Ciężkie upojenie

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat16 października 2020

Dwudziestokilkuletni mężczyzna został przywieziony na SOR z powodu upojenia alkoholowego i urazu głowy. 

Był na imprezie urodzinowej kolegi, na której wypił bardzo dużą ilość wódki, którą popił jeszcze większą ilością wódki, po czym spadł z krzesła i uderzył głową w podłogę. 

Zespół ratownictwa zastał mężczyznę leżącego na podłodze i absolutnie nieprzytomnego z upojenia alkoholowego z powierzchownym stłuczeniem okolicy ciemieniowej.

Mężczyzna miał charczący oddech, więc założono mu rurkę ustno-gardłową (po której charczenie ustąpiło). Pacjent tolerował rurkę dobrze, więc pozostawiono ją i przewieziono pacjenta na SOR. 

W SOR pacjent został oceniony na GCS 3. Miał saturację 94% bez tlenu, BP 120/70. HR 70/min. RR ok. 20/min. 

W badaniu urazowym nie podpadało nic poza stłuczeniem głowy, więc pacjentowi pobrano krew na badania i wysłano z sanitariuszami na tomografię komputerową głowy. 

Po wykonaniu KT głowy transportujący pacjenta sanitariusze zorientowali się, że zwymiotował w trakcie badania. Odwrócili pacjenta do pozycji bocznej ustalonej i zadzwonili po pomoc ratownika z SOR. Ten przyszedł szybko i rozpoznał, że pacjent jest zachłyśnięty wymiocinami. 

Wyciągnął rurkę UG, ale w pracowni nie było warunków do zabezpieczenia i odessania dróg oddechowych, więc pacjenta przewieziono szybko z powrotem na SOR. 

W tym momencie stan pacjenta był ciężki. Miał niewydolny charczący oddech, saturację 60% i akcję serca 40/min. 

Wykonano odsysanie dróg oddechowych, w którego trakcie doszło do NZK. Pacjenta zaintubowano i po kilkuminutowym RKO uzyskano powrót krążenia. Został przyjęty w OIT i zmarł kilka dni później. 

Jedyną zdiagnozowaną przyczyną wyjściowych zaburzeń świadomości było głębokie upojenie alkoholowe. 

Komentarz: 

Głębokie upojenie alkoholowe może skończyć się zgonem, najczęstszymi przyczynami są zachłyśnięcie oraz niedrożność dróg oddechowych. Bardzo wielu medyków ma podejście, że „jak pacjent jest tylko pijany, to nie jest to w ogóle problemem medycznym”. A okazuje się, że istnieją pacjenci, którzy w rzeczywistości z powodu upojenia wymagają intubacji i krótkotrwałej wentylacji mechanicznej. 

Z perspektywy zagrożenia dróg oddechowych u nieprzytomnego pacjenta nie ma znaczenia, jaka przyczyna powoduje zaburzenia świadomości. U pacjentów z odwracalną (np. hipoglikemią) albo krótką (np. stan po napadzie drgawkowym) przyczyną głębokich zaburzeń świadomości zwykle zabezpieczenie dróg oddechowych nie jest konieczne. 

Natomiast u pacjenta nieprzytomnego z powodu upojenia alkoholowego musimy liczyć się z tym, że stan potrwa przez dobre kilka godzin. W pewnych sytuacjach konieczne jest zabezpieczenie dróg oddechowych przyrządowe – czyli najczęściej intubacja.

Nie ma jednoznacznej definicji, kiedy intubować pacjenta nieprzytomnego z powodu upojenia alkoholowego. Wielu pacjentów upojonych jest leczonych zachowawczo i przy odpowiednim podejściu nie wiąże się to ze zwiększoną śmiertelnością. 

Ale u których pacjentów powinniśmy mocno rozważyć intubację, nawet jeśli nie podejrzewamy nic innego niż upojenie alkoholowe?

  1. Na pewno jeśli pacjent wymaga i toleruje obecność rurki UG.
    Rurka UG to fajne narzędzie, ale często niezrozumiane. Niektórzy lubią myśleć: „po co intubować, skoro drogi oddechowe są zabezpieczone rurką UG”. Otóż dlatego, że rurka UG nie zabezpiecza dróg oddechowych. Rurka UG służy do udrożnienia dróg oddechowych, kiedy pacjent jest nieprzytomny, a podniebienie miękkie zapada się. Nie zabezpiecza przed niczym poza tym zapadniętym podniebieniem.Rurka UG może sama w sobie powodować nasilenie odruchów wymiotnych. Jeśli pacjent nie toleruje rurki – wówczas wysuwa się albo pacjent wypluwa ją – to na pewno nie powinien mieć jej już w ustach. Generalnie zachowujemy zasadę, że pacjent z rurką UG nie powinien mieć jej w SOR założonej więcej niż kilka-kilkanaście minut. Jeśli wymaga jej na dłużej, to pacjenta intubujemy.
  2. Jeśli pacjent jest nieprzytomny i ulewa treścią żołądkową albo wymiotuje. Zachłyśnięcie to najczęstsza przyczyna zgonu u pijanego pacjenta, bo może bardzo słabo chronić drogi oddechowe. Ciężko dokładnie sprecyzować próg odcięcia, ale jeśli pacjent ma bardzo niski GCS albo krztusi się i ma problem z odkaszlnięciem wymiocin – należy go najprawdopodobniej odessać i zaintubować.
  3. Jeśli pacjent krwawi ze złamanej twarzoczaszki.
    Urazy głowy bardzo często towarzyszą upojeniu alkoholowemu. Jeśli położymy pacjenta na plecach, to krew ze złamanych kości twarzoczaszki spłynie do gardła i jamy ustnej – a pacjent może tą krwią się dławić. Podobnie jak z treścią żołądkową – im więcej krwi i bardziej nieprzytomny pacjent, tym gorzej. Taki pacjent będzie w dodatku wymagać tomografii komputerowej gdzie będzie musiał wyleżeć na płasko – a nie chcemy walczyć z zachłyśnięciem w pracowni KT albo na korytarzu szpitala. Jeśli pacjent ostatecznie umrze na złamany nos, to naprawdę ciężko się z tego wytłumaczyć jakiemukolwiek medykowi. A znamy taką historię. 
  4. Bardzo ciężkie upojenie może powodować depresję ośrodka oddechowego, wówczas pacjent wymaga podłączenia do respiratora do generowania zastępczej wentylacji. Aczkolwiek ta sytuacja jest bardzo rzadka i szczerze mówiąc, nigdy jej nie spotkaliśmy. 

Natomiast u pacjentów, u których możemy i decydujemy się tylko na podejście wyczekujące, musimy zapewnić monitorowanie w wersji intensywnej, aby móc natychmiast zareagować na pogorszenie drożności dróg oddechowych albo ulanie treści żołądkowej. Taki pacjent musi być na pewno pod monitorem z towarzyszącym mu cały czas medykiem. Jeśli jedzie na jakąś procedurę w szpitalu, na przykład tomografię, powinno odbyć się to minimum w asyście przygotowanego ratownika medycznego.

Osobiście lubimy zaintubować pacjenta głęboko nieprzytomnego przed jeżdżeniem z nim na tomografię komputerową, bo intubacja w windzie albo pracowni KT jest nieporównywalnie mniej komfortowa i bezpieczna niż z pełnym przygotowaniem na monitorowanym łóżku w SOR. 

No a jak już zaintubujesz pacjenta i okaże się, że jedyną przyczyną było kilka promili alkoholu we krwi? Co dalej z nim zrobić? Czy należy go przyjąć w OIT?

Niespecjalnie ma to sens, bo takie głębokie zaburzenia świadomości rzadko trwają dłużej niż kilka godzin. Zabezpieczamy ręce pacjenta, żeby nie wyszarpnął sobie rurki intubacyjnej. A kiedy już otwiera oczy i spełnia proste polecenia – odsysamy drogi oddechowe, jamę ustną i wyciągamy rurkę intubacyjną. Następnie po kilkugodzinnej obserwacji czasem idzie do domu, a czasem jedzie na izbę wytrzeźwień. 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Drogi oddechowe u nieprzytomnego pacjenta są tak samo zagrożone, niezależnie od tego co powoduje zaburzenia świadomości. 
  2. Pacjenci pijani wymagający założenia rurki UG, krztuszący się wymiocinami albo głęboko nieprzytomni z krwawiącymi urazami twarzoczaszki – najprawdopodobniej będą wymagali intubacji dotchawiczej
  3. Pozostali głęboko upojeni pacjenci wymagają intensywnego monitorowania
  4. Lepiej zaintubować pacjenta z pełnym przygotowaniem w SOR, niż podczas katastrofy w windzie albo w pracowni KT. 
  5. Zaintubowanie pacjenta nie oznacza, że musi trafić na OIOM.

Chcesz mieć pewność, że Twoje postępowanie kliniczne jest prawidłowe?

Kurs Twój Pierwszy Dyżur to najlepszy sposób na zweryfikowanie diagnostycznych nawyków, poszerzenie wiedzy klinicznej i naukę rozumowania lekarskiego.

Zobacz również

Katecholaminy – praktyczny poradnik

Twój pacjent jest we wstrząsie, ciśnienie spada, a Ty zastanawiasz się, co podać? Podaj katecholaminy! Dziś zajmiemy się trzema najpopularniejszymi z nich.

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Katecholaminy – praktyczny poradnik

Twój pacjent jest we wstrząsie, ciśnienie spada, a Ty zastanawiasz się, co podać? Podaj katecholaminy! Dziś zajmiemy się trzema najpopularniejszymi z nich.

CZYTAJ DALEJ