Dyżur na Oddziale COVIDowym

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski11 grudnia 2020

Rozpoczynamy nasz dyżur na Oddziale Zakaźnym dla pacjentów z COVID-19. Pod opieką mamy 21 pacjentów. Jest to oddział pierwszej referencji – w teorii pacjenci nie wymagają intensywnej terapii ani leczenia specjalistycznego, lub to leczenie może być odroczone. W praktyce często stan pacjenta zmienia się diametralnie w trakcie pobytu, dlatego musimy zachować czujność. Podczas pandemii wielu z nas podejmuje pracę przy pacjentach chorujących z powodu koronawirusa lub spotyka ich podczas dyżurów w Oddziałach Ratunkowych – jak się do tego przygotować?

Na podstawie dwóch przypadków z naszego dyżuru omówimy kluczowe dla nas elementy opieki nad takim pacjentem.

Pacjent pierwszy – pan Kazimierz lat 68, w wywiadzie nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca.

Pacjent z zapaleniem płuc o dość ciężkim przebiegu. Przytomny, rozmawia z nami podczas wizyty, dobrze radzi sobie na tlenoterapii biernej – na masce z rezerwuarem ma 92% saturacji przy 15 l przepływu tlenu. Jak powinniśmy go leczyć?

Przebieg COVID-19 dzielimy obecnie na cztery stadia i dobieramy leczenie zależnie od stanu pacjenta:

Pierwsze stadium – pacjent bez- lub skąpoobjawowy. 

Drugie stadium – pełnoobjawowe, ale wydolny oddechowo.

Trzecie stadium – pełnoobjawowe z niewydolnością oddechową z SpO2 poniżej 90% pomimo biernej tlenoterapii.  

Stadium czwarte – ARDS wymagający intensywnej terapii i wspomagania oddechu.

Leczenie pacjentów z COVID-19 obejmuje właściwie pięć elementów – tlen, steryd, heparyna, antybiotyk, jeśli doszło do nadkażenia bakteryjnego i remdesiwir. Możemy znaleźć różniące się zalecenia dotyczące leczenia, jednak podsumujemy najważniejsze:

  1. Steryd – deksametazon wprowadzamy w drugim stadium choroby, dopiero gdy pacjent wymaga tlenoterapii. Zależnie od stanu u pacjentów w drugim i trzecim stadium podajemy od 4 mg do 8 mg na dobę. Często sterydoterapia jest wprowadzana w Polsce zbyt wcześnie – u pacjentów niewymagających leczenia.
  2. Profilaktyka zakrzepowa – u pacjentów hospitalizowanych, o ile nie mają przeciwwskazań, warto włączyć profilaktyczne dawki HDCz. Warto zwrócić uwagę na powikłania zakrzepowo-zatorowe: czasami u pacjentów, których stan pogorszył się oddechowo z dnia na dzień, na SOR wykrywaliśmy zatorowość płucną. W przypadku widocznej zakrzepicy lub zatorowości oraz u pacjentów w 4 stadium choroby należy wprowadzić dawki terapeutyczne HDCz.
  3. Kiedy wprowadzić antybiotyk? My u każdego z zapaleniem płuc oznaczamy prokalcytoninę oraz staramy się wykonywać tomografię komputerową klatki piersiowej i na tej podstawie wdrażamy leczenie antybiotykiem. Oczywiście na samego wirusa antybiotyk nie działa, leczymy nadkażenie bakteryjne.
  4. A co z Remdisivirem? To lek przeciwwirusowy stworzony do leczenia Eboli, z którym wiązano duże nadzieje. Ostatnie badania są dla tego leku mało optymistyczne, WHO nie zaleca go obecnie w ogóle. Niektóre badania na małych populacjach wykazały skrócenie czasu objawów i niewielką redukcję śmiertelności, ale trudno uznać remdesiwir za cudowny lek. 
  5. Kolejna rzecz bardzo ważna do wspomnienia – odpowiednia pozycja ciała podczas leczenia. Pacjenci najczęściej większość czasu spędzają, leżąc na wznak na plecach, natomiast gdy zrobicie im po kilku dniach tomografię, zobaczycie zagęszczenia w płucach układające się zwłaszcza po stronie grzbietowej. Zmiany pozycji u pacjentów hospitalizowanych są bardzo ważne. Pacjenci powinni układać się na brzuchu, a jeśli to niemożliwe – przynajmniej na boku.
  6. Ostatni lek jako dodatek – morfina. Nie jest to lek do rutynowego stosowania, jednak często w nasilonej duszności obserwujemy tachypnoe z dużym wysiłkiem oddechowym. Pacjent oddycha szybko i płytko, tracąc energię na nieefektywny oddech. Warto pomyśleć wtedy o leczeniu objawowym duszności. Poza odpowiednią, wygodną pozycją ciała pacjenta czasem podajemy niewielkie ilości morfiny (miareczkując co 2 mg dożylnie). Po uspokojeniu pacjenci oddychają wolniej i głębiej, a oddech staje się efektywny.

Osocze ozdrowieńców niestety nie działa.

Nasz wspomniany pacjent przyjmuje obecnie 4 mg deksametazonu i 40 mg enoksaparyny dziennie. Kiedy leży na plecach , jego saturacja spada do 80%, po ułożeniu na brzuchu rośnie do 93% – różnica jest kolosalna. Bardzo ważne jest w tym momencie zadbanie o wygodę pacjenta – ma w tej pozycji wytrzymać wiele godzin. Dlatego zmieniamy ułożenie, poduszki, poprawiamy maskę na twarzy. Komfort musi być jak największy.

Pacjent drugi

O godzinie 3:15 w nocy, siedząc w dyżurce, obserwujemy saturację pacjentów wyświetlaną na zbiorczym monitorze. Na sali 1. leży pan Zbigniew – 72 lata, bez istotnych obciążeń chorobowych, za to z ciężkim zapaleniem płuc. Jego saturacja, zazwyczaj w okolicy 84%, obecnie spada – 75…72…68… Idziemy sprawdzić jego stan – ułożony na brzuchu oddycha płytko około 30 razy na minutę, jest przytomny, ale splątany, a jego wysiłek oddechowy jest bardzo duży. Do tej pory opóźnialiśmy decyzję o intubacji (prognozy pacjentów, którzy dali sobie radę bez respiratora są dużo lepsze), jednak pacjent dłużej sobie nie poradzi na własnym oddechu. Zaczynamy się przygotowywać.

Jak intubować pacjentów z niewydolnością oddechową?

Dwie ważne rady od nas

  1. Przygotowuj się powoli.
  2. Intubuj szybko.

Szykujemy sprzęt zgodnie ze schematem SOAP ME. (tutaj proponują link do artykułu Maurycego “jak nauczyłem się intubować” https://twojdyzur.pl/jak-uczylem-sie-intubowac/)

Przygotowujemy się dokładnie i w spokoju. Pacjent nawet z niską saturacją może poczekać, aż będziesz gotowy, ale umrze, jeśli przez pośpiech popełnisz błąd. 

Sprawdzamy listę – mamy wszystko. 

Pacjenta układamy na plecach – splątany, z własnym oddechem i SpO2 58%. Podczas intubowania saturacja jeszcze spadnie, dlatego pacjent bez rezerwy oddechowej może się zatrzymać krążeniowo w trakcie. Dlatego warto rozważyć przewentylowanie pacjenta przed intubacją. Używając worka samorozprężalnego, wentylujemy pacjenta, synchronizując się z jego napędem oddechowym – idzie bardzo dobrze, SpO2 rośnie do 88%.

Podajemy leki – fentanyl pierwszy (2mcg/kg masy ciała), następnie Propofol (1,5mg/kg masy ciała) i od razu Skolina (1,5mg/kg masy ciała), już po 20 sekundach pacjent się rozluźnia, intubuję bez problemu, wentyluje się prawidłowo.

Przygotowanie się zajęło nam 12 minut. RSI 30 sekund.

Kolejnym elementem jest dobrze ustawiony respirator. Wentylacja mechaniczna u pacjentów ARDS nie należy do prostych. Naszym problemem są zapadające się pęcherzyki płucne, które nie biorą udziału w wentylacji. Nie wystarczą nam tutaj standardowe wartości ciśnień i objętości. Musimy odpowiednio sterować ciśnieniem, dając im szansę się rozprężyć i utrzymać je otwarte. Zazwyczaj te ciśnienia są znacznie wyższe, niż stosowane u innych pacjentów.

Ustawiamy wentylację:

  1. W przypadku ARDS u pacjentów z COVID najlepszym wyborem są tryby ciśnieniowe. Tutaj wybieramy BiPAP.
  2. Wentylujemy małymi objętościami – docelowo około 4-8ml /kg mc. na oddech.
  3. Ciśnienie wentylacji dobieramy zależnie od FiO2. Pacjent wymaga FiO2 0,7 więc PEEP 12cm H2O.

    FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
    PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-20
  4. Ciśnienie wdechowe ustawiamy tak, by uzyskać odpowiednią objętość oddechu (staramy się nie przekraczać 30cmH2O). U naszego pacjenta 26 cmH2O daje 420-440ml na wdech.
    Z takimi ustawieniami pacjent wentyluje się dobrze, a jego saturacja wynosi 94%. Rano przekazujemy pacjenta na OIT.

Zapamiętaj na Twój Dyżur zarówno na SOR, jak i na Oddziale COVID-owym:

  1. Pozycja ciała ma duży wpływ na wentylację – warto układać pacjentów na brzuchu.
  2. Wygoda pacjenta jest ważna dla sukcesu terapii – pomyśl o tym, dobierając maski tlenowe i cały sprzęt używany przy pacjencie.
  3. Zanim rozpoczniesz procedurę intubacji, dobrze się przygotuj. Zastanów się, czy pacjent nie wymaga przewentylowania ambu przed rozpoczęciem.
  4. W ARDS stosuj tryby ciśnieniowe i strategię „małych objętości” dla każdego oddechu.
  5. Dobierz PEEP zależnie od zapotrzebowania na tlen w mieszaninie oddechowej.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.