Ten wpis będzie się różnił od innych naszych artykułów, ponieważ jest pierwszym naszym wpisem skupionym na lekach. A konkretnie na katecholaminach, których sporo używamy w naszej pracy i wiemy, że warto zebrać wszystkie informacje w jednym miejscu. Praktycznie używamy tylko trzech katecholamin – adrenaliny, noradrenaliny i dobutaminy – to na nich się skupimy. Omówimy, kiedy je wykorzystać, jak użyć i w jakich dawkach.

Receptory

Stosując katecholaminy, będziemy oddziaływać na trzy podstawowe receptory, uzyskując różny efekt.

1. Receptory 𝛃1 – znajdują się przede wszystkim w sercu, ich pobudzenie zwiększa częstość i siłę pracy serca.
2. Receptory 𝛃2 – znajdują się w naczyniach obwodowych i oskrzelach, ich pobudzenie powoduje rozkurcz mięśni gładkich, spadek oporu naczyniowego i rozkurcz oskrzeli.
3. Receptory α1 – znajdują się głównie w mięśniach gładkich, ich pobudzenie powoduje skurcz naczyń i zwiększenie oporu naczyniowego.

Noradrenalina

Noradrenalina jest silnym agonistą receptorów α1 i słabym agonistą receptorów 𝛃1. Stosując ją, uzyskujemy przede wszystkim wzrost systemowego ciśnienia krwi z niewielkim wzrostem siły skurczu mięśnia sercowego.

Noradrenalina jest podstawową katecholaminą w przypadku wstrząsu septycznego, gdzie obserwujemy rozkurcz naczyń i spadek oporu obwodowego. Bywa także stosowana w przypadku wstrząsu kardiogennego.
Nawet w przypadku wstrząsu krwotocznego często dochodzi do patologicznego rozkurczu naczyń. W przypadku gdy wstrząs krwotoczny jest oporny na uzupełnianie wolemii, noradrenalina może być użyta jako dodatkowe wspomagające leczenie.

Kiedy i jak użyć?

Zawsze, gdy wskazane jest zwiększenie oporu łożyska naczyniowego (np. we wstrząsie septycznym). Bywa przydatna właściwie w przypadku każdego rodzaju wstrząsu. Jedynie w kontekście wstrząsu anafilaktycznego powinna ustąpić miejsce adrenalinie, ale nie jest przeciwwskazana.

Przygotuj pompę:

1. Ampułki mają 4 mg. Daj jedną do pompy 50 ml i zacznij od przepływu 5 ml/h.
2. Następnie zwiększ przepływ aż do uzyskania odpowiedniego efektu.
3. Górnej dawki właściwie nie ma, ale jeśli pomimo zwiększania przepływu efekt jest mizerny, rozważ, czy nie należy zwiększyć wolemii lub dodać czegoś, co zwiększa rzut serca (np. adrenaliny, dobutaminy).

Dawka:

W Polsce częsty jest uproszczony schemat – początkowa dawka 0,4-0,8 mg/h oraz zwiększenie przepływu do osiągnięcia odpowiedniego ciśnienia.
Właściwie nie ma dawki maksymalnej, ale raczej nie ma sensu przekraczać 1 mcg/kg/min.

Nietypowe zastosowania:

1. W Afryce przeprowadzono badania nad hamowaniem krwawienia z żołądka z użyciem noradrenaliny. 8 mg noradrenaliny rozpuszczano w 100 ml zimnego NaCl 0,9% i podawano przez sondę do żołądka, uzyskując zatamowanie krwawienia u 50% chorych. Jeśli przydarzy wam się ciężkie krwawienie z GOPP, a nie będziecie mieli dostępu do pilnej gastroskopii, to jest to opcja do rozważenia.
2. Czy możliwe jest zastosowanie bolusów noradrenaliny? Okazuje się, że tak. Jest to pomysł, który zaczerpnęliśmy wprost z bloku operacyjnego: 4 mg noradrenaliny dodajemy do 500 ml glukozy 5%, uzyskując roztwór o stężeniu 8 mcg noradrenaliny w mililitrze. Podajemy bolusy po 1 ml tego roztworu do uzyskania odpowiedniego efektu. Stosujemy to m.in. podczas znieczuleń w SOR, gdy ciśnienie pacjenta spadnie po podaniu leków jako alternatywa dla efedryny. W porównaniu do efedryny noradrenalina w mniejszym stopniu oddziałuje na receptory beta i działa krócej (zaledwie kilka minut).

Czy można podawać do żyły obwodowej?

Jeśli trzeba zastosować noradrenalinę, to należy ją podać nawet do żyły obwodowej, nie należy opóźniać podania do czasu założenia wkłucia centralnego. Warto jednak założyć wenflon do dużej żyły, np. w dole łokciowym, a wkłucie należy sprawdzić przed podaniem leku, by nie dopuścić do wynaczynienia noradrenaliny. Należy zauważyć, że wynaczynienie noradrenaliny rzadko prowadzi do groźnych konsekwencji, ale trzeba dołożyć starań, by tego uniknąć.

Adrenalina

Adrenalina jest agonistą receptorów α1, 𝛃1 i 𝛃2. Stosując ją, uzyskujemy przyśpieszenie rytmu serca, wzrost siły skurczu mięśnia sercowego i wzrost systemowego ciśnienia krwi. W niskich dawkach dominuje działanie na receptory 𝛃, wraz ze wzrostem dawki działanie wazopresyjne poprzez receptory α jest coraz silniejsze.

Adrenalina hamuje także aktywność komórek tucznych, co powstrzymuje reakcję anafilaktyczną (dlatego się jej używa, pamiętaj o tym, zanim stwierdzisz, że „pacjent ma anafilaksję, ale jeszcze dobre ciśnienie, to za wcześnie na adrenalinę”).
Podaż adrenaliny zwiększa produkcję mleczanów (to nic złego), stymuluje napływ potasu do komórek, zwiększa zużycie tlenu przez mięsień sercowy i zmniejsza przepływ trzewny.

Obecnie jest to mało popularne, ale można użyć adrenaliny we wstrząsie septycznym. Adrenalina przyda się zwłaszcza wtedy, gdy oprócz zwiększenia oporu systemowego potrzebujemy zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego.

Ostatnio leczyliśmy 72-letnią pacjentkę z urosepsą, niewydolnością serca, niewydolnością nerek i hiperkaliemią. Pacjentka wymagała dużych dawek noradrenaliny dla uzyskania właściwego ciśnienia. Pomimo uzyskania MAP = 80 mmHg pacjentka czuła się fatalnie. Gdy zamieniliśmy noradrenalinę na adrenalinę w dawce 8 mcg/min, uzyskaliśmy podobne wartości ciśnień, a pacjentka poczuła się znacznie lepiej. Stosowanie adrenaliny we wstrząsie septycznym jest mało popularne, ale warto o niej pamiętać.
Nie należy natomiast stosować adrenaliny rutynowo we wstrząsie kardiogennym.

Kiedy i jak użyć?

Liczba zastosowań adrenaliny jest ogromna:

• w zatrzymaniu krążenia w bolusach 1 mg,
• w anafilaksji 0,5 mg domięśniowo,
• w bradykardii 2-10 mcg/min w ciągłym wlewie,
• w stridorze wynikającym z obrzęku krtani 3-5 mg w nebulizacji,
• we wstrząsie septycznym 5-15 mcg/min w pompie w ciągłym wlewie.

Przygotuj pompę:

1. 3 ampułki 1 mg dodaj do strzykawki 50 ml.
2. Każdy mililitr podawany na godzinę to 1 mcg na minutę.
3. Standardowo dawka to 2-10 mcg/min. Zacznij od 5 ml/h i następnie dostosuj dawkę do pożądanego efektu.

Dawka:

Popularny jest uproszczony schemat – 2-15 mcg/min dawki początkowej (0.01 – 0.2 mcg/kg/min).

Dawkę można zwiększać do 0.5 mcg/kg/min.

Nietypowe zastosowania:

Nawet jeśli nie mamy dostępu do pompy do ciągłego wlewu, możemy wykonać kroplówkę z adrenaliną lub podawać niewielkie bolusy.

1. Kroplówka z adrenaliną jest dopuszczalna tylko, jeśli nie da się adrenaliny podawać precyzyjniej. My tego nie stosujemy nigdy, ale w Polsce nadal stosuje się to z poziomu ZRM. Jeśli nie ma możliwości podawania adrenaliny precyzyjnej, daj 1mg do 500 ml krystaloidu i podawaj 1 kroplę na sekundę.
   20 kropli to 1 mililitr.
   1 mililitr to 2 mikrogramy.
   1 kropla na sekundę to 6 mcg/min przepływu.
2. Gdy potrzebujemy bolusa katecholamin, możemy użyć adrenaliny w bolusie w dawce 5-20 mcg i powtarzać co 3-5 minut zależnie od efektu. Aby uzyskać właściwy roztwór, podajemy 1 mg do 100 ml NaCl 0,9%, uzyskując stężenie 10 mcg/ml. Stosujemy to, gdy pacjent się znacznie pogarsza i potrzebujemy szybkiego wsparcia katecholamin. Typowym przykładem jest pacjent po ROSC, który nadal jest niestabilny hemodynamicznie i wymaga działa wazopresyjnego oraz inotropowego.

Czy można podawać do żyły obwodowej?

Można i jest to bezpieczniejsze niż w przypadku noradrenaliny. Jednak nadal należy unikać wynaczynienia.

Dobutamina
Syntetyczna katecholamina o dużym powinowactwie do receptorów 𝛃. Oddziaływanie na receptory α jest właściwie nieistotne. Po podaniu uzyskujemy wzrost siły skurczu mięśnia sercowego, wzrost rzutu serca oraz wzrost częstości rytmu. Oddziaływanie na receptory 𝛃2 skutkuje niewielkim spadkiem oporu obwodowego.
Efekt na ciśnienie krwi w przypadku podania dobutaminy może być różny. Może wzrosnąć, może się nie zmienić, może spaść.

Kiedy i jak użyć?

Podstawowym wskazaniem jest wstrząs kardiogenny. Stosujemy dobutaminę samodzielnie lub w połączeniu z noradrenaliną. Rzadko stosujemy ją także jako pierwszą włączaną katecholaminę. Również we wstrząsie septycznym można użyć połączenia noradrenalina + dobutamina, jeśli konieczne jest zwiększenie rzutu serca, lecz dobutamina samodzielnie jest w sepsie przeciwwskazana.
W przypadku bradykardii z wysokim ciśnieniem można włączyć dobutaminę zamiast adrenaliny.

Przygotuj pompę:

1. W ampułce jest 250 mg, nabierz do strzykawki 50 ml, co daje 5 mg/ml roztworu.
2. Dawka początkowa to 2,5-5 mcg/kg/min, można zacząć od 3 ml/h i następnie znaleźć jeden z dostępnych kalkulatorów do dawkowania dobutaminy.

Dawka:

Początkowa dawka to 2,5-5 mcg/kg/min. Można zwiększać do 10-20 mcg/kg/min.

Nietypowe zastosowania:

Na ten moment nie znamy żadnych nietypowych zastosowań dobutaminy. Można stosować dobutaminę w bradykardii z wysokim ciśnieniem (można do tego użyć także salbutamolu w podaży i.v.). Nie stosujemy bolusów z dobutaminy.

Czy można podawać do żyły obwodowej?

Można, podobnie jak adrenalinę.

Dopamina
Nie stosujemy dopaminy w ogóle – w każdym wskazaniu łatwo znaleźć lepszą alternatywę.

Podsumowanie:

	Noradrenalina	Adrenalina	Dobutamina
Zastosowanie	Zwiększenie oporu naczyniowego i wzrost ciśnienia w każdym rodzaju wstrząsu.	Bradykardia; wstrząs anafilaktyczny; wstrząs septyczny; zatrzymanie krążenia; stridor	Zwiększenie rzutu serca, przede wszystkim we wstrząsie kardiogennym; bradykardia;
Dawkowanie	0.05-1µg/kg/min; ewentualnie 8 mcg jako bolus	2-10 mcg/min lub 0.05-2µg/kg/min; bolus 5-20 mcg; domięśniowo 0,5 mg; nebulizacja – 3-5 mg;	2,5-20/mcg/kg/min
Droga podania	tylko IV; preferowana droga to wkłucie centralne, jednak dopuszczalne jest stosowanie do sprawdzonego wkłucia obwodowego	IV, IM, nebulizacja.	tylko IV; preferowana droga to wkłucie centralne, jednak dopuszczalne jest stosowanie do sprawdzonego wkłucia obwodowego
Mechanizm działania	α>>β	W przypadku małych dawek dominuje działanie na receptory β, wraz ze wzrostem dawki coraz silniejsze działanie na receptory α	β1>>β2
Wpływ na krążenie	↑ oporu systemowego, ↑ obciążenia wstępnego serca, ↑ zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, ↑ przepływu wieńcowego, może (nie zawsze) wystąpić odruchowy spadek częstości pracy serca,	↑ oporu systemowego, ↑ rzutu serca i siły skurczu mięśnia sercowego, ↑ częstości pracy serca, ↑ zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, ↑ przepływu wieńcowego,	↓ oporu naczyniowego, ↑ zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, ↑ rzutu serca i siły skurczu mięśnia sercowego

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Noradrenalina to dobry wybór na pierwszą katecholaminę w przypadku wstrząsu. W razie potrzeby możesz podać ją obwodowo.
2. Adrenalina ma wiele zastosowań. Jest niezastąpiona we wstrząsie anafilaktycznym, skuteczna w bradykardii i wstrząsie septycznym.
3. Małe bolusy adrenaliny przydadzą się, gdy pacjent się pogarsza, a Ty pilnie potrzebujesz katecholamin.
4. Dobutamina przede wszystkim zwiększa rzut serca i jest używana we wstrząsie kardiogennym. Rozważ jej połączenie z noradrenaliną.
5. Dopamina przegrywa z konkurencją. Zawsze znajdziesz lepszą alternatywę.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.