Ciało obce w ranie
•1 lipca 2019•
Młoda kobieta próbowała dzisiaj otworzyć słoik z ogórkami, który pękł jej w rękach. Zgłosiła się z raną ręki lewej.
Rana nie jest szczególnie skomplikowana. Ciągnie się od stawu śródręczno-paliczkowego II do podstawy III kości śródręcza. Ma ok. 7 cm długości, na pierwszy rzut oka wymaga założenia 5-7 szwów.
Ranę zrewidowano, sprawdzono ruchomość palców, przemyto i zszyto.
Po pół roku do lekarza zajmującego się pacjentką przyszło wezwanie sądu, gdyż w ranie pozostało ciało obce – kawałek szkła znajdujący się w pobliżu stawu śródręczno-paliczkowego. Spowodował poważną infekcję. W efekcie pacjentka doznała zakażenia ścięgien, kości i poważnego uszkodzenia aparatu ruchowego. Jej ręka stała się dożywotnio niesprawna i ona sama utraciła zdolność wykonywania obecnego zawodu.
Jak prawidłowo zbadać taką ranę?
- Oceniamy pod kątem uszkodzenia nerwów obwodowych.
- Badamy pod kątem uszkodzenia ścięgien. To badanie warto wykonać przed znieczuleniem, bo wtedy przy ruchu pacjent odczuwa ból w związku z częściowym uszkodzeniem ścięgien, pomimo zachowanej ruchomości.
- Znieczulamy ranę.
- Rewidujemy ranę – szukamy częściowego uszkodzenia ścięgien, pozostawionych ciał obcych.
- Ranę płuczemy obficie wodą lub solą fizjologiczną.
- Ranę zszywamy.
- Dajemy przypominające szczepienie na tężec.
- Wypisujemy z zaleceniami: codzienna zmiana opatrunku, kontrola w Poradni Lekarza POZ za tydzień do zdjęcia szwów lub wcześniej w przypadku pojawienia się znamion infekcji (które opisujemy).
Co poszło nie tak? Czy mogliśmy zrobić coś lepiej?
Tak! Zrobić zdjęcie RTG ręki.
W przeciwieństwie do przekonań – szkło jest materiałem, który zdjęcie RTG wykrywa w ponad 90% przypadków, a praktycznie zawsze w przypadku istotnych, dużych kawałków.
Zaleca się wykonanie zdjęcia RTG u KAŻDEGO pacjenta z raną zadaną szkłem.
Swego czasu pozostawione ciało obce w ranie było najczęstszą przyczyną pozwów wobec Lekarzy Ratunkowych w USA! Teraz zdarza się to znacznie rzadziej. W dużym stopniu dlatego, że każda rana zadana szkłem ma robione zdjęcie RTG.
W razie wątpliwości dla trudno dostępnych miejsc można poszerzyć diagnostykę o tomografię – np. KT szyi w przypadku pogryzienia szkła.
Innymi materiałami, które można zobaczyć w RTG są:
- metale
- kamienie
- żużel
- grafit (np. z ołówka)
- niektóre ości
- zęby, kości
Zapamiętaj na Twój Dyżur
- Wykonaj RTG u każdego pacjenta z raną szkłem.
- Prawidłowo badaj i dokumentuj zaopatrzenie ruchowe, naczyniowe i nerwowe kończyn.
- Dokładnie rewiduj rany – aż do ich dna.
Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.
Super case! Takie pytanie natury technicznej – na którym etapie robimy RTG?
Cześć Michale, dziękujemy za pytanie 🙂
Trochę zależy od sytuacji. Osobiście wolę zacząć od RTG po rewizji rany. Na pewno zaczynamy od zdjęcia przy dużych ranach, gdzie robimy zaawansowane i czasochłonne procedury. Podobnie w sytuacji, gdy nie chcemy zdejmowania i ponownego zakładania szwów – przy szyciu ścięgien, czerwieni wargowej, albo przy skórze pergaminowej.
Natomiast, jeśli rana obficie krwawi, ma widoczne zanieczyszczenia, które chcę usunąć od razu, albo jest mała i i stwierdzam, że jest nikła szansa na przeoczenie ciał obcych – czasem zaopatruję ją najpierw i robię RTG potem.
Lubię poczekać z szyciem ran na głowie u pacjentów, kiedy wykonuję KT, które świetnie lokalizuje nawet malutkie okruchy szyby samochodowej (dodatkowo wzmacnianej metalem), żwir, kamienie itd. Z drugiej strony kiedy rana obficie krwawi czasem takie oczekiwanie jest niemożliwe, lub niepraktyczne.
Ocenia się, że dobra rewizja wykrywa około 70-80% ciał obcych. Jednocześnie trzeba się wtedy liczyć z tym, że założone przedwcześnie szwy czasem trzeba będzie zdjąć i pracę powtórzyć od nowa.
Reasumując: lepiej zobrazować przed szyciem, jeśli zrobimy na odwrót liczmy się z tym, że będziemy musieli wszystko popruć i zacząć od nowa 🙂
Czy jeżeli ta młoda kobieta byłaby w ciąży, a rana znajdowałaby się w okolicach podbrzusza/miednicy, jednak nie stanowiłaby zagrożenia dla życia – również wykonujemy RTG, czy rezygnujemy z niego? 🤔
Cześć Magda!
Dzięki za pytanie, chociaż nie jest łatwe 😉
I. Z jednej strony nie ma polskich jednoznacznych wytycznych do obrazowania promieniami jonizującymi w ciąży, musimy opierać się na wytycznych z innych krajów, które w szczegółach mają dość różne interpretacje. Natomiast stanowisko wszystkich, z których korzystamy (kanadyjskich, australijskich, amerykańskich) szczęśliwie jest dość spójne w podstawowych założeniach.
1. Dawka promieniowania dla płodu przy obrazowaniu innych okolic niż brzuch i miednica jest śladowa.
2. Przy stanie zagrożenia zdrowia i braku innych rozstrzygających możliwości diagnostycznych dostępnych w odpowiednim przedziale czasowym – ciąża nie jest nigdy sama w sobie przeciwwskazaniem do wykonania jakiegokolwiek badania obrazowego. Dotyczy to także KT brzucha i miednicy (np. poważny uraz brzucha, ostry brzuch, podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego).
Niemniej badaniem z wyboru jest tutaj raczej pilnie wykonany MR.
3. Decyzja o obrazowaniu w ciąży powinna być przemyślana, a warunki i dawka zoptymalizowane.
II. Z drugiej strony rany brzucha to w ogóle dość skomplikowany temat.
1. Są generalnie rzadkie w stosunku do pozostałych.
2. Jeśli powstają zwykle jest to w wyniku poważniejszego urazu – nabicia się na ostry przedmiot, napaści. Taki uraz sam w sobie wymaga innego podejścia, niż powierzchowna rana. Zwykła rewizja i zszycie w takiej sytuacji nie są wystarczające.
3. Jeśli rana jest powierzchowna i tylko zanieczyszczona – pozostawienie ciał obcych grozi raczej tylko infekcją, niż uszkodzeniem aparatu ruchowego, nerwów, albo naczyń, więc potencjalne powikłania są dużo mniej poważne.
Warto zauważyć, że w takiej sytuacji potrzebujemy zdjęcia podłużnie do powierzchni skóry, niż zwykłego a-p brzucha, gdzie cień ciał obcych nakłada się na skomplikowane cienie narządów w tułowiu.
Reasumując: nie potrafimy podać jasnej odpowiedzi, jest to zależne od wielu czynników a sytuacja jest raczej kazuistyczna.
Jeśli rana rzeczywiście byłaby powierzchowna i płytka, to skłanialibyśmy się do dokładnej rewizji, oczyszczenia i odstąpienia od RTG (RTG brzucha to spora dawka dla płodu). Jednocześnie przedyskutowalibyśmy z matką dlaczego postąpiliśmy tak, a nie inaczej i wyjaśnili możliwe zyski i straty z tym związane.
Super! Dziękuję za odpowiedź 🙂
Mega szanuję to co robicie.
Dzięki 🙂 super, że z nami jesteś!!
Co zrobić w przypadku gdy na zdjęciu RTG występuje drobne zacienienienie z powodu obecności milimetrowego metalicznego ciała obcego,,?ciała obcego nie widać w ranie
Przepraszam za opóźnienie, mieliśmy problem ze skrzynką mailową 🙂
Zależy od sytuacji. Jeśli drobne nieorganiczne ciało obce jest głęboko i wymagałoby szerokiego cięcia, to często pozostawiam je w ranie – jest dużo pacjentów, którzy chodzą z opiłkami metalu w skórze, a nawet w kościach.
Na pewno usuwałbym ciało obce ze stawu, spróbowałbym wyciągnąć, gdyby było w ścięgnie. W pozostałych przypadkach – raczej poczekałbym, czy ewentualnie wda się infekcja, albo nie będzie pacjentowi przeszkadzać. Taką decyzję oczywiście przedyskutowuję z pacjentem, ale nie miałem sytuacji, żeby ktoś miał parcie na agresywne usunięcie.
Bardzo fajną metodą jest usuwanie metalu z pomocą magnesu – najlepszy w szpitalu jest zwykle magnes z pracowni hemodynamiki – kiedy widzę, że skóra pod magnesem napina się w jakimś miejscu nacinam tam, a metal wyskakuje sam, albo z niewielką pomocą 🙂
Pozdrawiam!