50-letni mężczyzna zgłosił się na SOR z powodu utrzymującego się od kilku godzin silnego bólu prawego boku. Okresowo przy nasileniu dolegliwości bólowych odczuwa nudności.

AMPLE:

NT leczone Polprilem w dawce 5mg 1×1.
W poszerzonym, celowanym wywiadzie pacjent podawał silny, narastający okresowo ból (momentami 10/10 NRS). Ból był zlokalizowany początkowo w okolicy lędźwiowej, aktualnie silnie promieniuje do pachwiny i jądra. Pacjent odczuwa parcie na mocz, oddaje go niewielkimi porcjami, a mocz ma ciemne zabarwienie. Nie wymiotował.

W badaniu przedmiotowym ABCDE cechy pobudzenia wegetatywnego spowodowanego bólem. Nie gorączkuje. Brzuch miękki, niebolesny, objawy otrzewnowe ujemne, objaw Chełmońskiego ujemny, objaw Murphy’ego ujemny, objaw Goldflama prawostronnie dodatni.

Po zakończonej diagnostyce rozpoznano kamicę moczowodową, zastosowano leczenie i po półtorej godziny pacjent z uśmiechem na ustach opuścił oddział ratunkowy. 🙂

KOMENTARZ:

Diagnostyka różnicowa skargi głównej – bólu boku (ang. flank pain) jest szeroka, przedstawia ją tabela 1. Spośród wymienionych schorzeń na pewno należy rozważyć te częste i pasujące do prezentowanych objawów, jak i te bezpośrednio zagrażające życiu. Przyjrzyjmy się, co dalej działo się z pacjentem.

Diagnostyka różnicowa bólu boku

Krytyczne:	Pilne:	Łagodne:
AAA – tętniak aorty brzusznej (abdominal aortic aneurysm)	Zapalenie dróg żółciowych	Kolka nerkowa
Ciąża ektopowa	Odmiedniczkowe zapalenie nerek	Kolka wątrobowa
Zator krezki	Zapalenie uchyłków	Półpasiec
Niedrożność jelit	Zapalenie wyrostka robaczkowego	Bolesna miesiączka
	Skręt jajnika	Endometrioza
		Pęknięcie torbieli jajnika

Biorąc pod uwagę powyższe, najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem w diagnostyce różnicowej jest kolka nerkowa. Nie zapominajmy jednak o bezpośrednio zagrażających życiu rozpoznaniach, takich jak patologie aorty – zawsze powinniśmy najpierw wykluczyć najgroźniejsze diagnozy.

Obraz kliniczny charakterystyczna dla kolki nerkowej:

1. Silny ból o typie crescendo-decrescendo lub ataki bólu trwające do 20-60 minut.
2. Jednostronna lokalizacja dolegliwości.
3. Migracja bólu (wraz z pasażem kamienia) od lędźwi, przez bok, dół biodrowy do pachwiny/jąder.
4. Krwinkomocz (występuje u 95% pacjentów w 1. dobie, ale już tylko u 65-68% w 3. – 4. dobie).
5. Nudności i wymioty.
6. Uczucie bolesnego parcia na mocz.

Postępowanie jest dwutorowe – zniesienie bólu i zapewnienie pacjentowi komfortu oraz poszerzenie diagnostyki w celu potwierdzenia rozpoznania.

LEKI

Lekiem pierwszego rzutu jest Diclofenac 150 mg (ew. inny NLPZ np. Ketonal 100 mg iv / im). Ze względu na szybkość działania i towarzyszące wymioty optymalną drogą podania jest droga dożylna lub doodbytnicza. Przy niewystarczającym efekcie analgetycznym lekiem drugiego rzutu jest silny opioid – z wyboru Morfina (miareczkowana po 5 mg iv co 15 min u zdrowych dorosłych).

Udowodnioną skuteczność w leczeniu skojarzonym z NLPZ ma również paracetamol w dawce 1000 mg. U pacjentów wymiotujących powinno się podać lek przeciwwymiotny np. Metoclopramid 10 mg i płynoterapię dożylną.

U pacjentów prawidłowo nawodnionych nie zaleca się forsowania diurezy ponadplanową płynoterapią, a już na pewno nie płynami z dodatkiem leków moczopędnych! Nie powoduje to przyspieszenia pasażu kamienia, a może nasilać ból i zastój, o którym opowiemy za chwilę.

Nie zaleca się również rutynowego stosowania leków spazmolitycznych lub metamizolu. Dają szansę na chwilowe zniesienie bólu, ale jest to wyłącznie „pauza” ze względu na zatrzymanie perystaltyki moczowodu – kamień pozostanie na swoim miejscu i po zniesieniu ich działania objawyvnawrócą.

BADANIA DODATKOWE

Podejrzenie kolki nerkowej jest wskazaniem do obrazowania nerek, moczowodów i pęcherza dla potwierdzenia obecności kamienia i oceny obecności oraz stopnia niedrożności moczowodu.

Wizualizacja kamienia jest jedynym pewnym potwierdzeniem kolki nerkowej!

Dodatkowo obrazowanie daje możliwość oceny położenia kamienia i jego wielkości (z którą związana jest ewentualna szansa na pasaż samoistny).

Według literatury złotym standardem w diagnostyce kolki nerkowej jest low-radiation-dose Dawka promieniowania dla normalnego KT: 10-12 mSv, low dose KT: 2-3 mSv.KT jamy brzusznej i miednicy. Badanie wykonuje się bez kontrastu. Czułość i swoistość badania wynosi ponad 97%.

Powyższa praktyka jest standardem w USA. Ma jednak wady – duże narażenie na promieniowanie, znacznie zwiększony nakład pracy i większy koszt. Dla tego poddawana jest coraz częściej krytyce na rzecz mniej inwazyjnej, pierwszorzutowej diagnostyki.

W naszych warunkach ostrodyżurowych najczęściej wykonywane jest USG jamy brzusznej. Niestety musimy być świadomi ograniczeń tej metody. Bardzo dobrze i wiarygodnie wykażemy zastój w UKM i rozpoznamy wodonercze, jednak kamień (wraz z uzyskaniem potwierdzenia kolki nerkowej) uda się zobrazować tylko w 24-57% przypadków.

Bezwzględne wskazania do wykonania tomografii komputerowej u pacjenta z podejrzeniem kamicy nerkowej, jeśli nie możemy zwizualizować kamienia w USG to:

1. Pacjent z jedną nerką.
2. Pacjent z ostrą niewydolnością nerek.
3. Pacjent z urosepsą.
4. Pacjent z niejasnym obrazem klinicznym, przede wszystkim w wieku podeszłym.

Z mojego doświadczenia wynika, że w większości przypadków obraz kliniczny, odpowiedź na leki i obraz w USG są wystarczające do postawienia rozpoznania. Pamiętaj jednak, że w przypadku nieuwidocznienia kamienia zawsze pozostanie wątpliwość! (patrz tabela).

Z badań laboratoryjnych pomocne i zmieniające postępowanie są:

• badanie ogólne moczu z badaniem osadu,
• parametry nerkowe (CREA, UREA),
• MORF i CRP (szczególnie u pacjentów z objawami zakażenia (np. gorączką).

KONSULTACJA UROLOGICZNA

Niewielu pacjentów wymaga ostrodyżurowej konsultacji urologicznej. Bezwzględnie należy ją jednak zorganizować u pacjentów z kamicą i urosepsą, ostrym zanerkowym uszkodzeniem nerek (bądź bardzo ostrożny u pacjenta z jedną nerką!), anurią, kamieniem >10mm, niepoddającym się kontroli bólem kolkowym – (tutaj mocno zalecamy KT celem potwierdzenia rozpoznania!).

Po opanowaniu objawów kolki i postawieniu rozpoznania pacjenta można spokojnie wypisać do domu. W zaleceniach pamiętaj o informacji, że pasaż kamienia może trwać nawet do 4 tygodni. Wypisz pacjentowi receptę na Diclofenac 100-150mg co 12h (najlepiej w czopkach dla pacjentów wymiotujących) lub opioid (np. Tramadol lub połączenie tramadolu z paracetamolem) – to wystarczy do poradzenia sobie z bólem.

Dodatkowo na okres 4 tygodni zapisujemy Tamsulozynę 0,4mg 1×1 – rozluźnia ona mięśniówkę moczowodu przy zachowanej perystaltyce i zwiększa szansę na samoistne wydalenie kamienia (dla kamieni 5-9 mm o 65%).

Zalecamy picie normalnych ilości płynów.

Wydajemy skierowanie do Poradni Urologicznej – bez pośpiechu jednak, dajmy kamieniowi 4 tygodnie. 🙂

Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotykoterapii u pacjentów bez ZUM. W przypadku towarzyszącego bakteriomoczu lekiem z wyboru jest Ciprofloksacyna 500mg 2×1 przez 7-14 dni (zakażenie traktujemy wtedy jak powikłane ZUM).

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Ból boku wymaga szerokiej diagnostyki różnicowej, w której należy wykluczyć stany krytyczne takie jak ostre zespoły aortalne.
2. Pewne potwierdzenie kolki nerkowej wymaga zobrazowania kamienia. W przypadku niepewności po standardowej, ostrodyżurowej diagnostyce, najlepszym narzędziem jest tomografia komputerowa brzucha i miednicy bez kontrastu (optymalnie w protokole low-dose).
3. Opioidy są bardzo skutecznymi i bezpiecznymi lekami w kolce nerkowej. Lekami pierwszego rzutu są NLPZ.
4. Większość pacjentów nie wymaga ostrodyżurowej konsultacji urologicznej.

FUN SCIENCE:
W czasopiśmie Urology w 2015 roku opublikowano pracę potwierdzającą, że regularne stosunki seksualne 3-4 razy w ciągu tygodnia znacznie zwiększają szansę i skracają czas spontanicznego pasażu kamienia. Jeśli pacjent potraktuje nas poważnie, wskazane jest powyższe zalecenie. 🙂

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.