Excited Delirium Syndrome

Michał SzemieńPrzez Michał Szemień6 grudnia 2019W Psychiatria, Toksykologia

Zespół Ratownictwa Medycznego interweniuje w miejscu publicznym, gdzie zauważony został agresywny, silnie pobudzony mężczyzna. Biegał nago, krzyczał i atakował przechodniów. 

Do pomocy wezwany został patrol policji. Po krótkiej walce mężczyzna został obezwładniony i unieruchomiony, trzymany przez 5 rosłych funkcjonariuszy. Nagle stracił przytomność i przestał oddychać. 

W pierwszej ocenie ZRM – asystolia – potwierdzona protokołem asystolii. - Potwierdzono prawidłowe umiejscowienie elektrod i podłączenie przewodów.
- Zwiększono maksymalnie cechę.
- Potwierdzono asystolię w co najmniej dwóch odprowadzeniach.
Wdrożono zaawansowane zabiegi resuscytacyjne zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji i po 10 minutach uzyskano ROSCReturn of Spontaneous Circulation. Przy przekazaniu na SOR pacjent zaintubowany, odłączony od respiratora, RR własne 36/min, SpO2 90%, HR 135/min zatokowe. Sedowany początkowo bolusami fentanylu 200 mcg i midanium 5 mg + 5 mg + 5 mg z zadowalającym efektem, podłączono do respiratora. Następnie dołączono wlew fentanylu i propofolu. Źrenice szerokie, areaktywne, T 42 st. C. Przekazano na Oddział Intensywnej Terapii, gdzie zmarł w 3 dobie.

Komentarz:

Przedstawiony obraz niejednokrotnie mogliśmy obserwować w ZRM i SOR u pacjentów po spożyciu dopalaczy. Stan ten nazywany jest Excited Delirium lub Excited Delirium Syndrome (jeśli dochodzi do zatrzymania krążenia). Przez Amerykańskie Towarzystwo Lekarzy Medycyny Ratunkowej (ACEP – American College of Emergency Physicians) jest uznawany za niezależną, bezpośrednio zagrażającą życiu jednostkę chorobową (zespół objawów).

Do ExDS może dojść nie tylko po spożyciu dopalaczy, ale innych stymulantów (kokaina, metamfetamina, PCP (fencyklidyna), LSD) lub w przebiegu chorób psychicznych. Typowy obraz to pacjent, który prezentuje:

  • bardzo wysoką tolerancję bólu,
  • tachypnoe,
  • wzmożoną potliwość,
  • znaczne pobudzenie,
  • hipertermie (w skrajnych przypadkach hiperpyreksje),
  • zachowania destrukcyjne (najczęściej prowadzą do konfliktu z policją),
  • brak zmęczenia,
  • nadludzką siłę,
  • ubiór nieadekwatny do sytuacji, często jego brak,
  • nienormalną fascynację lustrami.

Diagnostyka różnicowa ExDS obejmuje:

  • zespół serotoninergiczny (najtrudniejszy w różnicowaniu zespół – typowo nie towarzyszą mu zachowania nieadekwatne do sytuacji),
  • zespół sympatykomimetyczny,
  • złośliwy zespół neuroleptyczny,
  • zespół odstawienny od leków przeciwpsychotycznych lub ostra psychoza,
  • hipoglikemia,
  • udar cieplny,
  • przełom tarczycowy.

Etapy leczenia:

1. Obezwładnienie pacjenta, spięcie pasami, sedacja

Pacjent wymaga obezwładnienia i zastosowania unieruchomienia w celu zapewnienia bezpieczeństwa, zarówno jemu samemu, jak i otoczeniu. Jednocześnie pamiętajmy, że takie środki przymusu bezpośredniego muszą być stosowane jak najkrócej. Samo unieruchomienie bez odpowiedniej sedacji farmakologicznej powoduje dalsze nasilanie potencjalnie zabójczych zaburzeń metabolicznych.

Lekiem pierwszego rzutu są benzodiazepiny. Ich podanie jest bardzo bezpieczne u pacjentów pobudzonych. Pierwsza dawka może zostać podana domięśniowo, kolejne – po uzyskaniu dostępu – dożylnie. Najlepszym wyborem jest midazolam. Nie ma górnej dawki – powtarzamy bolusy aż do uzyskania lekkiej senności.

Bardzo dobrym zamiennikiem lub lekiem drugiego rzutu jest ketamina, również z możliwością podania domięśniowego i następnie dożylnego.

W źródłach można się spotkać z możliwością stosowania w tej grupie pacjentów haloperdidolu. Naszym zdaniem ze względu na możliwość wywołania drgawek lub wydłużenie odcinka QT, nie jest to wybór optymalny i powinniśmy go unikać.

2. Chłodzenie

Zacznijmy od bolusa zimnych płynów. Najlepsze będą zbilansowane krystaloidy o temperaturze 4 st C. Podawajmy bolusy o objętości 10ml/kg z reoceną pacjenta pomiędzy – aby uniknąć przeciążenia płynami. Młodzi pacjenci bez obciążeń będą wymagać kilku litrów płynów w krótkim czasie!

Równolegle agresywnie chłodzimy zewnętrznie – zimne pakiety w pachwinach i pachach, wiatraki, zraszanie wodą, koce chłodzące. W ramach IT – w miarę posiadanego sprzętu – chłodzenie wewnątrznaczyniowe.

Pamiętajmy, że nie jest to gorączka, a hipertermia i leki przeciwgorączkowe są nieskuteczne.

3. Leczenie zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych

Podstawowym zaburzeniem metabolicznym, które towarzyszy ExDS jest kwasica metaboliczna. Zalecenia pozwalają nam na podanie 1-2 ampułek NaHCO3 empirycznie przed wynikami gazometrii. Nie spodziewajmy się, że dzięki temu łatwo kwasicę wyrównamy – podstawą jest sedacja, ochłodzenie i resuscytacja płynowa!

Dość częstym i groźnym powikłaniem elektrolitowym jest hiperkaliemia wywołana kwasicą i rabdomiolizą.

W przypadku potrzeby pełnej sedacji pacjenta i intubacji trzymajmy się następujących zasad:

  • wykonajmy ją przez RSI – aby jak najszybciej uzyskać jak najlepsze warunki do intubacji,
  • ze względu na ryzyko hiperkaliemii, starajmy się nie używać chlorsukcynylocholiny (ryzyko wzrostu potasu), użyjmy Rokuronium w dawce 1,2-1,5 mg/kg,
  • pacjenci z ExDS ze względu na przyspieszony metabolizm mają bardzo krótki czas bezpiecznego bezdechu – intubować musi najbardziej doświadczony lekarz,
  • ustaw wentylację mimetyczną – jeśli pacjent oddychał głęboko 42 razy na minutę, tak powinien być wentylowany. Zbyt długi czas intubacji i zbyt mała objętość minutowa spowoduje szybki wzrost pCO2, gwałtowny wzrost kwasicy i potencjalnie zatrzymanie krążenia.
4. Rabdomioliza

Częstym powikłaniem ExDS jest rabdomioliza. Diagnostycznie każdemu pacjentowi musimy zlecić kinazę kreatyninową oraz badanie ogólne moczu. Jeśli potwierdzimy rozpad mięśni, to poza intensywną płynoterapią podajmy mannitol (osmotycznie zwiększa przesącz kłębuszkowy) oraz wodorowęglan sodu (alkalizuje mocz i ułatwia wydalanie mioglobiny).

Pomimo pełnego leczenia umiera do 16,5% pacjentów.

Zapamiętaj na Twój Dyżur: 

    1. ExD jest potencjalnie śmiertelnym zespołem objawów – pacjent wymaga intensywnego leczenia, a nie przekazania policji.
    2. Opieka nad pacjentem wymaga sedacji, chłodzenia oraz leczenia zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych.
    3. Zachowaj szczególną ostrożność przy intubacji pacjenta z ExDS, pamiętaj o możliwości szybkiej dekompensacji kwasicy metaboliczej.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Płynoterapia

Czy płynoterapia jest trudna? Czy dobrze dobrany krystaloid leczy pacjenta? Czy można użyć PWE w hiperkaliemii? Czy „sól fizjologiczna” jeszcze się do czegoś nadaje? I czy można…

CZYTAJ DALEJ

Odstępowanie od resuscytacji

O zatrzymaniu krążenia i resuscytacji krążeniowo oddechowej często myślimy w taki sam sposób u różnych pacjentów. Serce się zatrzymuje, rozpoczynamy ALS. Tymczasem NZK może…

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Płynoterapia

Czy płynoterapia jest trudna? Czy dobrze dobrany krystaloid leczy pacjenta? Czy można użyć PWE w hiperkaliemii? Czy „sól fizjologiczna” jeszcze się do czegoś nadaje? I czy można…

CZYTAJ DALEJ

Odstępowanie od resuscytacji

O zatrzymaniu krążenia i resuscytacji krążeniowo oddechowej często myślimy w taki sam sposób u różnych pacjentów. Serce się zatrzymuje, rozpoczynamy ALS. Tymczasem NZK może…

CZYTAJ DALEJ