Jak uczyłem się intubować

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat7 sierpnia 2020W Intensywna terapia

Zabezpieczenie dróg oddechowych to procedura, która, jeśli się na nią decydujemy, wymaga od operatora unikatowej rzeczy – 100% skuteczności. Jeśli nam się nie powiedzie – ma jedną z największych śmiertelności ze wszystkich zabiegów, które wykonujemy w SOR i ZRM. 

Najczęstszą, będącą zwykle procedurą pierwszego wyboru, jest intubacja dotchawicza. Chciałbym dzisiaj Wam opowiedzieć o własnej drodze od lekarza, który myślał, że nigdy w życiu nie będzie jej umiał, do sytuacji, kiedy wykonuję ją dość pewnie, choć zawsze z ogromnym respektem. Mam nadzieję, że uda się Wam wyciągnąć wnioski z tych przypadków i uczyć się jej efektywniej oraz uniknąć kilku chwil, które sprawiają, że zimny pot spływa po plecach. 

Nauka na bloku operacyjnym

Postanowiłem, że na początku szkolenia specjalizacyjnego skoncentruję się na procedurach zabezpieczenia dróg oddechowych i z tego powodu udałem się na staż z OIT, który spędziłem głównie na bloku operacyjnym. 

Pierwszą rzeczą, którą zrozumiałem, było to, że nikt nie nauczy mnie niczego, jeśli nie będę się o to mocno starać. Zabezpieczenie dróg oddechowych jest mi potrzebne, więc agresywnie walczyłem o szansę wzięcia laryngoskopu w swoje ręce jak najwięcej razy.

Niestety okazało się, że kolejne intubacje mi nie wychodziły. Z pierwszych 100 udało mi się może z 70. Te, które się udały, też wcale nie należały do najlepszych, bo często widziałem tylko mały kawałek wejścia do krtani.

Bardzo frustrujące było to, że nikt nie potrafił mi jasno wytłumaczyć, co robię źle i cały czas najwyraźniej popełniałem te same nieznane błędy. 

Szczęśliwie trochę ludzi miało już ten sam problem w przeszłości, więc zadałem pytanie tak jak wiele osób przede mną – wyszukiwarce Google. I znalazłem tam bardzo satysfakcjonującą odpowiedź.
Załączam wartościowe linki, które dajemy każdemu naszemu rezydentowi przed rozpoczęciem stażu w OIT. Ci ludzie naprawdę wiedzą, co mówią. 🙂

Gdybym miał teraz powiedzieć sobie samemu, co robiłem źle, powiedziałbym tak: 

  • zrób sobie dobrą pozycję, głowa pacjenta nie tyle ma być prosto, co wysunięta lekko do przodu. To jest właśnie ta pozycja węsząca. Jak pies, który łapie trop.
  • ustawiasz własną twarz zbyt wysoko nad pacjentem – należy ustawić się nisko, za czołem i patrzeć tak, żeby nos zaczynał zasłaniać wejście do ust. W warunkach ZRM – połóż się na ziemi przy pacjencie, nigdy nie intubuj z kolan. 
  • wkładasz laryngoskop głęboko, a dopiero potem się rozglądasz. To złe – czasem coś zobaczysz, a czasem nie. A „czasem” nie wystarcza. Intubację wykonuj, schodząc końcówką łyżki po języku, aż zobaczysz pojawiającą się nagłośnię. Zrób precyzyjną „nagłośnioskopię”. 😉
  • kiedy zobaczysz nagłośnię – nie rób od razu wyciągu, wsuń laryngoskop tak głęboko w zachyłek nad nią, aż poczujesz lekki opór, nagłośnia zwykle się poruszy. Wtedy dopiero jest dobrze i możesz robić wyciąg, który nie powinien wymagać specjalnej siły.
  • laryngoskop jest krzywy i dlatego nieintuicyjny – kiedy widzisz nagłośnię, nie próbuj unieść jej sobie na końcówce laryngoskopu, jakbyś chciał pod nią zaglądnąć. Nie unosisz nagłośni, tylko cały język i miękkie tkanki przedniej części szyi – wtedy nagłośnia sama się odsłoni. Wyciąg rób mniej więcej pod kątem 45 stopni – nie za bardzo do przodu, nie za bardzo do góry. 
  • jeśli coś regularnie zasłania Ci obraz – pewnie jest to język. Łap go w rynienkę od lewej strony łyżki, bo jeśli położysz na nim laryngoskop, to jego prawa część zasłoni Ci obraz. Możesz tego podświadomie nie zauważyć, bo koncentrujesz wzrok w innym miejscu. 
  • i jeszcze dodałbym element dydaktyczny – w tym stażu nie chodzi tylko o to, żeby włożyć rurkę tam, gdzie trzeba. W trakcie stażu przede wszystkim musisz nauczyć się zobaczyć jak najlepszy widok wejścia do krtani. Jeśli obraz u prostych pacjentów jest regularnie słaby – to pomyśl, co będzie, jeśli pacjent będzie trudny.

Pierwsza intubacja w ZRM

Pojechaliśmy do młodej kobiety, kierowcy rozbitego auta z urazem czaszkowo-mózgowym. Była to moja 3. intubacja w trakcie dyżurów na ZRM i pierwsza, w której stosowałem RSI. Byłem jeszcze na początku pracy. 

Kobieta była w GCS 6, wymiotowała wielkimi zatykającymi ssak kawałkami Snickersów, których musiała chyba zjeść z 50, bo cały czas wychodziło ich więcej. 

Intubowałem ją w Propofolu, fentanylu i suksametonium. Obraz był marny. Wszędzie zalegiwały te czekoladowo-orzechowe kawałki, które zapchały rurę od ssaka. 

W tym krajobrazie nieodsysalnej uczty w ustach wydawało mi się, że udało mi się trafić rurką w tchawicę. Osłuchowo nad płucami pojawił się szmer z udzielonymi furczeniami, myślałem, że z zalegającej treści. Nad żołądkiem nie było słychać nic.

Saturacja jednak zaczęła szybko spadać – po minucie ratownik zgłosił zapis 60% – asystujący zorientował się, że zapomniał uszczelnić rurki intubacyjnej. 

Uszczelniliśmy ją i wtedy żołądek wyraźnie zabulgotał. Pulsoksymetr pokazał 30%. Nie miałem nigdy chyba tak stresującej sytuacji w życiu zawodowym, myślałem wewnątrz, że zemdleję. Nie licz, że w takiej sytuacji zachowasz trzeźwość umysłu – jedyne, co miałem w głowie, to brzydkie słowo.

Założyłem maskę krtaniową, na szczęście bez trudności. Podłączyłem w końcu kapnometrię, która była prawidłowa. Okazało się, że pulsoksymetr był zanieczyszczony od wewnątrz kawałkami tych batonów i w sumie to cały ten pomiar saturacji był niemiarodajny, niemniej rurka była nie tam, gdzie być powinna.  Pacjentkę dowieźliśmy do szpitala bez dalszych trudności. Nie zjadłem batona przez pół roku.

Po porażce można sobie tłumaczyć i udowadniać, że wszystko było w porządku, a jak coś wyszło nie tak – to nie z naszej winy.
To jednak jest naiwne. To, że na coś jesteśmy nieprzygotowani, jest także naszym błędem. Postanowiłem gruntownie zmienić swoje podejście do organizacji procedury. Wiedziałem już, że może zdarzyć się taki moment, kiedy znowu pot zacznie spływać po plecach, a w głowie będę miał tylko pustkę.

I kiedy się zdarzył, byłem przygotowany. 

Wyciągnięte wnioski:

  • zacząłem stosować algorytm SOAPME – zestaw wszystkich elementów, które muszą być sprawdzone przed intubacją. W wolnych chwilach, kiedy jeździłem autem albo stałem w kolejce w sklepie, powtarzałem te punkty jak mantrę tak, żebym umiał powtórzyć je w środku nocy.

S – suction, działający ssak

O – Oxygen, tlen, worek samorozprężalny, nastawiony respirator

A – Airways – rurka, prowadnica, strzykawka, dobrana łyżka laryngoskopu

P – Pharmacology/Positioning – leki, prawidłowe ułożenie pacjenta

M – Monitorowanie, kapnometr

E – Escape plan – plan awaryjny.

  • kapnometr jest od razu podłączony do filtra przy worku samorozprężalnym. Potwierdzenie intubacji to przede wszystkim kapnometria, osłuchiwanie to dodatek. Jeden ucisk worka zwykle pozwala stwierdzić, że wszystko jest ok. 
  • staram się być zaopatrzony w normalny ssak Yankauera (albo do pola operacyjnego), a nie tylko w cienkie cewniki do odsysania rurki intubacyjnej. 
  • sprawdzam, czy pulsoksymetr działa prawidłowo i czy jest na ręce bez pomiaru ciśnienia. 
  • ustaliłem sobie jasny protokół postępowania w przypadku braku możliwości intubacji – wentylacja na maskę twarzową, ewentualna kolejna próba, w przypadku braku sukcesu – narzędzia nadgłośniowe. Wiedziałem już też, że konikotomia może kiedyś okazać się konieczna i także na nią przygotowałem się zarówno teoretycznie, jak i psychicznie.

Przypadek 2 – stan padaczkowy

Facet miał mniej więcej 40 lat, został przywieziony przez ZRM z powodu umiarkowanych zaburzeń świadomości po napadzie drgawkowym – trwających od ok. 30 minut. W SOR pacjent był prężący się i szarpiący, w GCS 8. Otrzymał kolejną dawkę Relanium 10 mg – prężenia ustąpiły, ale GCS spadł, a pacjent zaczął obficie wymiotować. 

Zastosowaliśmy pozycję boczną ustaloną i zdecydowałem o RSI w propofolu i suksametonium. 

Intubacja nie zapowiadała się na trudną i uwidocznienie wejścia do krtani było dość rzeczywiście proste (McCornack 2). Nie było możliwości natomiast umieścić rurki intubacyjnej w tchawicy – cały czas zsuwała się do przełyku. Prób zrobiłem z 5, cały czas to samo, widziałem po prostu, jak rurka mija wejście do tchawicy  – saturacja spadła do 85%, więc rozpoczęliśmy wentylację na maskę z workiem samorozprężalnym. Szła słabo, saturacja spadała. 

Założyłem iGel i po kilku wdechach udało się powrócić do saturacji 100%. Postanowiłem go zaintubować jeszcze raz, ale w sposób lepiej przygotowany – rurkę intubacyjną uzbroiłem w sztywną prowadnicę. Kolejna intubacja po zdjęciu iGela zajęła mniej niż 10 sekund. 

Wnioski:

  • wentylacja na maskę z workiem samorozprężalnym wymagała ulepszenia:
    • zwykle od tamtego momentu wentyluję w 2 osoby – ja uszczelniam obiema rękoma maskę do twarzy tak, żeby zminimalizować przeciek, 
    • staram się bardziej luksować żuchwę do przodu, 
    • jak nie idzie – zakładam rurkę UG.
  • Należy dobrze przygotować swoją rurkę intubacyjną – nie może być tak, że po prostu bierzemy ją w rękę:
    • rurka do intubacji ratunkowej zawsze musi być uzbrojona. Stosuję zależnie od ciężkości oczekiwanych dróg uzbrojenie w prowadnicę sztywną albo bougie. Poza zwiększeniem skuteczności pomaga także w intubacji podczas resuscytacji bez przerywania uciśnięć klatki piersiowej.
    • rurkę intubacyjną nanizaną na prowadnicę wykrzywiam sobie w kszałt literki „L”, zamiast pozostawiać ją w typowym „U”.
    • każda rurka ma od razu podłączoną strzykawkę tak, żeby od razu po intubacji uszczelnić balonik i zmniejszyć szansę na aspirację do dróg oddechowych. Oczywiście przy podłączaniu strzykawki sprawdzamy szczelność balonika.

Wymiotujący 80-latek

Pacjent został do mnie przywieziony z powodu głębokich zaburzeń świadomości (GCS 4) i wymiotów, znaleziony rano przez syna. Był szczupły, bez czynników ryzyka trudnej intubacji. 

Tolerował rurkę UG założoną przez ZRM, zrobiłem „quick look” laryngoskopem – widać było doskonale nie tylko wejście do krtani, ale nawet wnętrze tchawicy. W związku z głębokimi zaburzeniami świadomości nie zdecydowaliśmy się na RSI, tylko na intubację bez leków. Ogólnie to ciężko mi wytłumaczyć, dlaczego mieliśmy taką koncepcję – z perspektywy myślę, że bez sensu. W kontekście krwawienia śródczaszkowego, które okazało się ostatecznie przyczyną – błędne. Ogólnie bardzo rzadko intubuję pacjentów bez zwiotczenia, więc problemy były dla mnie nowe.

Pierwszą próbę intubacji podjęła młodsza rezydentka, wyciągnęła prowadnicę z rurki, bo powiedziała, że jej przeszkadza. Ku naszemu wspólnemu zdziwieniu intubacja okazała się nieudana i ewidentnie zabulgotał żołądek. Drugą podjąłem znów ja, pomimo idealnego obrazu tchawicy znów się nie powiodła. 

Włożyłem z powrotem prowadnicę bougie do rurki intubacyjnej i umieściłem ją w tchawicy z pewnym oporem. Okazało się, że rurka nie przechodziła łatwo, bo drażnienie dróg oddechowych powodowało silny skurcz krtani, a rurka zsuwała się do przełyku. Trochę pomanewrowałem i po prowadnicy wsunąłem rurkę intubacyjną na miejsce. 

Wnioski:

  • u pacjenta, który jest nieprzytomny, ale nie w NZK, intubację generalnie powinno wykonywać się w RSI, a nie kombinować. Zabezpieczamy drogi oddechowe po to, żeby je zabezpieczyć, a nie po to, żeby spróbować. Tym bardziej jeśli wiemy, że są łatwe. 
  • jeśli już koniecznie intubujesz pacjenta na własnym oddechu – czekaj na moment, kiedy bierze oddech i wtedy włóż rurkę intubacyjną dynamicznym ruchem.
  • prowadnica!

Potrącony 20-latek 

Pacjent został przywieziony na SOR nieprzytomny z urazem czaszkowo-mózgowym. Był szczupły, unieruchomiony w kołnierzu szyjnym. 

Zadecydowałem o RSI w suksametonium i etomidacie. Rurka była uzbrojona w prowadnicę bougie – nową, świeżo sprowadzoną na Oddział. 

Zdjęliśmy kołnierz, unieruchomiliśmy kręgosłup ręcznie metodą MILSManual in line stabilization, wyciąg i stabilizacja kręgosłupa szyjnego wykonywany przez asystenta w trakcie intubacji pacjenta z możliwym urazem kręgosłupa szyjnego.. Nigdy nie intubuję klasyczną laryngoskopią pacjenta w kołnierzu szyjnym, ręczna stabilizacja w trakcie intubacji pozwala na pewien ruch w przypadku pojawienia się trudności.

Pomimo dobrej widoczności – prowadnica bougie, a tym bardziej rurka intubacyjna nie wchodziła do tchawicy, tylko zsuwała się do przełyku. Zahaczała o zęby pacjenta i powodowało to duże trudności w manipulacji dalszym odcinkiem rurki.

Prowadnica, której używałem pierwszy raz, okazała się bardzo miękka, zupełnie bezużyteczna, bo nie dawała żadnej stabilizacji rurce intubacyjnej. Kiedy później rozciąłem ją na kawałki – okazała się sznurkiem w gumie.

Saturacja spadła, więc pacjenta przewentylowałem na masce twarzowej – wentylował się bez trudności, szybko powróciła do 100%. 

Kolejną próbę podjął kolega, nieudaną z tego samego powodu. Znowu przewentylowaliśmy pacjenta, bez trudności. 

Podjąłem trzecią próbę z samą prowadnicą bougie – umieściłem ją skutecznie w tchawicy, ale okazało się, że jest za krótka do takiego zabiegu (!). Normalnie bougie ma około 60 cm, tamto miało 50 cm. Kiedy zsuwałem po niej rurkę intubacyjną, okazało się, że prowadnica nie wychodzi bliższym otworem rurki intubacyjnej, bo brakuje jej jakichś 5 cm! Kiedy zacząłem stopniowo wysuwać bougie ta wypadła z tchawicy i rurka intubacyjna wpadła w przełyk. 

Pacjent znowu przewentylował się na masce z workiem samorozprężalnym, ale podjąłem decyzję, że wykonuję ostatnią próbę przed założeniem maski krtaniowej. 

Postanowiłem poluzować stabilizację kręgosłupa szyjnego i odgiąłem głowę, a rurkę intubacyjną umieściłem bez problemu na miejscu za 4 próbą. 

Wnioski:

  • jeśli intubacja się nie powiedzie – zachowaj spokój. Miej prosty, przemyślany plan działania i go realizuj. Jeśli pacjent wentyluje się na worku samorozprężalnym – generalnie nie masz co panikować.
  • znaj swój sprzęt. Bougie musi być stosunkowo sztywne i na pewno dłuższe niż 50 cm.
  • u pacjenta w ciężkim stanie najważniejsze jest ABC. A (airways) i B (Breathing) są 17 literek przed S (spine). Jeśli nie możesz zachować stabilizacji – pamiętaj, że priorytetem są drogi oddechowe. 
  • jeśli masz możliwość – stosuj u pacjenta z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego wideolaryngoskop.
  • w sytuacji, gdy rurka intubacyjna zagina się na zębach – warto puścić rurkę intubacyjną bardziej z boku – obrócić o niecałe 90 stopni i spróbować przejść koło zębów trzonowych.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Zabezpieczenie dróg oddechowych nie jest umiejętnością, w której „jakoś to będzie” jest akceptowalne. 
  2. Intubacji należy uczyć się na bloku operacyjnym, a nie w sytuacji, kiedy pacjent w ciężkim stanie trafia na SOR. W trakcie tego stażu analizuj błędy, udoskonalaj technikę, dąż zawsze do optymalnego obrazu.
  3. Zabezpieczenie dróg oddechowych wymaga precyzyjnego przygotowania przed rozpoczęciem procedury.
  4. Zawsze podłącz kapnometr do worka samorozprężalnego przed procedurą.
  5. Zawsze uzbrajaj rurkę intubacyjną w prowadnicę.
  6. Miej w głowie jasny plan postępowania. Szykuj się na najgorsze. Jeśli intubacja nie wyjdzie – w sytuacji największego stresu może okazać się, że nie będziesz miał w głowie nic więcej.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.