Historia prosta, którą wcześniej też widzieliśmy często, a teraz konfrontujemy się z nią kilka razy dziennie.

Pacjent lat 65 przywieziony na SOR z powodu duszności, która pojawiła się nagle godzinę temu.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne krytyczne z silnym wysiłkiem oddechowym. Pacjent ma saturację 80% na masce z rezerwuarem i maksymalnym przepływem tlenu. Kiedy do niego mówisz – otwiera oczy i odpowiada, ale mało logicznie, przerywając z powodu duszności. Jest splątany, podsypiający, ale jednocześnie momentami trochę szarpiący się w łóżku, co wynika właśnie z duszności. GCS oceniono na 12.

Może ma obrzęk płuc, może zaostrzenie POChP, a może COVID-19 – tak czy siak nie jest dobrze. Pacjent umiera i trzeba to szybko naprawić.

W przeszłości u pacjenta z niewydolnością oddechową jedyną możliwością leczenia była intubacja, respiratoroterapia i przyjęcie w OIT.

Ale już nie jest.

Komentarz:

Wentylacja nieinwazyjna (NIV – Non Invasive Ventilation) to wspomaganie spontanicznego oddechu pacjenta poprzez respirator podłączony do specjalnej maski twarzowej.

Jest kilka trybów wentylacji nieinwazyjnej, ale najprostszą i w sumie podobnie skuteczną jak pozostałe jest CPAP (Continuous Positive Airways Pressure), czyli ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. Ustawia się wówczas przede wszystkim jeden parametr, który nazywa się PEEP (positive end expiratory pressure), czyli dodatnie końcowe ciśnienie wydechowe.

W CPAP maska przylega do twarzy i nosa pacjenta. Respirator nie generuje oddechów, tylko pompuje ciągle tyle powietrza, aby utrzymać ciśnienie w drogach oddechowych na ustawionym poziomie. Kiedy pacjent robi wydech, powietrze z jego dróg oddechowych wylatuje przez zastawkę na masce, a trochę przez nieszczelności w przylegających do twarzy częściach maski. Natomiast PEEP sprawia, że w drogach oddechowych pacjenta nawet przy wydechu ciśnienie jest cały czas wysokie.

Powietrze, które podaje respirator, może mieć ustawione stężenie podawanego tlenu od zwykłego powietrza do 100%.

Dlaczego jest to korzystne?

Bo utrzymanie ciągłego podwyższonego ciśnienia w drogach oddechowych pozwala na zwerbowanie do oddychania zapadających się przy wydechu pęcherzyków płucnych i oskrzelików. Dodatnie ciśnienie oddechowe utrzymuje małe drogi oddechowe i pęcherzyki cały czas otwarte.

Pacjent oddycha większą objętością płuc i nie musi wykonywać tak dużego wysiłku oddechowego jak na zwykłej tlenoterapii.

A poza tym można mu podać tlen w przepływie blisko 100%, co jest niemożliwe przy prostszych formach tlenoterapii.

Aby przeprowadzić wentylację nieinwazyjną, należy:

1. Ustawić respirator na tryb CPAP.
2. Ustawić stężenie tlenu – wyjściowo zwykle duże i potem je skręcać zależnie od saturacji pacjenta.
3. Ustawić ciśnienie, które chcemy zastosować – zwykle około 10-12 cm H2O.
4. Założyć maskę pacjentowi.
5. Monitorować pacjenta i cieszyć się wspaniałym rezultatem. 🙂

I tyle. To naprawdę proste i nie wymaga specjalnych umiejętności.

Jakie porady, aby zacząć stosować CPAP?

1. Po pierwsze, nie bój się CPAP. Bardzo dużo osób uważa, że wentylacja nieinwazyjna powinna być prowadzona w OIT przez anestezjologów i wymaga szczególnych umiejętności. Ale tak nie jest. To jest proste i w większości przypadków CPAP mógłby prowadzić dowolny Oddział, o ile ktoś monitoruje pacjenta.
2. Weź maskę, ustaw respirator, załóż ją sobie na twarz i uruchom tryb CPAP. Przekonasz się, że jest to naprawdę minimalna uciążliwość dla pacjenta i będziesz wiedział, jak zmontować i ustawić sprzęt u pacjenta, kiedy pojawi się taka konieczność.
3. Skąd wziąć maskę do CPAP? Kosztują około 100-300 złotych i są wielorazowe. W SOR na jednej masce zwykle udaje się przeprowadzić około 50-100 wentylacji nieinwazyjnych, zanim się zepsuje. Maska do prowadzenia NIV w SOR powinna obejmować zarówno nos, jak i usta.

Ustawienie respiratora jest łatwe – to po prostu dwa proste parametry.

Natomiast warto zastanowić się nad założeniem maski.

Po pierwsze, komu założyć CPAP w SOR?

Najlepiej CPAP działa w kardiogennym obrzęku płuc, bo leczy go przyczynowo. I ci pacjenci na CPAPie naprawdę reagują wspaniale, często w kilkanaście minut wychodzą ze stanu „szykujemy się do intubacji” do stanu „jak tam Pani Genowefo? A dziękuję, dobrze”.

Możesz zastosować CPAP u pacjentów z ostrą niewydolnością serca nawet, jeśli mają akceptowalną saturację na masce z rezerwuarem. Poczują się lepiej, szybciej wyjdą z ostrego okresu choroby.

Pacjenci z POChP są mniej wdzięczni, ale często również CPAP się sprawdza. Musisz mieć przejściówki do zrobienia nebulizacji, a z tym jest często problem. Jeśli pacjent jest w stanie ciężkim i nie idzie na CPAPie, to i tak intubacja pacjenta po prekosygenacji 100% tlenem jest dużo bezpieczniejsza i komfortowa niż po tlenoterapii na maskę z rezerwuarem.

A w COVID-19 CPAP jest jedną z podstawowych metod obok wysokoprzepływowych kaniul nosowych dla pacjentów z niewydolnością oddechową. Rekrutuje pęcherzyki, zmniejsza wysiłek, daje 100% tlenu.

CPAP stosuje się w neonatologii, ale my nie mamy doświadczenia.

Komu nie należy zakładać CPAP?

Osobiście lubimy założyć, tak czy siak, CPAP ze 100% stężeniem tlenu u pacjentów, których intubujemy z powodu niewydolności oddechowej. Bo i tak trzeba kilka minut się przygotowywać, a mamy przynajmniej dobrze natlenowanego pacjenta. No ale nie robimy tego wówczas, żeby kogoś uleczyć.

Natomiast w grupie pacjentów tak zdekompensowanych, że wpadają w bradypnoe – NIV będzie nieskuteczny. Bo CPAP to tylko wspieranie własnego oddechu pacjenta, który w tym przypadku zanika.

Jeśli pacjent jest głęboko nieprzytomny w przebiegu niewydolności oddechowej – NIV raczej też będzie słabym rozwiązaniem. Szczęśliwie tacy pacjenci są rzadcy. A u pacjenta tylko splątanego jak najbardziej można zastosować CPAP. Chociaż wymaga to trochę doświadczenia.

Chcielibyśmy dodać kilka uwag co do techniczego założenia maski:

1. Maski są przymocowywane rzepami, zatrzaskami i tak dalej. Lubimy poprosić pacjenta, żeby sobie przytrzymał maskę przy twarzy sam. Wtedy ma trochę mniejszy niepokój, czuje, że kontroluje to, co się dzieje.
2. Maskę przykładaj dość szczelnie, ale nie ciasno. Jeśli powietrze wyleci bokiem – nic się nie stanie. I tak wylatuje przez zastawkę. A jak jest zbyt szczelnie – to pacjenta to stresuje i przy duszności może pogarszać współpracę.
3. Jeśli pacjent jest niespokojny i dotyka albo chce zrywać z maski – po prostu przypilnuj go przez kilka minut. Powiedz mu, że to jest ważne, żeby ona była. Że za chwilę poczuje się lepiej.
4. Jeśli duszność jest silna – możesz dać 2-3 mg morfiny i to zwykle wystarczy, żeby pacjent uspokoił się i doczekał momentu, kiedy NIV go ustabilizuje.
5. Pacjenta na CPAPie trzeba obserwować, żeby nie zdjął sobie maski – przede wszystkim kiedy jest jeszcze splątany.

I tyle. Obrzęk kardiogenny można zwykle wyprowadzić szybko i pacjent spokojnie idzie na Oddział Kardiologii lub Wewnętrzny po kilku godzinach.

Jeśli chodzi jednak o COVID-19, taka wentylacja musi być kontynuowana dłużej, zwykle kilka dni. Niestety także tutaj może pojawić się problem z przekazywaniem pacjentów na Oddziały.

A jak pacjent na CPAPie nie idzie? To go intubujesz. Nie będzie gorszy niż przed intubacją.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Nie obawiaj się stosować wentylację nieinwazyjną i nie traktuj jej jak procedury stricte z zakresu intensywnej terapii.

I tutaj jeszcze jeden autorski protip. Część masek do CPAP ma końcówkę, która nie pasuje do rury od respiratora. Wówczas my robimy taką złączkę – i działa. 🙂

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.