Krup

Matka zgłosiła się na SOR z 2-letnim synem, którego około północy wybudził głośny, szczekający kaszel. 

W wywiadzie: bez ch. przewlekłych. Od kilku dni zarówno on, jak i jego siostra mają objawy wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych, leczonej doraźnie lekami przeciwgorączkowymi. Dziecko urodzone w terminie, drogami natury, szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień.

Parametry krytyczne: temp. 37.5C. HR 160/min. Sat 88%. RR ok. 50/min.
W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dość poważne. W kontakcie logicznym, cały czas płaczące. Bardzo dyskretna sinica wokół ust przy nasilonym płaczu. Słyszalny dość głośny stridor wydechowy. Uporczywy szczekający kaszel. 

Płuca ze ściszonym szmerem, trudne do oceny ze względu na płacz i intensywny świst udzielony z górnych dróg oddechowych. Nasilone zaciąganie międzyżebrzy i skrzydełek nosa.

Wysunięto wstępne podejrzenie ciężkiego krupu.

Dziecko zamonitorowano pulsoksymetrem. Podłączono maskę do nebulizacji z tlenem, w której umieszczono 2 mg budezonidu oraz 5 ml adrenaliny 0,1% (typowy roztwór do wstrzykiwań). W związku z brakiem możliwości podaży doustnie, podano domięśniowo 8 mg deksametazonu. 

Kontynuowano intensywny nadzór, pozostawiając dziecko na kolanach matki, przygaszając światło i wyciszając urządzenia.

Stan szybko uległ poprawie. Po około 30 minutach dziecko oddychało spokojnie, saturacja wynosiła 99% pomimo odłączenia tlenu. Utrzymywało się niewielkie zaciąganie międzyżebrzy i stridor przy płaczu.

Kontynuowano obserwację przez 4 godziny i uzyskano całkowite ustąpienie objawów. 

Dziecko wypisano do domu z zaleceniem podania dodatkowej dawki deksametazonu za 12 godzin i kontroli u lekarza rodzinnego na następny dzień.

Komentarz

Krup to bardzo częsta choroba dzieci. Definiuje się go jako zespół objawów w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych z towarzyszącym typowymi objawami szczekającego kaszlu, a w cięższych przypadkach duszności i stridoru. Typowo dziecko zgłasza się z 1-2- dniowym wywiadem wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych. 

Najczęściej występuje u dzieci od 6-tego miesiąca do 5-tego roku życia, ale może występować także u młodszych i dużo starszych dzieci. Ocenia się, że 10-15% dzieci przechodzi krup, natomiast tylko 5% z tej grupy wymaga hospitalizacji, a przy prawidłowym leczeniu 0,02 % intubacji i wsparcia respiratorem. 

Obecnie krup wywoływany jest głównie przez infekcje wirusowe. W przebiegu infekcji dochodzi do obrzęku górnych dróg oddechowych – krtani, tchawicy i dużych oskrzeli, które wywołują objawy ich zwężenia. 

Krup bakteryjny to obecnie bardzo rzadka choroba. W przeszłości był wywoływany infekcją – błonicą. Natomiast obecnie najczęściej występuje pod postacią bakteryjnego zapalenia tchawicy, które wynika z nadkażenia zapalnych dróg oddechowych. 

Bakteryjne zapalenie tchawicy to poważna choroba, ale szczęśliwie dość rzadka (ok. 1 milion rocznie). W przebiegu infekcji poza obrzękiem dołączają się także gęste ropne czopy zatykające światło dużych dróg oddechowych. W przeciwieństwie do krupu nie reaguje na typowe leczenie jak w krupie wirusowym i zwykle wymaga intubacji (ok. 75% przypadków), wsparcia respiratora i częstej toalety dróg oddechowych. 

W diagnostyce różnicowej należy pomyśleć o:

  1. anafilaksji,
  2. ciele obcym w drogach oddechowych,
  3. zapaleniu nagłośni,
  4. ropniu zagardłowym i okołomigdałkowym,
  5. oparzeniu dróg oddechowych.

oraz mniej pilnych:

  1. guzach krtani,
  2. malformacji naczyniowej.

Do klasyfikacji zaostrzenia krupu stosuje się najczęściej skalę Wesleyaa) stridor wdechowy:
- 0 pkt - nieobecny
- 1 pkt - przy płaczu, lub wysiłku
- 2 pkt - spoczynkowy
b) zaciąganie międzyżebrzy
- 1 pkt - niewielkie
- 2 pkt - umiarkowane
- 3 pkt - nasilone
c) ściszenie szmeru pęcherzykowego
- 0 pkt - brak
- 1 pkt - niewielkie
- 2 pkt - znaczne zmniejszenie
d) sinica
- 0 pkt - brak
- 4 pkt - przy płaczu, lub wysiłku
- 5 pkt - przy spoczynku
4) stan świadomości:
- 0 pkt - normalny
- 5 pkt - obniżony

<4 - łagodny krup
4-6 - umiarkowany krup
>6 pkt - ciężki krup
.

Ciężkość zaostrzenia krupu warunkuje nasze postępowanie. 

Leczenie:

Każdy pacjent z krupem wymaga zapewnienia komfortu. Płacz nasila obrzęk krtani i w związku z tym objawy. Dziecko należy uspokoić, badać na rękach rodzica w spokojnym, niezatłoczonym, lekko przyciemnionym pomieszczeniu. Należy w miarę możliwości unikać procedur takich jak zastrzyki, zakładanie wenflonu, a jeśli już, to powinna wykonywać je jak najsprawniejsza osoba, bez przedłużającego się drażnienia dziecka. 

Istnieje dyskusja, czy chłodne lub ciepłe, nawilżone powietrze powoduje ustąpienie krupu. Co ciekawe, nie ma na ten temat badań naukowych. Natomiast często widzieliśmy dzieci, u których wyjściowo nasilone objawy ustąpiły w trakcie drogi wychłodzonym autem zimą.

Łagodne zaostrzenie – ł wymaga jednorazowego podania deksametazonu w formie doustnej w dawce 0,15-0,6 mg/kg mc do maksymalnie 8 mg. Dziecko nie wymaga obserwacji. 

Umiarkowane zaostrzenie – wymaga podania deksametazonu w formie doustnej w dawce 0,15-0,6 mg/kg mc do maksymalnie 8 mg lub budezonidu 2 mg w nebulizacji (są to 2 ampułki mocno stężonego Pulmicortu lub Budezonidu). 

Dziecko wymaga obserwacji w SOR.

Część ekspertów zaleca już w umiarkowanym zaostrzeniu wykonanie nebulizacji z adrenaliny. 

Ciężkie zaostrzenie lub umiarkowane zaostrzenie ze stridorem – wymaga podania deksametazonu w formie doustnej w dawce 0,15-0,6 mg/kg mc do maksymalnie 8 mg, dopuszcza się także domięśniowe podanie preparatu w sytuacji, gdy dziecko nie jest w stanie przyjąć deksametazonu doustnie. 

Część ekspertów zaleca budezonid 2 mg w nebulizacji zamiast sterydów podawanych ogólnoustrojowo, część równolegle. Uważamy, że zależy to od sytuacji klinicznej i nasilenia objawów.
Pacjenci z tej grupy powinni także otrzymać dodatkowo nebulizację z adrenaliny 0,1%, 0,5 ml/kg do maksymalnie 5 ml. Tak, jest to 5 ampułek adrenaliny, które stosujemy w RKO. 

Adrenalina działa szybko, jej efekt ustępuje po 2 godzinach. Dlatego pacjent po zakończeniu nebulizacji musi być obserwowany przez co najmniej 2 godziny, aby ocenić, czy leczenie jest skuteczne.
Obserwacja musi trwać minimum 4 godziny od ustąpienia objawów. 

W przypadku dziecka z nadciągającą niewydolnością oddechową stosujemy te same metody, ale jednocześnie szykujemy się do zabezpieczenia dróg oddechowych. Zwykle podaż odpowiednich nebulizacji oraz tlenu wystarcza i intubacja nie jest konieczna, niemniej powinniśmy być na nią przygotowani. 

W przypadku intubacji rozmiar rurki powinien być o 0,5 mniejszy niż oczekiwany dla dziecka w określonym wieku. 

95% pacjentów z krupem może zostać wypisanych do domu, kiedy:

  • minęły 2 godziny od ostatniej nebulizacji adrenaliny,
  • dziecko wygląda zdrowo i może pić,
  • rodzice rozumieją, jak należy postępować w przypadku nawrotu.

Przyjmujemy do szpitala, gdy:

  • objawy umiarkowanego zaostrzenia nawracają 2 godziny po podaniu adrenaliny,
  • kiedy objawy umiarkowanego zaostrzenia i stridoru utrzymują się pomimo nebulizacji adrenaliny,
  • w przypadku braku możliwości odpowiedzialnej opieki rodziców.

Zalecenia dla rodziców to:

W przypadku nawrotu lub napadu krupu w przyszłości:

  1. zapewnij dziecku komfort, aby jak najmniej płakało – weź na ręce, uspokój.
  2. podaj jednorazowo deksametazon 8 mg doustnie.
  3. delikatnie schłódź drogi oddechowe dziecka – otwórz okno, jeśli na dworze jest zimno albo lodówkę, jeśli jest lato.
  4. W przypadku silnej duszności ze świszczącym głośnym oddechem, sinicy albo nieprawidłowego podsypiania, pilnie zgłoś się na SOR lub zadzwoń na 112.

Dzieci z ciężkim i umiarkowanym krupem kierujemy na kontrolę do Lekarza Rodzinnego na następny dzień. Zwykle zaleca się dodatkową jednorazową dawkę deksametazonu po 6-24 godzinach. 


Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.