Kwasica mleczanowa

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski21 maja 2021

Mleczany są produkowane w naszym organizmie cały czas i dla części komórek to fizjologiczna codzienność. Tak szybko jak produkowane są też metabolizowane, dzięki czemu ich poziom jest w równowadze. W szczególnych sytuacjach ich produkcja znacznie przewyższa metabolizm i zazwyczaj oznacza to, że musimy się ostro brać do roboty, bo pacjent właśnie jest w stanie zagrożenia.

Produkcja:

Nasze tkanki produkują mleczany na drodze glikolizy. Cząsteczka glukozy jest procesowana do pirogronianu, a ten bierze udział albo w cyklu krebsa, albo jest zamieniany do kwasu mlekowego. Fizjologicznie za produkcję mleczanów odpowiadają przede wszystkim erytrocyty i skóra. W szczególnych stanach włączają się do tego mięśnie, płuca i inne tkanki.

Co stymuluje nasze komórki do produkcji mleczanów?

Najczęściej myślimy, że to hipoperfuzja w trakcie wstrząsu. I jest to nie tyle błąd, co duże uproszczenie i tylko jedna przyczyna.

Nasze komórki produkują mleczany, gdy:

  1. Metabolizm tlenowy w mitochondriach jest zaburzony lub niewystarczający.
  2. Występuje silna stymulacja adrenergiczna.

Zaburzenie metabolizmu tlenowego może wystąpić z wielu przyczyn – niewłaściwego dowozu tlenu, np. na skutek zaburzeń perfuzji czy niedokrwienia, w sytuacji ogromnego zużycia energii, ale także na skutek zatruć, np. metforminą.

Produkcja stymulowana adrenergicznie występuje w każdym wstrząsie, w bólu czy szoku.

Najważniejsze przyczyny produkcji mleczanów z grupy pierwszej:

  1. Nadmierny wysiłek – np. stan padaczkowy czy sprint.
  2. Dowóz tlenu jest zbyt mały – niedokrwienie, hipoperfuzja, niedotlenienie, zatrzymanie krążenia, niedokrwistość.
  3. Zatrucia:
  • tlenek węgla,
  • salicylany,
  • alkohole niespożywcze i etanol,
  • metformina,
  • cyjanki.

Najważniejsze przyczyny z grupy drugiej:

  1. Każdy wstrząs.
  2. Silny ból.
  3. Stan pobudzenia.
  4. Podaż adrenaliny.

Bardzo często pacjent ma jednocześnie przyny z obu grup – podczas wstrząsu krwotocznego może mieć i hipoperfuzję i stymulację adrenergiczną.

Diagnostyka, interpretacja, leczenie:

Mleczany oznaczamy w gazometrii – może być zarówno krew żylna, jak i tętnicza. My badamy gazometrię z mleczanami u każdego pacjenta w stanie ciężkim – lepiej zbadać niż nie, kosztuje to bardzo niewiele, a czasem po kilku minutach diagnozowania nietypowych zaburzeń świadomości dowiadujemy się, że pH jest 6,9, a mleczany 90.

Jeśli u pacjenta występuje nadmiar mleczanów, zawsze trzeba się zastanowić, skąd się wzięły i rozważyć przyczyny, które wypisaliśmy powyżej.

Zadajmy sobie pytania:

  1. Czy pacjent jest we wstrząsie?
  2. Czy występuje kwasica?
  3. Jaka jest przyczyna i jak ją leczyć?
  4. Czy to wynika głównie ze stymulacji adrenergicznej?

Kwas mlekowy w surowicy jest silnym anionem i jego nadmiar może prowadzić do kwasicy mleczanowej (metabolicznej) ze zwiększoną luką anionową.

To, czy hiperlaktatemia jest niebezpieczna, zależy od tego, czy jesteś w stanie znaleźć i wyleczyć przyczynę, dla której występuje. I jest to jedyne skuteczne leczenie.

W głębokiej kwasicy mleczanowej wielu medyków podaje wodorowęglany. Czy to działa? Jeśli nie wyleczymy przyczyny, to nie działa. A jak wyleczymy, to często nie są potrzebne. Wodorowęglany w kwasicy mleczanowej to właściwie chwytanie się brzytwy, czasem daje nam to więcej czasu na działanie z pacjentem.

Mleczany bez względu na przyczynę powstawania są bardzo szybko metabolizowane przez nasz organizm. I jak tylko zajmiemy się przyczyną powstawania, zauważymy szybki spadek ich poziomu we krwi. Jeśli nie spadają, to pewnie robimy coś nie tak.

Przykłady:

Norma L-mleczanu u nas – 5,0-14,0 mg/dL

Kobieta lat 34 – gromadne napady padaczkowe, napad toniczno-kloniczny trwający około 15 minut przerwany w SOR.

Gazometria 1: pH 7,04, Lac – 89 mg/dl.

Jako jedyną przyczynę uznaliśmy znaczny wysiłek mięśni. Pacjentka otrzymała diazepam, kwas walproinowy i 500 ml PWE – nie było już więcej napadów.

Gazometria 2: pH 7,30, Lac – 20mg/dl.

Mężczyzna lat 50 – wypadek samochodowy, liczne złamania kończyn – kość udowa, piszczel, kolano, stopa. Ogromna stymulacja bólowa, ciśnienie krwi 138/88, saturacja 98%.

Gazometria – pH 7,32 Lac – 48.mg/dl.

Ten pacjent nie był we wstrząsie i nie miał hipoperfuzji. Był trzeźwy i niezatruty. Jako jedyną przyczynę powstawania mleczanów uznaliśmy stymulację stresową – idealny moment do wprowadzenia profilaktyki wrzodu stresowego.

Mężczyzna lat 70 – zatrucie glikolem

Gazometria – pH 6,72 Lac – 90mg/dl.

Zatrucie glikolem samo w sobie wywołuje kwasicę i dodatkowo stymuluję produkcję mleczanów (co jeszcze nasila kwasicę). 

Wdrożono podaż etanolu, wodorowęglany, a później dializę, jednak pacjent zmarł.

Mężczyzna lat 68 – alkoholik

Gazometria – pH 7,50 Lac – 50 mg/dl.

Pacjent był generalnie w dobrym stanie, uznaliśmy, że prawdopodobnie przyczyną jest niedobór tiaminy. Otrzymał B1 domięśniowo i płynoterapię.

Usuwanie:

Za usuwanie mleczanów w większości odpowiadają wątroba i nerki – ciężka niewydolność tych narządów sama w sobie może prowadzić do podwyższonego stężenia kwasu mlekowego we krwi.

Mleczany w sepsie:

Od lat pokutuje dogmat, według którego mleczany w sepsie oznaczają zaburzenia perfuzji tkanek. To błąd! 

Mleczany są złym markerem do oceny perfuzji tkanek.

W sepsie, co ciekawe, dużą produkcję mleczanów wprowadzają płuca – stymulowane adrenergicznie oraz cytokinami zapalnymi (zwłaszcza w ARDS). I nie ma to nic wspólnego z zaburzeniami perfuzji.

Wobec tego w sepsie zasada „Podwyższone mleczany = zaburzenia perfuzji = agresywna płynoterapia” jest dużym uproszczeniem i warto podchodzić do niej z rezerwą.

Na koniec pytanie – czy mleczany to przyjaciel, czy wróg naszego organizmu? I tu się zdziwicie – jest to nadal przyjaciel. Pamiętajmy, że kwas mlekowy jest biopaliwem. Nasze tkanki chętnie zamienią go na energię, zwłaszcza mięsień sercowy, który zdecydowanie woli paliwo, które bezpośrednio zużyje w mitochondriach. Dlatego Mleczan Ringera jest dobrym krystaloidem, który chętnie podkarmi nasze kardiomiocyty podczas wstrząsu.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. U pacjentów w ciężkim stanie warto oznaczać mleczany.
  2. Wzrost kwasu mlekowego to nie tylko zaburzenia oddychania tlenowego, ale także wzrost stymulacji adrenergicznej.
  3. Mleczany są złym markerem hipoperfuzji – nie tylko hipoperfuzja powoduje ich wzrost!
  4. Jedynym leczeniem kwasicy mleczanowej jest dotarcie do jej źródła, inne metody zawiodą.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.