Długa noc

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat29 maja 2020W Organizacja pracy

W związku z obecną sytuacją epidemiologiczną wielu pacjentów z różnymi problemami medycznymi przebywa obecnie na SOR-ach znacznie dłużej, często po kilka dni. 

Dlatego postanowiliśmy dzisiaj poruszyć tematy, które zwykle nie są związane z Medycyną Ratunkową. Z drugiej strony świadomość problemów może obecnie uratować życie wielu pacjentom, którymi zajmujemy się bardzo długo.

Postanowiliśmy zwrócić uwagę na 5 elementów, które przy typowych krótkich pobytach nie są tak istotne:

  1. Profilaktykę wrzodu stresowego
  2. Profilaktykę ŻChZZ
  3. Antybiotykoterapię
  4. Kontynuację leczenia przewlekłego
  5. Zapewnienie warunków socjalnych

Profilaktyka wrzodu stresowego jest zwykle włączana dopiero w trakcie hospitalizacji, przede wszystkim u pacjentów hospitalizowanych w Oddziałach Intensywnej Terapii. Natomiast w obecnych realiach musimy rozważyć to we wcześniejszym etapie.

Zwykle leczeniem jest 40 mg pantoprazolu dożylnie.  

Wskazania do włączenia profilaktyki wrzodu stresowego to:

  1. Pacjenci wentylowani mechanicznie dłużej niż 48 godzin. 
  2. Koagulopatia z płytkami poniżej <50, INR >1.5 albo PTT 2x powyżej normy.
  3. Urazy głowy z GCS poniżej <10 albo gdy pacjent nie spełnia prostych poleceń.
  4. Oparzenia powyżej 35% powierzchni ciała.
  5. Uraz wielonarządowy.
  6. Uraz rdzenia kręgowego.
  7. Stosowanie więcej niż dwóch leków przeciwpłytkowych.
  8. Obecne dwa z poniższych:
    1. sepsa
    2. podejrzenie niemego krwawienia z przewodu pokarmowego
    3. stosowanie steroidów w dawce większej niż 10 mg deksametazonu na dzień (lub równoważnej)
    4. pobyt dłuższy niż tydzień (tego, mamy nadzieję, nie będzie trzeba wykonywać)

Oczywiście piszemy w kontekście wrzodu stresowego, nie dotyczy to pacjentów leczonych przewlekle z powodu zapalenia żołądka, GERD albo z krwawieniem z przewodu pokarmowego, gdzie leczenie jest rutynowe. 

  1. Profilaktyka przeciwzakrzepowa:
    Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) jest kolejnym elementem, który musimy wziąć pod uwagę u pacjenta przebywającego w SOR-ze dłużej niż powinien. W profilaktyce ŻChZZ stosuje się metody farmakologiczne i mechaniczne. W sytuacjach dużego ryzyka optymalnie jest stosować obie równocześnie. 
  2. Metody farmakologiczne:

    • heparyny – zwykle drobnocząsteczkowe w dawce profilaktycznej, najłatwiejsze do stosowania w SOR-ze, 
    • doustne leki przeciwkrzepliwe: antagoniści witaminy K, NOAC,
    • fondaparynuks.
  3. Metody mechaniczne:

    • pończochy o stopniowanym ucisku (PSU) – raczej jedyna rzecz, do której możemy mieć dostęp,
    • przerywany ucisk pneumatyczny – trudno dostępny w SOR-ze.

ŻChZZ komplikuje wiele chorób internistycznych i chirurgicznych. 

  1. W przypadku pacjentów chirurgicznych ŻChZZ jest związana z zabiegiem i następczym unieruchomieniem w łóżku. Dlatego profilaktyka przeciwzakrzepowa jest włączana okołooperacyjnie – w ciągu 12 godzin przed lub po zabiegu.
    W przypadku dużego ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem preferowana jest profilaktyka mechaniczna nad farmakologiczną. Jeśli wiesz, że pacjent spędzi na SOR-ze długi czas – najlepiej przedyskutuj to z konsultantem.
  2. W przypadku pacjentów internistycznych sytuacja jest prostsza. Wskazania do profilaktyki to każda sytuacja, w której pacjent jest unieruchomiony w łóżku, także w przypadku kiedy sam chodzi do łazienki. 

Warto stosować skalę Padewską, która obejmuje inne sytuacje kliniczne. Wynik większy niż 3 punkty wskazuje na duże ryzyko ŻChZZ.

Czynnik Liczba punktów
czynna choroba nowotworowa (chorzy z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych lub z przerzutami odległymi, którzy otrzymali chemioterapię lub radioterapię w ciągu ostatnich 6 mies.) 3
przebyta ŻChZZ (poza zakrzepicą żył powierzchownych) 3
unieruchomienie (przewidywana konieczność przebywania w łóżku [z możliwością korzystania z łazienki/toalety] z powodu niesprawności chorego lub polecenia lekarza przez ≥3 dni) 3
rozpoznana trombofilia (niedobór antytrombiny, białka C lub S, czynnik V Leiden, mutacja G20210A genu protrombiny lub zespół antyfosfolipidowy) 3
niedawny (≤1 mies.) uraz lub zabieg operacyjny 2
wiek ≥70 lat 1
niewydolność serca lub niewydolność oddechowa 1
świeży zawał serca lub udar niedokrwienny mózgu 1
ostre zakażenie lub choroba reumatologiczna 1
otyłość (BMI ≥30 kg/m2) 1
leczenie hormonalne 1

 

Profilaktyką z wyboru jest farmakologiczna heparyną – chyba że występują przeciwwskazania, najważniejsze to:

  • aktywne krwawienie (zwykle z przewodu pokarmowego),
  • INR >1,5,
  • małopłytkowość <50 tys.

Wyjątkiem jest udar krwotoczny – w tej sytuacji profilaktykę farmakologiczną włącza się dopiero po kilku dniach. W przypadku udaru trombolizowanego – po 24 godzinach od zakończenia trombolizy. 

W sytuacjach gdy profilaktyka farmakologiczna jest przeciwwskazana – należy stosować profilaktykę mechaniczną. 

Antybiotykoterapia

Pobieranie posiewów i włączanie antybiotykoterapii w SOR-ze u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym powinno być już standardem w ciągu pierwszej godziny i nie jest niczym nowym. 

Natomiast w obecnej sytuacji należy pamiętać o tym również u pozostałych pacjentów, u których często tego nie wykonywaliśmy. 

Pacjent z gorączką w przebiegu zapalenia otrzewnej, bakteryjnego zapalenia płuc albo ZUM może często spędzić w SOR o kilkanaście godzin więcej niż bywało obecnie. Nawet jeśli nie ma wyjściowo wstrząsu septycznego, może do niego dojść, jeśli będziemy wstrzymywać się z włączeniem prawidłowej antybiotykoterapii. 

Wskazaniem, które powinniśmy uwzględnić rutynowo, są również złamania otwarte i rozległe miażdżone rany. 

  1. Leki stosowane przewlekle

    Większość pacjentów, przede wszystkim starszych, którymi zajmujemy się w SOR, przyjmuje przewlekle wiele leków. W kontekście wydłużonego pobytu w SOR musimy pamiętać, aby przejrzeć listę leków, przeanalizować ją pod kątem choroby powodującej konieczność hospitalizacji i podać przynajmniej te najważniejsze. 

    Odstawienie leków kardiologicznych, sterydów, psychiatrycznych, przeciwparkinsonowskich, przeciwpadaczkowych itd. może wywołać poważne powikłania. Sięgnijmy do siatki z lekami pacjenta. 

  2. Zapewnienie warunków pobytu

U pacjentów przebywających w SOR musimy pamiętać także o zapewnieniu humanitarnych warunków przebywania. Jest to przede wszystkim ważne u pacjentów w wieku podeszłym, u których zaniechanie tego jest związane z występowaniem majaczenia i dużym wzrostem śmiertelności. Dlatego pamiętajmy, że pacjent wymaga:

  • posiłku,
  • nawodnienia,
  • pomocy przy wyjściu do łazienki,
  • toalety ciała i przewlekłych ran.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

U pacjentów przebywających długo w SOR rozważ i włączaj:

  1. Profilaktykę wrzodu stresowego.
  2. Profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
  3. Antybiotykoterapię.

Pamiętaj także o:

  1. Podaniu leków przyjmowanych przewlekle.
  2. Zapewnieniu posiłku, nawodnienia i pomocy przy podstawowych zabiegach higienicznych. 

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.