Gorączka neutropeniczna

Przez Michał Szemień•31 października 2019•

Skopiuj link Skopiowano!

W ramach Wstępnej Intensywnej Terapii SOR leczony jest 50-letni mężczyzna we wstrząsie septycznym.

Jego wizyta w Pomocy Doraźnej poprzedniego dnia wyglądała niewinnie. Od rana gorączka, ból gardła, osłabienie. “Kolejna infekcja wirusowa” – pomyślał lekarz i z przygotowanym wcześniej pakietem zaleceń wypisał pacjenta do domu.

Pacjent był aktywnie leczony chemioterapią z powodu raka płuca, ale w związku z wyjściowo dość niewinnym obrazem infekcji został skierowany do dalszego leczenia ambulatoryjnego.

Komentarz:

Pacjenci w immunosupresji, niezależnie od przyczyny, są w grupie podwyższonego ryzyka infekcji o ciężkim przebiegu. Musimy myśleć o tym podejmując decyzję o wypisie. Szczególne grupy to:

• Pacjenci w trakcie chemioterapii – szczególnie w ciągu ostatnich 14 dni.
• Pacjenci z chorobami szpiku i po przeszczepie szpiku.
• Pacjenci w trakcie immunosupresji po przeszczepach narządów.
• Pacjenci pobierający przewlekle sterydy – najczęściej z powodu chorób autoimmunologicznych.

Jak zmieniłaby się sytuacja gdyby pacjent otrzymał skierowanie do szpitala?

Diagnostyka różnicowa podwyższonej temperatury obejmuje przyczyny infekcyjne i nieinfekcyjne.
W tym przypadku, z powodu immunosupresji, absolutnym priorytetem jest poszukiwanie przyczyny infekcyjnej.
Obejmuje ono następujące zakresy:

• Układ oddechowy.Płuca, oskrzela, krtań, nagłośnia, gardło, migdałki, jama ustna, zatoki, uszy.
• Układ sercowo-naczyniowy.Wsierdzie, mięsień sercowy, osierdzie.
• Układ pokarmowy.Otrzewna, wyrostek, pęcherzyk żółciowy, uchyłki, jelita.
• Układ moczowo-płciowy.Nerki, przydatki, pęcherz, macica, prostata, najądrza, jądra.
• Układ neurologiczny.Opony mózgowo-rdzeniowe, mózg, zatoka jamista.
• Tkanki miękkie.Skóra, stawy.
• Infekcje systemowe.Krew.

Warto zaznaczyć, że w przypadku głębokiej neutropeniii identyfikacja źródła infekcji może być trudna, bo brak neutrofili powoduje brak powstawania ropy i klasycznych objawów radiologicznych oraz laboratoryjnych. Mocz będzie bez leukocyturii, płuca – bez nacieków zapalnych.

Badanie przedmiotowe nie wykazało istotnych odchyleń, gardło zaczerwienione, pojedyncze furczenia nad oskrzelami i podwyższona temperatura. Pacjentowi zlecono morfologię, CRP, kreatyninę, sód, potas, glukozę, badanie ogólne moczu i zdjęcie klatki piersiowej.

Powyższy wynik włącza nam wszystkie systemy alarmowe. Pamiętaj ten obraz, gdyż mówi Ci, że ta pozornie błaha infekcja może być poważnym ogólnosystemowym zakażeniem. W takim przypadku musimy badanie morfologii poszerzyć o badanie z rozmazem.

Na tym etapie, po zbadaniu pacjenta i otrzymaniu pełnego wyniku morfologii z rozmazem, możemy rozpoznać gorączkę neutropeniczną. Jakakolwiek infekcja w takim przypadku jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

Do rozpoznania gorączki neutropenicznej potrzebujemy poziomu neutrofili mniejszego niż 500/mm3 (lub mniej niż 1000/mm3 z przewidywanym spadkiem do 500/mm3 w ciągu 48 godzin) oraz gorączki 38,3 st. C w pojedynczym pomiarze w okolicy pachowej lub >38 st. C w dwóch pomiarach w odstępie co najmniej godziny).

W przypadkach, w których nie włączy się antybiotykoterapii, śmiertelność wynosi 90%. Pomimo jej wdrożenia umiera nawet do 21% pacjentów. Czas mierzony od początku objawów do rozpoczęcia leczenia antybiotykami został wskazany jako krytyczny dla przeżywalności.

W ramach pracy oddziału ratunkowego miejmy świadomość, że stan pacjenta może ulec gwałtownemu pogorszeniu aż do rozwinięcia wstrząsu septycznego. Połóżmy go na stanowisku monitorowanym, mierzmy ciśnienie automatycznie co 10-15 minut. Jeśli tego wymaga, podajmy bolus płynów, katecholaminy. Poszukujmy aktywnie źródła infekcji, poszerzając zlecane badania dodatkowe.

W przypadku naszego pacjenta, po otrzymaniu wyników reszty badań dodatkowych stwierdzono poziom CRP 175 oraz niewielkie zagęszczenia zapalne nad prawym płucem. Pacjent zaczął zgłaszać narastającą duszność, jego stan świadomości się obniżył. Kontrolny poziom ciśnienia wskazał 70/35 mmHg. Ustabilizował się dopiero po bolusie krystaloidów 2x10ml/kg.

W sytuacji kiedy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, już na Oddziale Ratunkowym należy pobrać posiewy krwi i podać antybiotyki o szerokim spektrum. W innych przypadkach można to zrobić po przyjęciu pacjenta na oddział (o ile przyjęcie się nie opóźni, np. z powodu oczekiwania na wolne miejsce). W naszej ocenie oczekiwanie na antybiotyk dłuższe niż godzina jest niedopuszczalne.

Kiedy i jakie antybiotyki?

Przy podaniu antybiotyków stosujmy się do kilku generalnych zasad:

• W rozpoznanej/podejrzewanej sepsie, złym stanie ogólnym podajmy je w 30 minut od pierwszego kontaktu z pacjentem.
• Nigdy nie przekraczajmy 60 minut od pierwszego kontaktu.
• Sprawdźmy posiewy i antybiogramy z poprzednich infekcji.
• Stosujmy się do lokalnych protokołów – jeśli dostępne i aktualne.
• Nie stosujmy rutynowo leków pw wirusowych i pw grzybiczych, chyba że pacjent ma ewidentnie kliniczne cechy infekcji.
• Pokryjmy bakterie Gram “+” jako te częstsze i Gram “-” jako te groźniejsze.

Tutaj chcielibyśmy zaznaczyć, że antybiotykoterapia w gorączce neutropenicznej jest jedną z najbardziej skomplikowanych. Poniżej zamieszczamy prostą ostrodyżurową propozycję, ale sugerujemy w miarę możliwości kontakt telefoniczny z onkologiem.

• Zacznijmy od monoterapii antybiotykiem o szerokim spektrum pokrywającym Pseudomona aeruginosa (cefepim, piperacylina-tazobaktam lub meropenem/imipenem z celastyną).
• U pacjentów niestabilnych dołóżmy drugi antybiotyk (kolejny z listy pierwszego rzutu, aminoglikozyd (gentamycynę, amikacynę, tobramycynę) lub wankomycynęW przypadku:
  - infekcji odcewnikowych,
  - znanej kolonizacji MRSA lub penicylino i cefalosporyno opornym pneumokokiem,
  - dodatnich posiewów krwi z bakteriami Gram +,
  - wstrząsu i hipotensji,
  - ciężkiego zapalenia błon śluzowych u pacjentów w wcześniejszą profilaktyką fluorochinolonami..

Największym zagrożeniem dla pacjenta są własne bakterie (dlatego też ostrożnie podejmujemy decyzję o badaniu palcem przez odbyt. Tylko wtedy, kiedy jest to absolutnie potrzebne – badanie może powodować transfer bakterii przez błony śluzowe do krwi).

W ramach hospitalizacji w każdym przypadku rozważmy podanie G-CSFCzynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów, G-CSF, CSF-3 (od ang. granulocyte colony-stimulating factor)..

Niedocenianym elementem opieki nad pacjentem z gorączką neutropeniczną jest izolacja od potencjalnych kolejnych źródeł infekcji. Pamiętajmy o:

• Higienie rąk.
• Używaniu maseczek na twarz, rękawiczek, fartuchów jałowych i osłon na buty.
• Izolacji pacjenta od potencjalnych zagrożeń (ograniczyć do minimum kontakt z odwiedzającymi, innymi pacjentami i pracownikami szpitala).

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. U pacjentów z immunosupresją, każdą gorączkę i infekcję traktuj jak sepsę do czasu jej wykluczenia.
2. Rozwój infekcji u pacjentów z neutropenią jest bardzo dynamiczny, może doprowadzić do wstrząsu septycznego w ciągu kilku godzin.
3. U pacjentów w grupie ryzyka neutropenii zlecaj morfologię z rozmazem.
4. Nie opóźniaj pobrania posiewów krwi i podania antybiotyków z żadnych względów, szczególnie organizacyjnych!
5. Zasięgnij konsultacji hematologicznej/onkologicznej, ale po stabilizacji hemodynamicznej i antybiotykach.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.