Bez tomografii trudno sobie wyobrazić codzienną diagnostykę. Wszyscy korzystamy z niej dużo, a już, zwłaszcza gdy pracujemy na SORze. Jednak tomografii, a także kontrastowi, przypisuje się wiele wad i zagrożeń, na podstawie których tworzy się dodatkowe obostrzenia i zasady – w teorii dla bezpieczeństwa pacjentów.
W takim razie zastanówmy się, kiedy tomografia naprawdę jest ryzykowna dla pacjenta, a kiedy tylko myślimy, że jest. Poruszymy tutaj kilka problemów związanych z diagnostyką obrazową, z którymi spotykamy się na naszych dyżurach i o których czytamy w Waszych wiadomościach.

Poszczenie

 

– Dzień dobry, SOR z tej strony, chcielibyśmy zrobić angio u naszej pacjentki.

– A kiedy jadła?

Czy przed tomografią komputerową z kontrastem trzeba pościć? Wiele pracowni radiologicznych tak właśnie zaleca pacjentom. Zdarzało się nam, że badania, które nie były ze wskazań życiowych, sugerowano nam opóźnić. Kilka razy radiolog po fazie badania bez kontrastu stwierdzał, że jest dużo treści w żołądku i odsyłał pacjenta na SOR, zalecając fazę z kontrastem po poszczeniu lub założeniu sondy do żołądka.

Dlaczego?

Wynika to z przekonania, że poszczenie przed tomografią chroni przed wymiotami i zachłyśnięciem się. Jak się okazuje, nie jest to prawda. Występowanie nudności i wymiotów nie ma związku ze stanem przygotowania pacjenta, tj. z pozostawaniem na czczo lub nie. O ile nie jest wymagane ze względu na ograniczenia kliniczne oraz badanie dotyczące przewodu pokarmowego – poszczenie nie jest konieczne [1]. Dodatkowo jedzenie przed tomografią nie wiąże się z większym ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc [2]. Tradycyjne zalecenia pozostawania na czczo przed badaniami TK z kontrastem z użyciem jodowanych środków kontrastowych nie mają metodologicznie akceptowalnego uzasadnienia, a wytyczne American College of Radiology z 2021 r. wyraźnie stwierdzają, że nie zaleca się postu przed TK z dożylnym podaniem kontrastu [3]. Dlatego kontrast możemy podawać niezależnie od posiłku.

Wymioty w tomografii

 

Niestety ten medal ma drugą stronę. O ile przytomny chory w stosunkowo dobrym stanie może pojechać bezpiecznie na tomografię po obiedzie, to innego podejścia wymagają pacjenci z zagrożonymi drogami oddechowymi, w ciężkim stanie i z wysokim ryzykiem wymiotów. Dla nich każda tomografia, nawet bez kontrastu, jest zagrożeniem.
Każdy pacjent nieprzytomny – niezależnie od przyczyny – może mieć zagrożone drogi oddechowe. Dla takiego pacjenta przebywanie wewnątrz tomografu jest wyjątkowo niebezpieczne; łatwo tam o wymioty, zachłyśnięcie i niedrożność dróg oddechowych. Dlatego pacjenci z zaburzeniami świadomości i zagrożonymi drogami oddechowymi powinni jechać na tomografię zaintubowani!
Wielokrotnie słyszeliśmy od medyków na różnych szczeblach: „może zróbmy TK, a jak coś będzie, to wtedy się pacjenta zaintubuje”. Takie słowa usłyszałem też kiedyś na początku swojej kariery od starszego lekarza nadzorującego dyżur. Skończyło się to wymiotami i intubacją w tomografie.

Tomografia nie jest wyłącznie diagnostyką. Dla krytycznie chorego jest ryzykownym wyjazdem z dobrze wyposażonego oddziału do miejsca, gdzie trudno pacjenta monitorować, gdzie jest ograniczony sprzęt, a chory musi leżeć płasko w pasach, podczas gdy nadzorujący personel znajduje się za szybą. Dlatego każdego pacjenta optymalnie zabezpieczamy i przygotowujemy, zanim pojedzie na tomografię. Jeśli pacjent jest w stanie ciężkim, to należy też dobrze wybrać personel, który z nim pojedzie. My idziemy do pracowni diagnostycznej razem z najcięższymi pacjentami.

Ciąża

 

– U Pani M. chcielibyśmy wykonać tomografię kręgosłupa szyjnego bez kontrastu. Uprzedzamy tylko, że jest w ciąży.

– Jak w ciąży, to nie może mieć tomografii! Wyślijcie do szpitala na ul. L., oni tam mają rezonans na dyżurze!

Kobieta w ciąży to szczególna pacjentka, u której wszyscy wyjątkowo starają się ograniczyć kontakt z promieniowaniem rentgenowskim. Najlepiej, żeby taka kobieta nawet nie przechodziła obok pracowni. W kilku szpitalach, w których pracowaliśmy, regularnie spotykaliśmy się z problemami, gdy chcieliśmy wykonać badanie u kobiety ciężarnej. Proste RTG kończyny? Zapomnij. A może tomografia? Na to już w ogóle nie ma szans.

Prawda jest taka, że badania obrazowe u ciężarnych robić można, a ryzyko jest nieporównywalnie mniejsze, niż często myślimy [4]. Amerykańskie wytyczne uznają, że nie ma zagrożenia dla rozwijającego się dziecka, jeśli przyjmie ono dawkę promieniowania mniejszą niż 50–100 mGy (zależnie od tygodnia rozwoju) [4,5]. To teraz sprawdźmy, jaka dawka promieniowania dostanie się do płodu, gdy wykonamy u matki:

1. RTG kończyny: 0.001–0.01 mGy.
2. Tomografię głowy bez kontrastu: 0.01–0.1 mGy.
3. TK klatki piersiowej / angio-TK na zatorowość płucną: 0.01–0.66 mGy.
4. Tomografię brzucha: 1.0–35.0mGy.
5. Tomografię brzucha i miednicy: 10.0–50.0 mGy.

Jak widać, żadne z tych badań nie niesie ze sobą realnego bezpośredniego zagrożenia dla płodu.

Nadal należy wykonywać tylko te badania, które są konieczne. Jednak, jeśli nie wykonamy istotnego badania, zasłaniając się dobrem dziecka, będzie to duży błąd.

Alergia

 

– Podejrzewamy u Pani zatorowość płucną. Chcielibyśmy wykonać tomografię płuc z kontrastem.

– Miałam podany kontrast 5 lat temu i całe ciało pokryło mi się swędzącą pokrzywką.

Już kilkukrotnie trafialiśmy na podobny dylemat. Pacjentowi potrzebujemy podać kontrast, a on w wywiadzie straszy nas nieprawidłową reakcją na taki zabieg w przeszłości. Co robić w opisanym przypadku?

Rzekome alergie na kontrast rzadko są klasycznymi alergiami. Kontrast może samodzielnie wystymulować wyrzut histaminy z pominięciem całej kaskady alergicznej. Daje to reakcje alergiopodobną, która zwykle nie jest groźna. Prawdziwe reakcje alergiczne są natomiast rzadsze. Aby zapobiec ponownej reakcji, możemy spróbować premedykacji – podajemy lek antyhistaminowy i steryd 2 godziny przed tomografią. Skuteczność takiej interwencji według badań nie jest idealna [6], choć my mamy z nią dobre doświadczenia i według nas warto spróbować.

Niestety steryd i lek antyhistaminowy nie ochronią przed rozwinięciem się poważnej anafilaksji. Gdyby pacjent miał w wywiadzie poważną reakcję nadwrażliwości, to ryzykujemy ponowną ciężką reakcją, nawet jeśli zastosowaliśmy premedykację.

Nefropatia kontrastowa

 

Wyniki kreatyniny i GFR spędzają sen z powiek wielu radiologom i technikom radiologicznym. Niepotrzebnie. Nefropatia po kontraście nie powinna nas już martwić i wątpliwe, czy w ogóle może wystąpić po dawkach kontrastu, jakich się używa do tomografii. Idąc dalej tym tropem, bez sensu w ogóle oznaczać przed tomografią kreatyninę u młodych pacjentów bez chorób nerek w wywiadzie. Znacznie trudniej uszkodzić nerki kontrastem niż się powszechnie uważa. Jednak o tym napisaliśmy cały osobny artykuł, więc nie będziemy tego tematu tutaj szeroko omawiać.

Podsumowanie

 

To tylko kilka problemów związanych z tomografią, które spotykamy w codziennej pracy. A jako lekarze ratunkowi, nie da się ukryć, zlecamy tomografii dużo i dajemy się we znaki radiologom. Większość tego artykułu sugeruje, że tomografia jest bezpieczna i nie należy się jej obawiać. I tak faktycznie jest. Dlatego jeśli tomografia ma rozwiązać ważny dylemat diagnostyczny, to należy ją zrobić. Pamiętajmy jednak, by tomografii nie nadużywać. Wygodnym jest, by wysłać pacjenta do „pączka prawdy” i zrzucić odpowiedzialność diagnozy na radiologa, lecz to nie zawsze jest konieczna droga. Pamiętajmy o zasadzie ALARA (As Low As Reasonably Achievable) – czyli wykonujmy tylko te badania, do których zaistniały realne wskazania.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

 

1. Tomografię z kontrastem można wykonać niezależnie od czasu, który minął od posiłku.
2. Pacjenci w stanie ciężkim wymagają dobrego przygotowania przed tomografią.
3. Jeśli pacjent ma zaburzenia świadomości, to może mieć zagrożone drogi oddechowe. A jeśli ma zagrożone drogi oddechowe, to zaintubuj go przed tomografią.
4. Jeśli u kobiety ciężarnej istnieją wskazania do zrobienia tomografii lub zdjęcia RTG, to należy je zrobić. Dziecku nic się nie stanie.
5. Jeśli pacjent miał niegroźne reakcje nadwrażliwości na kontrast w przeszłości, można do kolejnej tomografii podać mu lek antyhistaminowy i steryd. Niestety nie chroni to przed ciężką anafilaksją.
6. Nefropatia po kontraście występuje bardzo rzadko.
7. Wykonuj te badania, do których są istotne wskazania, unikaj zlecania badań niepotrzebnych.

1. Li X, Liu H, Zhao L, et al. The effect of preparative solid food status on the occurrence of nausea, vomiting and aspiration symptoms in enhanced CT examination: prospective observational study. Br J Radiol. 2018;91(1090):20180198. doi:10.1259/bjr.20180198.
2. Neeman Z, Abu Ata M, Touma E, et al. Is fasting still necessary prior to contrast-enhanced computed tomography? A randomized clinical study. Eur Radiol. 2021;31(3):1451-1459. doi:10.1007/s00330-020-07255-0.
3. American College of Radiology, ​​Manual on Contrast Media, 2023.
4. Wiles R, Hankinson B, Benbow E, Sharp A. Making decisions about radiological imaging in pregnancy BMJ 2022; 377 :e070486 doi:10.1136/bmj-2022-070486
5. ACOG. Clinical, Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation, 2017.
6. Schrijvers, R., Demoly, P. & Chiriac, A.M. Premedication for Iodinated Contrast Media Induced Immediate Hypersensitivity Reactions. Curr Treat Options Allergy 6, 538–553 (2019). https://doi.org/10.1007/s40521-019-00224-z
7. Twój Dyżur, Nefropatia pokontrastowa, 2022.