Pacjentka lat 35 zgłasza się na Oddział Ratunkowy ze skierowaniem z Pomocy Doraźnej z powodu bólu głowy.

Ból obejmuje wyłącznie prawą połowę twarzy, najwyraźniejszy w okolicy oka. Rozpoczął się stopniowo 2 tygodnie temu, w ostatnich dniach kilkakrotnie uległ okresowemu, znacznemu nasileniu ocenianemu przez pacjentkę 9/10. Obecne zaostrzenie trwa już trzecią godzinę. Pacjentka przyjmowała przeciwbólowo NLPZ, sumatryptan oraz paracetamol, ale żaden lek nie okazał się skuteczny. Dolegliwości mają charakter rozpierania, nasilają się przy ruchach głową.

W wywiadzie: podobne dolegliwości od 10 lat, była 3-krotnie hospitalizowana na Oddziale Neurologii z powodu identycznych dolegliwości. Miała wykonaną za każdym razem pełną diagnostykę obrazową – w tym MR z kontrastem, dwukrotnie punkcję lędźwiową EEG i pełne laboratorium. U pacjentki zostały rozpoznane migrenopodobne bóle głowy oraz zaburzenia depresyjne.

W badaniu przedmiotowym: pacjentka jest bardzo cierpiąca, ale w pełnym kontakcie logicznym. Bez objawów oponowych, ale zgłasza nasilenie bólu głowy przy przyginaniu karku i ruchach głowy. Stara się nie ruszać. Bez niedowładów, ale podaje izolowane pogorszenie czucia w obszarze całej prawej połowy twarzy.

Źrenice są symetryczne. Gałki oczne o pełnej ruchomości, ale zaciska je z powodu światłowstrętu. Oko prawe jest łzawiące, spojówka jest zaczerwieniona, ale nie zgłasza pogorszenia widzenia. Klinicznie obraz przemawia mocno przeciwko ostremu napadowi jaskry.

Stomatologicznie i laryngologicznie jest bez odchyleń.

Nie gorączkuje, a jej parametry krytyczne są prawidłowe.

Otrzymała Metamizol, Ketoprofen, sterydy oraz Metoklopramid dożylnie, ale odpowiedź była mało satysfakcjonująca.

Wysunięto podejrzenie hemikranii ciągłej.

Wypisano do domu z zaleceniem przyjmowania indometacyny 150 mg na dzień (w szpitalu lek był niedostępny), a następnie zwiększenia dawki do 225 mg na dzień. Zalecono kontrolę w Poradni Neurologicznej za tydzień. Lek okazał się w pełni wystarczający do kontrolowania napadów bólu i w związku z tym potwierdzono rozpoznanie.

Komentarz:

Głównym zadaniem lekarza SOR-u jest przede wszystkim wykluczenie wtórnych przyczyn bólu głowy. Jest to dość szeroka lista zawierająca bardzo duże spektrum od guza mózgu po zatrucie czadem i zakrzepicę zatok jamistych. Wymaga od każdego lekarza czujności i, jak w wielu SOR-owych przypadkach, schematycznego i uporządkowanego podejścia. Dla omawianej grupy bólów głowy bardzo istotne jest wykluczenie okulistycznej przyczyny – jaskry zamkniętego kąta i zapalenia tęczówki.

W tym wypadku bardzo dużo ułatwiał wieloletni wywiad identycznego bólu głowy oraz kilkakrotnie powtarzana pełna diagnostyka, która wykluczyła przyczyny organiczne, mogące powodować dolegliwości.

Po wykluczeniu (ale zawsze dopiero po wykluczeniu!) tych przyczyn bólu należy szukać tak zwanych pierwotnych zespołów bólu głowy. Są to jednostki chorobowe często bardzo uciążliwe, ale niezagrażające życiu. Zwykle diagnozą w takich wypadkach jest migrena albo napięciowe bóle głowy. Natomiast te jednostki chorobowe wymagają spełnienia dość ściśle określonych kryteriów i rozpoznanie nie powinno być stawiane pochopnie. Polecamy załącznik do artykułu, w którym ta klasyfikacja, kryteria i leczenie są dokładnie opisane.

Jeśli leczenie, które pacjent stosuje jest nieskuteczne, warto rozważyć rzadsze, alternatywne diagnozy.

Tak zwane trójdzielno-autonomiczne bóle głowy, do których zalicza się hemikrania to dość rzadka, ale bardzo ciekawa grupa tych schorzeń.

Charakteryzuje je ból głowy który:

1. Obejmuje tylko pół twarzy.
2. Towarzyszy mu jednostronne pobudzenie układu przywspółczulnego (czyli katar, łzawienie, zaczerwienienie oka, obrzęk powieki etc).

Wyróżniamy kilka typów hemikranii, zależnie od częstości i czasu trwania napadów. Nie będziemy wnikać w specjalistyczne, mało istotne z punktu widzenia klinicznego podziały.

Natomiast najważniejszą, czułą w prawie 100% cechą hemikranii jest prawie 100% odpowiedź na leczenie indometacyną.

Skutecznej zarówno w leczeniu przewlekłym, jak i doraźnym. Lekiem dość tanim, co prawda niepozbawionym skutków ubocznych, ale mogącym diametralnie zmienić jakość życia pacjenta.

Dość podobną w obrazie klinicznym do hemikranii jednostką są klasterowe bóle głowy. Ból także jest bardzo silny, towarzyszy mu łzawienie jednego oka.

Klasterowe bóle głowy zawdzięczają nazwę temu, że pojawiają się w tak zwanych klasterach, czyli trwających przez kilka miesięcy okresach, kiedy ekstremalnie silny ból występuje parę razy dziennie pod postacią trwających kilkadziesiąt minut napadów. W przeciwieństwie do hemikranii pacjent jest niespokojny, nie może usiedzieć w miejscu, kiwa się i chodzi po sali.

Z tego powodu pacjent często jest postrzegany jako niezrównoważony i z problemem psychiatrycznym. Kolega opowiadał kiedyś o pacjencie, który podczas klasteru popełnił samobójstwo, gdyż nie mógł już znieść bólu.
Klasterowy ból głowy nie reaguje na indometacynę, trudno kontroluje się go przewlekle, ale można go przerwać podaniem tlenu na maskę w wysokim przepływie (zwykle podłączam 15l/minutę na maskę z rezerwuarem).

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Zawsze u pacjenta z bólem głowy najpierw myśl i wyklucz wtórne przyczyny dolegliwości.
2. Nie rozpoznawaj pochopnie łagodnych i typowych bólów głowy (bóle napięciowe i migrenowe).
3. Jeśli podejrzewasz hemikranię, włącz leczenie indometacyną i skieruj do Poradni Neurologicznej.
4. Jeśli podejrzewasz klasterowy ból głowy – możesz przerwać napad podażą tlenu w wysokim przepływie.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Link do klasyfikacji bólów głowy.

Home