Jak rozwiązać dziwny problem kliniczny

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat3 kwietnia 2020W Organizacja pracy

Pacjentka lat 26 zgłosiła się na SOR z powodu wymiotów.
Zgłasza, że wymioty występują u niej prawie codziennie od około roku, a mniej więcej raz na miesiąc ulegają znacznemu pogorszeniu – wówczas przez kilka dni wymiotuje po kilkanaście-kilkadziesiąt razy dziennie.
W wywiadzie: bez ch. przewlekłych. Nieoperowana. Nie jest w ciąży. 

Leków na stałe nie przyjmuje, poza antykoncepcją hormonalną od 3 lat.

Była z tego powodu dwukrotnie hospitalizowana na Oddziale Wewnętrznym, wykonaną 2 miesiące temu KT głowy z kontrastem, KT jamy brzusznej i miednicy, USG brzucha, gastroskopię i kolonoskopię. Ponadto wykonano obszerną diagnostykę laboratoryjną, w tym badania hormonalne i wykluczenie ciąży. Była konsultowana neurologicznie i przez psychologa.

Diagnostyka nie wykazała odchyleń poza zapaleniem przełyku.

Wymioty pojawiają się bez wyraźnego czynnika sprawczego – występują zarówno po jedzeniu, jak i na czczo. Nie ma znaczenia pora dnia, rodzaj jedzenia. 

Nic jej nie boli, dodatkowo zapytana neguje ból brzucha, gorączkę, zawroty głowy, zaburzenia widzenia. 

Jedyną szczególną cechą, którą pacjentka zgłasza, jest ustępowanie wymiotów po gorącym prysznicu – z tego powodu bierze go w okresie zaostrzeń 5-6 razy dziennie po kilkadziesiąt minut. 

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dość dobre, ale pacjentka cierpiąca. W trakcie rozmowy dwukrotnie lekko zwymiotowała do worka.
W badaniu przedmiotowym: bez odchyleń poza lekko wysuszonymi śluzówkami. 

Neurologicznie, okulistycznie – bez odchyleń.

Psychiatrycznie – w kontakcie logicznym, bez objawów psychotycznych, obniżenia nastroju.  

Jak postawić trudną diagnozę?

Komentarz:

Często pytacie się nas w prywatnych wiadomościach, z czego czerpać źródła do nauki medycyny, jakie mamy zdanie i podejście do różnych problemów klinicznych i jak rozwiązujemy sytuacje, których nie jesteśmy pewni. 

Nikt nie widział i nie umie wszystkiego. Natomiast jeśli napotykasz coś dziwnego albo rzadkiego, na pewno ktoś gdzieś już kiedyś zmierzył się  z tym samym problemem. I to, czego się dowiedział, znajdziesz w internecie, jeśli umiesz dobrze szukać. 

Naszym zdaniem powstanie i upowszechnienie internetu jest największą rewolucją, jaka zdarzyła się w medycynie od wynalezienia antybiotyków. Natomiast, tak jak zwykle osoby żyjące w czasach przełomowych, nie dostrzegamy wagi tej zmiany i tego, że świat nie będzie już nigdy taki sam jak wcześniej. 

Model pracy medyka, a przede wszystkim lekarza uległ bardzo istotnej zmianie – kiedyś, żeby być ekspertem, trzeba było jeździć na dziesiątki konferencji, pracować z najlepszymi specjalistami w prowadzących ośrodkach, czytać na bieżąco książki i czasopisma. Teraz cała najnowocześniejsza wiedza ludzkości na temat medycyny jest dostępna kilkoma kliknięciami w telefonie albo w komputerze. 

W kształceniu łatwo jest sprawdzić wiedzę twardą – stosowane leki, nazwy, wytyczne. Łatwo jest sprawdzić wiedzę ekspercką. Natomiast ta wiedza jest dostępna pod ręką, więc model lekarza jako eksperta od wszystkiego zmienia się na lidera, który koordynuje działania diagnostyczne i terapeutyczne.

Zachęcamy – każdą informację, którą ktoś Ci przekazuje, weryfikuj samodzielnie. Bardzo łatwo jest zacząć powielać błędy, bo ktoś nam powiedział, że tak się robi. Wiedza może być nieaktualna, zniekształcona przez interpretacje albo przekazywana kolejnym osobom w nieprecyzyjny sposób. Ciężko za to winić starszych kolegów, bo jeszcze 10-15 lat temu był to często jedyny sposób zdobywania informacji i nie można oczekiwać, że każdy zmieni tak łatwo swój sposób myślenia po wielu latach pracy. 

Dzisiaj chcielibyśmy powiedzieć Wam, jakimi narzędziami posługujemy się w nauce medycyny i jak wykorzystujemy je do rozwiązywania problemów klinicznych – tak jak ten z przypadku. 🙂

NCBI – jest to baza z darmowym, pełnym dostępem do badań naukowych i metaanaliz związanych zagadnieniami biotechnologicznymi. Z naszej perspektywy najważniejsze są oczywiście badania dotyczące medycyny. 🙂

Możemy tam znaleźć wyniki wszystkich poważnych badań naukowych, które zostały opublikowane w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. 

Jeśli widzimy w pracy coś nowego albo ktoś mówi, że robimy coś słabo – NCBI jest pierwszym miejscem, do którego się udajemy, żeby zweryfikować jakość naszego postępowania i dowiedzieć się czegoś więcej o chorobie, leczeniu, wytycznych.

Większość wyszukiwań wykonujemy poprzez Google, czyli wpisujemy nasz problem po angielsku i dopisujemy NCBI. 🙂

Drugą darmową stroną, którą polecamy, jest Medscape.com

Jest to fantastyczna strona, która zawiera skompresowane dane dotyczące diagnozy większości jednostek chorobowych. Jest trochę bardziej podręcznikowa – więc z jednej strony przystępniejsza, ale z drugiej strony czasem nie daje jasnej odpowiedzi na pytanie. 

Polecamy ją przede wszystkim młodszym medykom, którzy dopiero uczą się – tutaj na pewno będzie Wam łatwiej wypracować swoje własne, spójne podejście. 

Trzecią stroną, którą polecamy jest mp.pl.

Bardziej dostępne niż NCBI. Równocześnie mniej na bieżąco i uboższe w informacje. Należy jednak oddać stronie, że większość informacji jest bardzo rzetelna i dobrze dostosowana do polskich warunków – niektóre problemy są unikatowe dla naszego obszaru geograficznego i dobrze poznać opinię lokalnych ekspertów.

Natomiast medycyna to nie tylko badania naukowe i wytyczne. Trzeba umieć rozmawiać z pacjentami, zespołem, mieć pewne wyczucie, co jest ważne, a co nie. Trzeba znać pułapki, które możemy napotkać jako lekarze. Niekoniecznie tylko wynikające z braku wiedzy, ale także z naszych przyzwyczajeń, błędów w zbieraniu wywiadu albo organizacyjne.

W medycynie ostrodyżurowej z pomocą przychodzą nam blogi FOAMEd – Free Open Access Medical Education. 

W naszej praktyce najwięcej korzystamy z:

  • LiTFL,
  • EMCases,
  • EMCrit.

Naszym ulubieńcem jest EMCases – blog, który uczy schematycznego podejścia do wywiadu, badania przedmiotowego i leczenia. Są to dyskusje specjalistów, które uwzględniają nie tylko wytyczne, ale też problemy psychologiczne, społeczne i organizacyjne związane z opieką nad pacjentem. Słuchając EMCases, masz podobne doświadczenie, jakbyś spędził godzinę z najwybitniejszymi lekarzami na świecie, opowiadającymi Ci, co ich spotkało i co wtedy zrobili. 🙂

A wracając do przypadku – znalezienie diagnozy jest dość proste pod warunkiem, że sprawnie posłużysz się tymi narzędziami. 

Wpisz w Google vomitting relieved by hot shower ncbi” dla odpowiedzi. 🙂

*Swoją drogą znalazłem ostatnio skuteczną metodę leczenia tej dolegliwości smarowaniem pacjenta sosem chili – działa na ten sam receptor kapsaicynowy, co gorąca woda. 😉

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Weryfikuj każdą informację, nie polegaj tylko na tym co komuś się wydaje. 
  2. Jeśli nie wiesz co zrobić z pacjentem  – to ktoś najprawdopodobniej miał już ten sam problem w przeszłości.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.