy poruszaniu. Wykonano u niego tomografię z kontrastem, która potwierdziła stan zapalny oczodołu i jednocześnie wykluczyła obecność ropnia w tej okolicy. W badaniach CRP wyniosło 100 mg/L, a prokalcytonina 3,2 ng/L. Chłopiec został przyjęty na oddział laryngologii, gdzie otrzymał antybiotykoterapię dożylnie i był leczony zachowawczo.

 

Wstęp

Zapalenie tkanek okolicy oczodołu to choroba, o której lekarze często zapominają, a studenci oraz stażyści nierzadko zwracają uwagę, że nigdy o tym nie słyszeli. To istotne, ponieważ jest to bakteryjna choroba wymagająca systemowej antybiotykoterapii (doustnej lub dożylnej). W przypadku lżejszego przebiegu pacjenci pozostają nierozpoznani i otrzymują zalecenia stosowania leków przeciwalergicznych lub, przy podejrzeniu zapalenia spojówek, krople do oczu.

Istotny jest kliniczny podział zapalenia tkanek oczodołu:

• Łagodniejsze – przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu,
• Groźniejsze – zaprzegrodowe, często nazywane po prostu zapaleniem oczodołu, w którym stan zapalny obejmuje tkanki wewnątrz oczodołu.

 

Przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu

W tej jednostce chorobowej mamy do czynienia ze stanem zapalnym powiek i tkanek przed przegrodą oczodołu. Wnętrze oczodołu pozostaje nieobjęte stanem zapalnym. Choroba zwykle wynika z zakażenia bakteryjnego; bakterie często pochodzą z zatok nosa, najczęściej z sitowia. Rzadziej zakażenie jest odzębowe lub pochodzi ze skóry lub ucha środkowego. Choroba częściej występuje u dzieci, szczególnie do piątego roku życia. Podstawowym czynnikiem ryzyka jest zapalenie zatok, które jest raczej konieczne u dorosłych, ale niekoniecznie u dzieci.

 

Objawy

Choroba objawia się przede wszystkim jednostronnym obrzękiem powiek, często z towarzyszącym rumieniem sugerującym zapalenie. Może wystąpić ból tej okolicy. Może także wystąpić niewielka gorączka, choć często jej brak. Dolegliwości mają zwykle niewielkie nasilenie, nie występuje ból oka przy poruszaniu ani zaburzenia widzenia. Charakterystyczne jest pogarszanie się stanu u pacjentów pozostawionych bez właściwego leczenia.

 

Diagnostyka

Nie ma niestety żadnych sensownych badań dodatkowych potwierdzających diagnozę. Ponieważ stan zapalny jest ograniczony do niewielkiej przestrzeni, a pacjenci zgłaszają się szybko, zwykle markery zapalne są dość niskie, a w badaniach obrazowych trudno szukać odchyleń. Decyduje jedynie obraz kliniczny.

 

Leczenie

Leczenie ma za zadanie nie dopuścić do groźniejszych powikłań. W przedprzegrodowym zapaleniu konieczna jest antybiotykoterapia doustna. Należy wybrać antybiotyk, który dobrze penetruje do tkanek miękkich i obejmuje najczęściej powodujące tę chorobę bakterie (Streptococci oraz S. Aureus), oraz uwzględnia lokalne ryzyko występowania MRSA. W Polsce brakuje jasnych wytycznych dotyczących wyboru antybiotyku. Popularne jest stosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym, co wydaje się być skutecznym rozwiązaniem. Zagraniczne źródła dla pokrycia MRSA sugerują klindamycynę lub dodatek do amoksycyliny trimetoprimu z sulfametoksazolem.

 

Różnicowanie

Najważniejsze to zawsze wykluczyć objawy zapalenia oczodołu (zaprzegrodowego – wymienione niżej)!

W drugim kroku możemy różnicować zapalenie przedprzegrodowe z innymi niegroźnymi jednostkami, choć z braku możliwości podparcia się badaniami dodatkowymi różnicowanie bywa trudne. Aby uniknąć nadmiernie częstej antybiotykoterapii doustnej, należy różnicować tę chorobę z zapaleniem brzegów powieki, użądleniami czy reakcjami alergicznymi.

---

Zapalenie tkanek oczodołu zaprzegrodowe

 

Zaprzegrodowe zapalenie, czyli obejmujące tkanki wewnątrz oczodołu, jest znacznie groźniejsze, ale także łatwiejsze do zdiagnozowania.

Objawy

Możemy spodziewać się:

• Silnego bólu gałki ocznej, który nasila się przy poruszaniu okiem,
• Zaczerwienienia oka,
• Wytrzeszczu (jednak jest to raczej późny objaw, rzadko spotykany),
• Zaburzeń widzenia,
• Objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka i osłabienie,
• Zwykle towarzyszy tej chorobie także stan zapalny przed przegrodą, czyli obrzęk powiek.

 

Na podstawie samego wyglądu chłopca ze zdjęcia nie da się jednoznacznie stwierdzić, czy cierpi on z powodu jedynie przedprzegrodowego zapalenia, czy też zajęte są tkanki wewnątrz oczodołu. Choroby te mogą wyglądać identycznie od zewnątrz, a w różnicowaniu klinicznym kluczowe są dodatkowe objawy.

 

Diagnostyka

Jeśli występują powyższe objawy, pacjent wymaga tomografii komputerowej oczodołu z kontrastem. Dodatkowo warto oznaczyć markery zapalne (CRP, PCT), które tym razem będą istotnie podwyższone.

 

Leczenie

Pacjent wymaga hospitalizacji i antybiotykoterapii – w naszym szpitalu na oddziale laryngologii. Zwykle wystarcza leczenie zachowawcze, choć w przypadku obecności utworzonego ropnia może być konieczne leczenie zabiegowe.

 

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. W przypadku jednostronnego obrzęku powieki u dziecka zawsze należy rozważyć zapalenie tkanek okolicy oczodołu.
2. Zapalenie to jest zwykle zakażeniem bakteryjnym i wymaga antybiotykoterapii doustnej.
3. Zapalenie jedynie tkanek przed przegrodą jest chorobą łagodną i może być leczone ambulatoryjnie, ale pozostawione nieleczone grozi powikłaniami.
4. Zawsze należy ocenić obecność objawów sugerujących zapalenie wnętrza oczodołu (np. ból przy poruszaniu okiem). Jeśli występują czerwone flagi, to pacjent wymaga tomografii.

 

Źródła

1. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre- and post-septal peri-orbital infections are different diseases. A retrospective review of 262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Mar;72(3):377-83. doi: 10.1016/j.ijporl.2007.11.013. Epub 2008 Jan 11. PMID: 18191234.
2. EyeWiki – Preseptal Cellulitis
3. Periorbital and orbital cellulitis
4. Stat Pearls
5. Medscape – Periorbital Cellulitis (Preseptal Cellulitis) Empiric Therapy
6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21321025/