Diagnostyka urazów głowy

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski13 sierpnia 2021

W trakcie każdego dyżuru mamy co najmniej kilkoro pacjentów z urazem głowy – w każdej grupie wiekowej i w bardzo różnych mechanizmach. Konsumują sporo naszego czasu i zaangażowania, a zdecydowana większość tych pacjentów w trakcie diagnostyki okazuje się w dobrym stanie bez powikłań i jest przez nas wypisywana do domu. Nadal szukamy idealnego schematu postępowania, który z jednej strony pozwoli prawidłowo diagnozować i leczyć pacjentów z urazami głowy, a z drugiej pozwoli nam wykonywać diagnostykę tylko tym pacjentom, którzy tego wymagają, tak by nie każdy uraz głowy kończył się tomografią.

Diagnozując pacjenta po takim urazie, chcemy wiedzieć dwie rzeczy:

  1. Czy mogło dojść do poważnego uszkodzenia mózgowia i kości czaszki?
  2. I czy potrzebujemy do tego tomografii głowy?

W tym wpisie zajmiemy się lekkimi/umiarkowanymi urazami głowy, nie zajmiemy się natomiast poważnymi urazami i pacjentami w ciężkim stanie – w tej grupie nie ma dylematów diagnostycznych.

Badanie przedmiotowe 

Zacznijmy od tego, co się może stać na skutek urazu głowy:

  • pacjent może mieć uszkodzenia zewnętrzne, ale te zbadamy od razu,
  • może dojść do złamania kości czaszki,
  • może dojść do wstrząśnienia mózgu,
  • może dojść do stłuczenia mózgu,
  • może wystąpić krwawienie śródczaszkowe.

I te sytuacje niosą potencjalne ryzyko dla pacjenta i chcielibyśmy móc je wykluczyć.

W badaniu neurologicznym zależy nam na ocenie, czy pacjent jest przytomny, zorientowany, w dobrym kontakcie i czy wszystko pamięta. Szczegółowe badanie ogniskowych ubytków nie ma tutaj znaczenia – nie spodziewamy się niedowładu ręki.

My nie badamy także szerokości źrenic – u pacjentów przytomnych jest to badanie bez znaczenia, a przypadkowo wykryta asymetria nie jest patologiczna.

Warto zbadać także czaszkę w miejscu urazu oraz sprawdzić, czy są cechy złamania podstawy czaszki.

Tomografia komputerowa

Bardzo dużo odpowiedzi przynosi tomografia komputerowa u takich pacjentów – badanie bez kontrastu z wystarczającą czułością wykluczy nam złamania i krwotoki śródczaszkowe, jednak nie należy wykonywać jej każdemu – tylko u wybranej grupy pacjentów ma ona sens.

Do oceny wskazań do tomografii komputerowej mamy dwie podstawowe skale:

Canadian CT Rules (w skrócie CCTR) oraz New Orlean’s Cryteria (w skrócie NOC).

To najpopularniejsze i najlepiej przebadane skale używane na świecie stworzone po to, by wykluczać poważne urazy śródczaszkowe bez wykonywania tomografii. 

Standardowo skale te służyły do oceny pacjentów, którzy na skutek urazu głowy mieli jakieś zaburzenia stanu świadomości świeżo po urazie:

  • krótkotrwałą utratę przytomność po urazie,
  • nie pamiętali urazu i tego, co się działo przed urazem,
  • byli zdezorientowani i mieli zaburzenia świadomości po urazie.

Czyli już na początku większość pacjentów, którzy po urazie nie doświadczyli żadnych zaburzeń i są w dobrym stanie, nie kwalifikuje się do dalszej oceny, ponieważ uraz był zbyt lekki.

Ale jak to w medycynie bywa, nawet pacjenci bez utraty przytomności po urazie mogą rozwinąć objawy wstrząśnienia mózgu albo (co bardzo rzadkie) mieć poważny uraz śródczaszkowy. Dlatego nadal należy mieć indywidualne podejście do pacjenta i w szczególnych przypadkach: jeśli pacjent nie miał od razu po urazie żadnych zaburzeń, ale teraz czuje się źle, albo w naszej ocenie uraz był silny, to warto zastosować CCTR i sprawdzić, czy nie spełnia punktów do wykonania badań obrazowych.

New Orlean’s Criteria Canadian CT Head Rule
Stosuj skalę, jeśli jeden spełniony • krótkotrwała utrata przytomności po urazie • krótkotrwała utrata przytomności po urazie

• nie pamięta urazu

• zaburzenia orientacji i świadomości po urazie

Nie stosuj, jeśli • niepełnoletni

• stosuje leki przeciwkrzepliwe

• niepełnoletni

• stosuje leki przeciwkrzepliwe

• napad drgawek po urazie

Zleć KT, jeśli jeden z warunków spełniony • ból głowy

• wymioty (dowolne)

• wiek > 60 lat

• zatrucie narkotykami lub alkoholem

• drgawki po urazie

• uraz widoczny nad obojczykami

• deficyty pamięci krótkotrwałej

• niebezpieczny mechanizm urazu

• wymioty ≥ 2 razy

• pacjent > 65 lat

• wynik GCS < 15, 2 godz.

po kontuzji

• wszelkie ślady złamania podstawy czaszki

• możliwe otwarte lub

wciśnięte złamanie czaszki 

• niepamięć 30 minut przed urazem

Wykluczenie potrzeby interwencji neurochirurgicznej Czułość: 99%-100%

Swoistość: 10%-20%

Czułość: 99%-100%

Swoistość: 36%-76%

Wykluczenie istotnego urazu śródczaszkowego Czułość: 95%-100%

Swoistość: 10%-33%

Czułość: 80%- 100%

Swoistość: 35%-50%

Czy któraś z tych skal jest lepsza? Jako że czułość i swoistość mają na zbliżonym poziomie, to można ich używać zamiennie, częściej jednak stosujemy CCTR, ponieważ jest bardziej precyzyjna.

Przypadek pułapka – dziewczyna lat 19 zgłosiła się na SOR, bo chciała skontrolować ranę na głowie. Tydzień wcześniej spadło jej okno na głowę, nie miała żadnych neurologicznych odchyleń. Lekarz zszył ranę i napisał „brak wskazań do obrazowania wg CCTR”.

Podczas oceny tej rany powłoki głowy wydawały się nietypowo miękkie, dlatego zleciliśmy TK głowy, który wykazał złamanie z przemieszczeniem odłamów w głąb czaszki.
Pamiętajmy, że skale do oceny konieczności TK używamy niezależnie od palpacyjnego zbadania głowy pacjenta.

„Nieistotny uraz śródczaszkowy”

 Jak można zauważyć, twórcy tych skal oferują nam narzędzie, które wykluczy „istotny uraz śródczaszkowy”. To w takim razie jaki to ma być nieistotny uraz?

Przypadek sprzed kilku lat – pacjent lat 38 ciął gałęzie drzewa i jedna z nich spadła mu na głowę. To był dyżur na SOR w powiatowym mieście, gdzie nie było radiologa i lekarz SOR samodzielnie musiał ocenić tomografię. Według kryteriów CCTR pacjent nie kwalifikował się do TK, ale i tak została zlecona. Po czym źle oceniono badanie i przeoczono niewielkie złamanie podstawy czaszki (kości skroniowej) i jako pacjenta bez zmian w KT wypisano go do domu. I co się wydarzyło? Nic. Kilka dni później pacjent został wezwany telefonicznie, by zgłosić się na kontrolę, czuł się dobrze i nie miał żadnych objawów. Gdyby nie zlecono tomografii komputerowej, czy coś by się wydarzyło?

Do nieistotnych urazów śródczaszkowych zaliczymy:

  • niewielkie stłuczenie mózgu,
  • krwiaka podpajęczynówkowego o grubości < 1mm,
  • krwiak podtwardówkowy o grubości < 4mm,
  • proste złamanie czaszki bez przemieszczeń i uszkodzenia struktur wewnętrznych.

O nieistotnym urazie śródczaszkowym możemy mówić tylko, jeśli pacjent nie ma zaburzeń neurologicznych i GCS = 15. Czyli jeśli wszystko gra, a pacjent czuje się dobrze i ma malutką zmianę w tomografii, to nic mu nie grozi, takich pacjentów czasem wypisujemy nawet do domu. Jeśli jednak na skutek dobrego obrazu klinicznego nie wykonamy TK, a pacjent w rzeczywistości ma śladowy, milimetrowy krwiak podtwardówkowy, to i tak nie jest to groźne dla pacjenta.

Pacjenci geriatryczni

W sposób szczególny traktowani są pacjenci geriatryczni, którzy częściej mają urazy głowy i wykonywaną tomografię niż inne grupy.

Ryzyko skutków urazu wynika u tych pacjentów z gorszego stanu naczyń śródmózgowych i zaniku korowego, na skutek czego mają większą szansę na krwawienie śródczaszkowe. Im pacjent starszy, tym ryzyko jest większe. Według skal NOC i CCTR jeśli nie wystąpiły objawy około urazu, to nie ma konieczności wykonywania tomografii, jednak w tej grupie wiekowej ostrożność jest wskazana. Powyżej 75. roku życia często wykonujemy tym pacjentom tomografię, nawet jeśli nie doszło do utraty przytomności przy urazie.

Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia

Sporym problemem są jeszcze pacjenci przyjmujący leki przeciwkrzepliwe.

Ze względu na szczególne ryzyko krwawienia śródczaszkowego nie można stosować do nich tych samych skal w decydowaniu o TK – tutaj właściwe każdy uraz głowy kończy się tomografią. Sprawa jest jeszcze gorsza, bo początkowo dobra tomografia to jeszcze nie koniec – taki pacjent ma ryzyko pojawienia się krwawienia później, dlatego bardzo ważne jest, by wydać pacjentowi jasne wytyczne, kiedy się zgłosić ponownie w razie pogorszenia stanu, a jeśli siła urazu była duża, to lepiej zostawić go do obserwacji – czasem taki pacjent nocuje u nas na SOR i jest wypisywany dopiero rano. 

Objawy wstrząśnienia: martwić się czy nie?

Po urazie głowy, nawet niekwalifikującym się do obrazowania, pacjent może rozwinąć w kolejnych dniach objawy wstrząśnienia mózgu o różnym nasileniu – zazwyczaj są to zawroty głowy, nudności, osłabienie, nadwrażliwość na światło i dźwięk czy ból głowy. Nie ma potrzeby takich pacjentów kierować na SOR celem tomografii głowy, dopóki nie prezentują większego ubytku neurologicznego – a takich skierowań dostajemy bardzo dużo z poradni neurologicznych i POZ. Takim pacjentom zalecamy unikanie wysiłku fizycznego i intelektualnego, unikanie głośnego dźwięku i silnego światła. Cicho, ciemno i spokojnie to najlepsze warunki do rekonwalescencji.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. U każdego pacjenta po urazie głowy oceń zaburzenia świadomości, pamięci i objawy splątania. Sprawdź także oglądaniem i palpacją stan czaszki i powłok głowy.
  2. Nie każdy uraz głowy wymaga badań obrazowych, dobrze poprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe wystarczy w większości przypadków.
  3. Do wybrania, komu zrobić tomografię komputerową, możesz podeprzeć się kryteriami Canadian CT Head Trauma Rule albo The New Orlean’s Head Trauma CT Rule. Nie musisz ich pamiętać, zawsze możesz wejść na TwójDyżur.
  4. Stosowanie powyższych skal bez zastanowienia może doprowadzić do zwiększenia ilości wykonywanych tomografii zamiast do jej zmniejszenia. Pamiętaj, że kryteria jedynie sugerują rozważenie wykonania dodatkowych badań – ważny jest także twój osąd kliniczny.
  5. Z NPL i POZ kieruj na SOR tylko tych pacjentów, którzy powinni mieć diagnostykę obrazową.
  6. RTG czaszki nic nie wniesie do diagnostyki. Nie ma sensu zlecać.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.