Ciężkie upojenie

Przez Maurycy Biernat•16 października 2020•

Skopiuj link Skopiowano!

Dwudziestokilkuletni mężczyzna został przywieziony na SOR z powodu upojenia alkoholowego i urazu głowy.

Był na imprezie urodzinowej kolegi, na której wypił bardzo dużą ilość wódki, którą popił jeszcze większą ilością wódki, po czym spadł z krzesła i uderzył głową w podłogę.

Zespół ratownictwa zastał mężczyznę leżącego na podłodze i absolutnie nieprzytomnego z upojenia alkoholowego z powierzchownym stłuczeniem okolicy ciemieniowej.

Mężczyzna miał charczący oddech, więc założono mu rurkę ustno-gardłową (po której charczenie ustąpiło). Pacjent tolerował rurkę dobrze, więc pozostawiono ją i przewieziono pacjenta na SOR.

W SOR pacjent został oceniony na GCS 3. Miał saturację 94% bez tlenu, BP 120/70. HR 70/min. RR ok. 20/min.

W badaniu urazowym nie podpadało nic poza stłuczeniem głowy, więc pacjentowi pobrano krew na badania i wysłano z sanitariuszami na tomografię komputerową głowy.

Po wykonaniu KT głowy transportujący pacjenta sanitariusze zorientowali się, że zwymiotował w trakcie badania. Odwrócili pacjenta do pozycji bocznej ustalonej i zadzwonili po pomoc ratownika z SOR. Ten przyszedł szybko i rozpoznał, że pacjent jest zachłyśnięty wymiocinami.

Wyciągnął rurkę UG, ale w pracowni nie było warunków do zabezpieczenia i odessania dróg oddechowych, więc pacjenta przewieziono szybko z powrotem na SOR.

W tym momencie stan pacjenta był ciężki. Miał niewydolny charczący oddech, saturację 60% i akcję serca 40/min.

Wykonano odsysanie dróg oddechowych, w którego trakcie doszło do NZK. Pacjenta zaintubowano i po kilkuminutowym RKO uzyskano powrót krążenia. Został przyjęty w OIT i zmarł kilka dni później.

Jedyną zdiagnozowaną przyczyną wyjściowych zaburzeń świadomości było głębokie upojenie alkoholowe.

Komentarz:

Głębokie upojenie alkoholowe może skończyć się zgonem, najczęstszymi przyczynami są zachłyśnięcie oraz niedrożność dróg oddechowych. Bardzo wielu medyków ma podejście, że „jak pacjent jest tylko pijany, to nie jest to w ogóle problemem medycznym”. A okazuje się, że istnieją pacjenci, którzy w rzeczywistości z powodu upojenia wymagają intubacji i krótkotrwałej wentylacji mechanicznej.

Z perspektywy zagrożenia dróg oddechowych u nieprzytomnego pacjenta nie ma znaczenia, jaka przyczyna powoduje zaburzenia świadomości. U pacjentów z odwracalną (np. hipoglikemią) albo krótką (np. stan po napadzie drgawkowym) przyczyną głębokich zaburzeń świadomości zwykle zabezpieczenie dróg oddechowych nie jest konieczne.

Natomiast u pacjenta nieprzytomnego z powodu upojenia alkoholowego musimy liczyć się z tym, że stan potrwa przez dobre kilka godzin. W pewnych sytuacjach konieczne jest zabezpieczenie dróg oddechowych przyrządowe – czyli najczęściej intubacja.

Nie ma jednoznacznej definicji, kiedy intubować pacjenta nieprzytomnego z powodu upojenia alkoholowego. Wielu pacjentów upojonych jest leczonych zachowawczo i przy odpowiednim podejściu nie wiąże się to ze zwiększoną śmiertelnością.

Ale u których pacjentów powinniśmy mocno rozważyć intubację, nawet jeśli nie podejrzewamy nic innego niż upojenie alkoholowe?

1. Na pewno jeśli pacjent wymaga i toleruje obecność rurki UG.
   Rurka UG to fajne narzędzie, ale często niezrozumiane. Niektórzy lubią myśleć: „po co intubować, skoro drogi oddechowe są zabezpieczone rurką UG”. Otóż dlatego, że rurka UG nie zabezpiecza dróg oddechowych. Rurka UG służy do udrożnienia dróg oddechowych, kiedy pacjent jest nieprzytomny, a podniebienie miękkie zapada się. Nie zabezpiecza przed niczym poza tym zapadniętym podniebieniem.Rurka UG może sama w sobie powodować nasilenie odruchów wymiotnych. Jeśli pacjent nie toleruje rurki – wówczas wysuwa się albo pacjent wypluwa ją – to na pewno nie powinien mieć jej już w ustach. Generalnie zachowujemy zasadę, że pacjent z rurką UG nie powinien mieć jej w SOR założonej więcej niż kilka-kilkanaście minut. Jeśli wymaga jej na dłużej, to pacjenta intubujemy.
2. Jeśli pacjent jest nieprzytomny i ulewa treścią żołądkową albo wymiotuje. Zachłyśnięcie to najczęstsza przyczyna zgonu u pijanego pacjenta, bo może bardzo słabo chronić drogi oddechowe. Ciężko dokładnie sprecyzować próg odcięcia, ale jeśli pacjent ma bardzo niski GCS albo krztusi się i ma problem z odkaszlnięciem wymiocin – należy go najprawdopodobniej odessać i zaintubować.
3. Jeśli pacjent krwawi ze złamanej twarzoczaszki.
   Urazy głowy bardzo często towarzyszą upojeniu alkoholowemu. Jeśli położymy pacjenta na plecach, to krew ze złamanych kości twarzoczaszki spłynie do gardła i jamy ustnej – a pacjent może tą krwią się dławić. Podobnie jak z treścią żołądkową – im więcej krwi i bardziej nieprzytomny pacjent, tym gorzej. Taki pacjent będzie w dodatku wymagać tomografii komputerowej gdzie będzie musiał wyleżeć na płasko – a nie chcemy walczyć z zachłyśnięciem w pracowni KT albo na korytarzu szpitala. Jeśli pacjent ostatecznie umrze na złamany nos, to naprawdę ciężko się z tego wytłumaczyć jakiemukolwiek medykowi. A znamy taką historię.
4. Bardzo ciężkie upojenie może powodować depresję ośrodka oddechowego, wówczas pacjent wymaga podłączenia do respiratora do generowania zastępczej wentylacji. Aczkolwiek ta sytuacja jest bardzo rzadka i szczerze mówiąc, nigdy jej nie spotkaliśmy.

Natomiast u pacjentów, u których możemy i decydujemy się tylko na podejście wyczekujące, musimy zapewnić monitorowanie w wersji intensywnej, aby móc natychmiast zareagować na pogorszenie drożności dróg oddechowych albo ulanie treści żołądkowej. Taki pacjent musi być na pewno pod monitorem z towarzyszącym mu cały czas medykiem. Jeśli jedzie na jakąś procedurę w szpitalu, na przykład tomografię, powinno odbyć się to minimum w asyście przygotowanego ratownika medycznego.

Osobiście lubimy zaintubować pacjenta głęboko nieprzytomnego przed jeżdżeniem z nim na tomografię komputerową, bo intubacja w windzie albo pracowni KT jest nieporównywalnie mniej komfortowa i bezpieczna niż z pełnym przygotowaniem na monitorowanym łóżku w SOR.

No a jak już zaintubujesz pacjenta i okaże się, że jedyną przyczyną było kilka promili alkoholu we krwi? Co dalej z nim zrobić? Czy należy go przyjąć w OIT?

Niespecjalnie ma to sens, bo takie głębokie zaburzenia świadomości rzadko trwają dłużej niż kilka godzin. Zabezpieczamy ręce pacjenta, żeby nie wyszarpnął sobie rurki intubacyjnej. A kiedy już otwiera oczy i spełnia proste polecenia – odsysamy drogi oddechowe, jamę ustną i wyciągamy rurkę intubacyjną. Następnie po kilkugodzinnej obserwacji czasem idzie do domu, a czasem jedzie na izbę wytrzeźwień.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Drogi oddechowe u nieprzytomnego pacjenta są tak samo zagrożone, niezależnie od tego co powoduje zaburzenia świadomości.
2. Pacjenci pijani wymagający założenia rurki UG, krztuszący się wymiocinami albo głęboko nieprzytomni z krwawiącymi urazami twarzoczaszki – najprawdopodobniej będą wymagali intubacji dotchawiczej
3. Pozostali głęboko upojeni pacjenci wymagają intensywnego monitorowania
4. Lepiej zaintubować pacjenta z pełnym przygotowaniem w SOR, niż podczas katastrofy w windzie albo w pracowni KT.
5. Zaintubowanie pacjenta nie oznacza, że musi trafić na OIOM.