W związku z obecną sytuacją epidemiologiczną wielu pacjentów z różnymi problemami medycznymi przebywa obecnie na SOR-ach znacznie dłużej, często po kilka dni.
Dlatego postanowiliśmy dzisiaj poruszyć tematy, które zwykle nie są związane z Medycyną Ratunkową. Z drugiej strony świadomość problemów może obecnie uratować życie wielu pacjentom, którymi zajmujemy się bardzo długo.
Postanowiliśmy zwrócić uwagę na 5 elementów, które przy typowych krótkich pobytach nie są tak istotne:
- Profilaktykę wrzodu stresowego
- Profilaktykę ŻChZZ
- Antybiotykoterapię
- Kontynuację leczenia przewlekłego
- Zapewnienie warunków socjalnych
Profilaktyka wrzodu stresowego jest zwykle włączana dopiero w trakcie hospitalizacji, przede wszystkim u pacjentów hospitalizowanych w Oddziałach Intensywnej Terapii. Natomiast w obecnych realiach musimy rozważyć to we wcześniejszym etapie.
Zwykle leczeniem jest 40 mg pantoprazolu dożylnie.
Wskazania do włączenia profilaktyki wrzodu stresowego to:
- Pacjenci wentylowani mechanicznie dłużej niż 48 godzin.
- Koagulopatia z płytkami poniżej <50, INR >1.5 albo PTT 2x powyżej normy.
- Urazy głowy z GCS poniżej <10 albo gdy pacjent nie spełnia prostych poleceń.
- Oparzenia powyżej 35% powierzchni ciała.
- Uraz wielonarządowy.
- Uraz rdzenia kręgowego.
- Stosowanie więcej niż dwóch leków przeciwpłytkowych.
- Obecne dwa z poniższych:
- sepsa
- podejrzenie niemego krwawienia z przewodu pokarmowego
- stosowanie steroidów w dawce większej niż 10 mg deksametazonu na dzień (lub równoważnej)
- pobyt dłuższy niż tydzień (tego, mamy nadzieję, nie będzie trzeba wykonywać)
Oczywiście piszemy w kontekście wrzodu stresowego, nie dotyczy to pacjentów leczonych przewlekle z powodu zapalenia żołądka, GERD albo z krwawieniem z przewodu pokarmowego, gdzie leczenie jest rutynowe.
- Profilaktyka przeciwzakrzepowa:
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) jest kolejnym elementem, który musimy wziąć pod uwagę u pacjenta przebywającego w SOR-ze dłużej niż powinien. W profilaktyce ŻChZZ stosuje się metody farmakologiczne i mechaniczne. W sytuacjach dużego ryzyka optymalnie jest stosować obie równocześnie. - Metody farmakologiczne:
- heparyny – zwykle drobnocząsteczkowe w dawce profilaktycznej, najłatwiejsze do stosowania w SOR-ze,
- doustne leki przeciwkrzepliwe: antagoniści witaminy K, NOAC,
- fondaparynuks.
- Metody mechaniczne:
- pończochy o stopniowanym ucisku (PSU) – raczej jedyna rzecz, do której możemy mieć dostęp,
- przerywany ucisk pneumatyczny – trudno dostępny w SOR-ze.
ŻChZZ komplikuje wiele chorób internistycznych i chirurgicznych.
- W przypadku pacjentów chirurgicznych ŻChZZ jest związana z zabiegiem i następczym unieruchomieniem w łóżku. Dlatego profilaktyka przeciwzakrzepowa jest włączana okołooperacyjnie – w ciągu 12 godzin przed lub po zabiegu.
W przypadku dużego ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem preferowana jest profilaktyka mechaniczna nad farmakologiczną. Jeśli wiesz, że pacjent spędzi na SOR-ze długi czas – najlepiej przedyskutuj to z konsultantem. - W przypadku pacjentów internistycznych sytuacja jest prostsza. Wskazania do profilaktyki to każda sytuacja, w której pacjent jest unieruchomiony w łóżku, także w przypadku kiedy sam chodzi do łazienki.
Warto stosować skalę Padewską, która obejmuje inne sytuacje kliniczne. Wynik większy niż 3 punkty wskazuje na duże ryzyko ŻChZZ.
Czynnik | Liczba punktów |
czynna choroba nowotworowa (chorzy z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych lub z przerzutami odległymi, którzy otrzymali chemioterapię lub radioterapię w ciągu ostatnich 6 mies.) | 3 |
przebyta ŻChZZ (poza zakrzepicą żył powierzchownych) | 3 |
unieruchomienie (przewidywana konieczność przebywania w łóżku [z możliwością korzystania z łazienki/toalety] z powodu niesprawności chorego lub polecenia lekarza przez ≥3 dni) | 3 |
rozpoznana trombofilia (niedobór antytrombiny, białka C lub S, czynnik V Leiden, mutacja G20210A genu protrombiny lub zespół antyfosfolipidowy) | 3 |
niedawny (≤1 mies.) uraz lub zabieg operacyjny | 2 |
wiek ≥70 lat | 1 |
niewydolność serca lub niewydolność oddechowa | 1 |
świeży zawał serca lub udar niedokrwienny mózgu | 1 |
ostre zakażenie lub choroba reumatologiczna | 1 |
otyłość (BMI ≥30 kg/m2) | 1 |
leczenie hormonalne | 1 |
Profilaktyką z wyboru jest farmakologiczna heparyną – chyba że występują przeciwwskazania, najważniejsze to:
- aktywne krwawienie (zwykle z przewodu pokarmowego),
- INR >1,5,
- małopłytkowość <50 tys.
Wyjątkiem jest udar krwotoczny – w tej sytuacji profilaktykę farmakologiczną włącza się dopiero po kilku dniach. W przypadku udaru trombolizowanego – po 24 godzinach od zakończenia trombolizy.
W sytuacjach gdy profilaktyka farmakologiczna jest przeciwwskazana – należy stosować profilaktykę mechaniczną.
Antybiotykoterapia
Pobieranie posiewów i włączanie antybiotykoterapii w SOR-ze u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym powinno być już standardem w ciągu pierwszej godziny i nie jest niczym nowym.
Natomiast w obecnej sytuacji należy pamiętać o tym również u pozostałych pacjentów, u których często tego nie wykonywaliśmy.
Pacjent z gorączką w przebiegu zapalenia otrzewnej, bakteryjnego zapalenia płuc albo ZUM może często spędzić w SOR o kilkanaście godzin więcej niż bywało obecnie. Nawet jeśli nie ma wyjściowo wstrząsu septycznego, może do niego dojść, jeśli będziemy wstrzymywać się z włączeniem prawidłowej antybiotykoterapii.
Wskazaniem, które powinniśmy uwzględnić rutynowo, są również złamania otwarte i rozległe miażdżone rany.
-
Leki stosowane przewlekle
Większość pacjentów, przede wszystkim starszych, którymi zajmujemy się w SOR, przyjmuje przewlekle wiele leków. W kontekście wydłużonego pobytu w SOR musimy pamiętać, aby przejrzeć listę leków, przeanalizować ją pod kątem choroby powodującej konieczność hospitalizacji i podać przynajmniej te najważniejsze.
Odstawienie leków kardiologicznych, sterydów, psychiatrycznych, przeciwparkinsonowskich, przeciwpadaczkowych itd. może wywołać poważne powikłania. Sięgnijmy do siatki z lekami pacjenta.
-
Zapewnienie warunków pobytu
U pacjentów przebywających w SOR musimy pamiętać także o zapewnieniu humanitarnych warunków przebywania. Jest to przede wszystkim ważne u pacjentów w wieku podeszłym, u których zaniechanie tego jest związane z występowaniem majaczenia i dużym wzrostem śmiertelności. Dlatego pamiętajmy, że pacjent wymaga:
- posiłku,
- nawodnienia,
- pomocy przy wyjściu do łazienki,
- toalety ciała i przewlekłych ran.
Zapamiętaj na Twój Dyżur:
U pacjentów przebywających długo w SOR rozważ i włączaj:
- Profilaktykę wrzodu stresowego.
- Profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
- Antybiotykoterapię.
Pamiętaj także o:
- Podaniu leków przyjmowanych przewlekle.
- Zapewnieniu posiłku, nawodnienia i pomocy przy podstawowych zabiegach higienicznych.
Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.