Pacjent lat 65 przywieziony na SOR z powodu duszności, która pojawiła się nagle około 2 godzin temu.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne: złe, z silnym wysiłkiem oddechowym. Pacjent ma saturację 85% na masce z rezerwuarem i maksymalnym przepływem tlenu. Kiedy do niego mówisz – otwiera oczy i odpowiada, ale mało logicznie, przerywając z powodu duszności. Jest splątany, walczy w trakcie napadu duszności.

Może ma obrzęk płuc, może zaostrzenie POChP, a może ARDS; niezależnie od etiologii jest w stanie ciężkiej niewydolności oddechowej. Pacjent umiera i trzeba to szybko naprawić.

W przeszłości u pacjenta z niewydolnością oddechową jedyną możliwością leczenia była intubacja, wentylacja inwazyjna i przyjęcie w OIT. W przeszłości brakowało narzędzia lepszego niż zwykła maska z rezerwuarem, ale mniej inwazyjnego niż intubacja. Na szczęście już od dobrych kilku lat możemy stosować wentylację nieinwazyjną – Święty Graal niewydolności oddechowej i brakujące ogniwo między tlenoterapią bierną a intubacją.

Wentylacja nieinwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna (NIV – Non Invasive Ventilation) to wspomaganie spontanicznego oddechu pacjenta dodatnim ciśnieniem poprzez respirator podłączony do specjalnej maski twarzowej. Bez intubacji, bez sedacji i bez zabezpieczenia dróg oddechowych.

Maska z rezerwuarem pozwala nam zwiększać stężenie tlenu w gazie, którym oddycha pacjent. Niestety tylko tyle. Tlenoterapia bierna nie wpływa na wysiłek oddechowy. Wentylacja nieinwazyjna ma już tę możliwość – nie tylko dostarczamy tlen w dowolnym stężeniu, lecz możemy także zmniejszać wysiłek i wspomagać oddech chorego.

CPAP i BPAP

Najprostszą, lecz nadal skuteczną i efektywną metodą NIV jest CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), czyli ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. W CPAP ustalamy tylko jedną wartość ciśnienia, którą respirator utrzymuje w drogach oddechowych. Respirator nie generuje oddechów, tylko pompuje ciągle tyle gazu, aby utrzymać ciśnienie w drogach oddechowych na ustawionym poziomie. Kiedy pacjent robi wydech, powietrze z jego dróg oddechowych wylatuje przez zastawkę na masce (a trochę przez nieszczelności w przylegających do twarzy częściach maski).

BPAP (bilevel positive airway pressure) to z kolei wentylacja z dwoma wartościami ciśnień. Ustawiamy ciśnienie niższe – wydechowe oraz wyższe, które będzie wsparciem w trakcie wdechu. W popularnych spontanicznych trybach respirator nie inicjuje oddechów, a podąża za oddechem generowanym przez pacjenta. To od pacjenta zależy, jak często będzie oddychał i jak długo będzie trwał oddech.

BPAP daje nieco większe możliwości niż CPAP i jest skuteczniejszy w generowaniu większych objętości oddechowych. Natomiast BPAP częściej sprawiał nam problemy we właściwym ustawieniu respiratora i we współpracy z pacjentem. Aktualnie używamy głównie BPAP, jednak możliwe, że gdy zaczynasz korzystać z NIV, wykorzystanie CPAP będzie łatwiejsze, a nadal skuteczne.

Dlaczego jest to korzystne?

Wentylacja nieinwazyjna pozwala na:

• spadek wysiłku oddechowego (czego nie potrafi tlenoterapia bierna),
• zwiększenie wentylacji minutowej,
• obniżenie preloadu prawej komory i afterloadu lewej komory, co jest zbawienne w kardiogennym obrzęku płuc,
• utrzymanie drożności drobnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych,
• podanie nawet 100% tlenu w mieszaninie oddechowej.

Wentylacja nieinwazyjna potrafi wyraźnie poprawić poczucie duszności u pacjenta, a oddech staje się efektywniejszy. Dodatkowo NIV może uchronić pacjenta od intubacji.

Komu założyć NIV ostrodyżurowo?

NIV jest skuteczne w sytuacji ostrej niewydolności oddechowej, w której jesteśmy w stanie istotnie poprawić stan pacjenta w ciągu kilku godzin. Przede wszystkim stany, w których wykorzystujemy NIV w ramach SOR, to obrzęk płuc, zaostrzenia POChP i astmy, zaburzenia oddechu związane z otyłością i chorobami nerwowo-mięśniowymi. Efekty potrafią być naprawdę spektakularne.

Możesz zastosować NIV u pacjentów z tymi chorobami nawet, jeśli mają akceptowalną saturację na masce z rezerwuarem. Zredukujesz wysiłek oddechowy – pacjenci poczują się lepiej i szybciej wyjdą z ostrego okresu choroby.

Stosujemy NIV także przy cięższych zapaleniach płuc, jednak z mniejszą skutecznością. Choć początkowe efekty np. w wirusowych zapaleniach płuc często są korzystne, to jednak regularnie pacjent wymaga długiego wspomagania oddechu, a NIV trwający więcej niż kilka godzin jest zwykle zbyt uciążliwy. Są to sytuacje, w których HFNC sprawdza się lepiej.

Komu nie należy zakładać NIV?

NIV będzie przeciwwskazany:

• bezwzględnie, jeśli pacjent nie ma swojego napędu oddechowego,
• jeśli pacjent nie toleruje maski i z nią nie współpracuje,
• jeśli występują zaburzenia twarzoczaszki uniemożliwiające zastosowanie maski (np. złamania),
• u chorych odkrztuszających duże ilości wydzielin, wymiotujących i krwawiących z jamy ustnej czy dróg oddechowych,
• u pacjentów z niezdrenowaną odmą,
• u pacjentów, u których duszność wynika z dużej ilości płynu w jamie opłucnowej,
• u pacjentów wymagających zabezpieczenia dróg oddechowych,
• względnie u pacjentów z zaburzeniami świadomości.

Ciekawym aspektem jest stosowanie NIV u pacjentów z zaburzeniami świadomości. Jest to trudniejsze i wymaga bardzo skrupulatnego nadzoru, ale w kilku konkretnych sytuacjach potrafi się opłacić. Niemal zawsze warto spróbować przynajmniej krótkiej terapii NIV u pacjentów z POChP i obrzękiem płuc, nawet jeśli stan jest tak ciężki, że wystąpiły zaburzenia świadomości. W tak ciężkim stanie zwykle stosujemy NIV, równolegle szykując się do intubacji. W naszej praktyce było jednak wielu pacjentów, którzy na NIV poprawili swój oddech tak bardzo, że ostatecznie odzyskiwali przytomność i unikali intubacji.

Jednak NIV to brak zabezpieczenia dróg oddechowych. Jeśli chory wymaga takiego zabezpieczenia, to NIV nie będzie dobrym wyborem i, co do zasady, NIV nie może opóźniać intubacji, gdy ta jest wskazana. Na przykład u chorego z niską saturacją, nieprzytomnego po urazie głowy, NIV będzie zupełnie błędnym wyborem.

Jak założyć maskę?

NIV można prowadzić za pomocą masek zajmujących całą twarz, obejmujących tylko nos lub hełmów na całą głowę. My mamy doświadczenia tylko z maskami twarzowymi.

Przed założeniem maski dobrze wytłumacz pacjentowi, co się wydarzy, aby zwiększyć szansę na dobrą współpracę. Współpraca z pacjentem przy NIV jest kluczowa!

Maski są przymocowywane paskami, rzepami i zatrzaskami. Maskę warto zakładać we dwie osoby, aby jedna osoba przytrzymała maskę na twarzy we właściwym ułożeniu, a druga zapinała wszystkie paski. Czasem sam pacjent może przytrzymać maskę na swojej twarzy, co daje mu poczucie kontroli.

Maskę przykładaj dość szczelnie, ale nie ciasno. Jeśli część powietrza wyleci bokiem – nic się nie stanie. I tak wylatuje przez zastawkę. A jak jest zbyt szczelnie i ciasno – to pacjenta to stresuje i przy duszności może pogarszać współpracę.

Jeśli pacjent jest niespokojny i dotyka albo chce zrywać maskę, początkowo staraj się go przypilnować, tłumaczyć, co się dzieje, i namawiać na współpracę. Często z braku współpracy terapia NIV zostaje niestety przerwana. Czasami można wdrożyć sedację pacjenta – dexmedetomidyną, ketaminą lub niewielką dawką midazolamu – jednak wymaga to większego doświadczenia. W przeszłości stosowaliśmy niewielkie dawki morfiny, jednak ze względu na złą prasę w ostatnich latach w niewydolności serca odstąpiliśmy od tego.

Jak zacząć wentylację?

1. Pacjenta ustawiamy w wygodnej półsiedzącej lub siedzącej pozycji i informujemy go, co się wydarzy.
2. Ustawiamy odpowiednie stężenie tlenu w mieszaninie gazu i na respiratorze wybieramy odpowiedni tryb (NIV/CPAP lub NIV/BiPAP).
3. Następnie ustawiamy ciśnienie. Początkowo do założenia maski ustawiamy niskie ciśnienie, np. 3 cm H₂O lub 3/6 cm H₂O. Pozwala to na stały napływ gazu podczas zakładania maski, a jest dużo łatwiejsze do tolerowania niż docelowe terapeutyczne ciśnienia.
4. Zakładamy maskę na twarz pacjenta.*
5. Następnie stopniowo zwiększamy ciśnienie. Jeśli wentylujemy w trybie CPAP, stosujemy ciśnienia 8–14 cm H₂O. Można stosować ciśnienia wyższe (do 20 cm H₂O), jednak rzadko są dobrze tolerowane. W przypadku BiPAP często używamy ciśnień 6/12 – 8/14 cm H₂O i także nie przekraczamy 20 cm H₂O dla ciśnienia wdechowego.

*Można założyć maskę na początku, bez podłączania respiratora. Jednak powoduje to przerwanie tlenoterapii. Jeśli zależy ci na stałej tlenoterapii, włącz najpierw respirator i zakładaj maskę na twarz przy włączonej wentylacji na niskich ciśnieniach.

Po czym poznać, że jest dobrze?

Prawidłowo zastosowana wentylacja nieinwazyjna już po kilku minutach powinna skutkować poprawieniem się toru oddechowego i wentylacji minutowej, co powinno być łatwe do stwierdzenia klinicznie. Jeśli tak jest, kontynuujemy terapię i po około 15 minutach pobieramy pierwszą kontrolną gazometrię, aby potwierdzić, że terapia idzie w dobrym kierunku. Jeśli po kilku minutach nie obserwujemy, że pacjent oddycha lepiej, to nie czekamy – staramy się poprawić współpracę pacjenta z respiratorem, zmienić ustawienia respiratora lub zrewidować cały pomysł na pacjenta. A jeśli terapia jest nieskuteczna i pacjent się nie poprawia, to rezygnujemy z NIV i wracamy do terapii biernej lub eskalujemy w kierunku intubacji.

Czy to trudne?

Na pewno jest to trudniejsze niż tlenoterapia bierna. Nie jest to jednak tak trudne, jak może wyglądać z boku. Wystarczy odrobinę doświadczenia, by już skutecznie stosować NIV w prostszych przypadkach i może robić to każdy, nie tylko anestezjolog.

Według nas NIV to must have na każdym SOR, internie i kardiologii.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Nie obawiaj się stosować wentylacji nieinwazyjnej i nie traktuj jej jak procedury stricte z zakresu intensywnej terapii. Może to robić każdy lekarz.
2. Najlepsze efekty uzyskasz w obrzęku płuc oraz w zaostrzeniach astmy i POChP.
3. Współpraca z pacjentem to klucz do sukcesu.
4. Brak współpracy, wymioty, konieczność intubacji to przeciwwskazania do NIV.
5. Przykładowe ustawienia NIV – Zacznij CPAP od 3cm H2O i stopniowo zwiększaj do 8-14cm H2O. Zacznij BPAP od 3/6cm H2O i zwiększaj do 6-10/10-16 cm H2O.
6. Nie doprowadź do opóźnienia koniecznej intubacji!

 

I tutaj jeszcze jeden autorski protip. Część masek do CPAP ma końcówkę, która nie pasuje do rury od respiratora. Wówczas my robimy taką złączkę – i działa. 🙂

Źródła:

1. Positive Pressure Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit – PMC
2. A clinical guide to non-invasive respiratory support in acute respiratory failure: ventilation settings, technical optimization and clinical indications – PMC
3. Noninvasive Respiratory Support – EMCrit Project
4. UpToDate 
5. Noninvasive Ventilation and Oxygenation Strategies – PMC
6. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure