Mocznica

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski4 czerwca 2021

Pacjentka lat 23 została przywieziona z powodu zaburzeń zachowania od dnia poprzedniego – wg partnera była splątana i podsypiająca. Do tej pory nie chorowała przewlekle, jednak miała bogatą przeszłość dot. używania substancji psychoaktywnych – była uzależniona od morfiny i benzodiazepin. Już na wstępie partner pacjentki przekonywał, że to niemożliwe, by w ostatnich dniach mogła się odurzać, ponieważ była pod jego ciągłym nadzorem.

W pierwszym kontakcie wrażenie ogólne niepokojące – podsypiająca, wybiórczo odpowiadająca na pytania. Źrenice prawidłowe, oddech szybki. W trakcie badania doszły chlustające wymioty.

Szybki test na wykrywanie narkotyków w moczu wykazał dodatnie opioidy i benzodiazepiny, jednak nie korelowało to z obrazem klinicznym. Byłoby zbyt prosto, gdyby była zatruta opiatami.

W kolejnych badaniach laboratoryjnych uzyskaliśmy odpowiedź:

Kreatynina 8,1 mg/dl,  Mocznik – 300 mg/dl 

Przyczyną wszystkich zaburzeń była ostra niewydolność nerek z towarzyszącą mocznicą.

Rozpoczęliśmy monitorowanie diurezy, wdrożyliśmy płynoterapię i ostatecznie pacjentkę przekazaliśmy na Oddział intensywnej Terapii, gdzie znacznie poprawiła się po dializach.

Nie mamy pewności, co dokładnie wywołało u niej ostrą niewydolność nerek – przed- i zanerkową przyczynę wykluczyliśmy. Przypuszczamy jedynie, że było to kłębuszkowe zapalenie nerek.

Komentarz:

Ostra niewydolność nerek to nie tylko zmniejszenie oddawania moczu. Prawdę mówiąc, oliguria rzadko jest głównym powodem przybycia pacjenta ze szpitala. Dominują za to objawy ogólne – zaburzenia kontaktu czy wymioty. Powodem takiego obrazu klinicznego są metabolity gromadzone we krwi, a przede wszystkim mocznik.

Mocznik to końcowy produkt przemiany białek, który ma toksyczne działanie na nasze tkanki. Jego podwyższony poziom powoduje m.in.:

  • z układu nerwowego – majaczenie, bóle głowy, zaburzenia świadomości,
  • z układu pokarmowego – brak apetytu, porażenie perystaltyki jelit, nudności i wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego,
  • z układu ruchu – bóle i słabość mięśni,
  • z układu krążenia – zapalenie osierdzia, zaburzenia działania płytek krwi i zwiększenie ryzyka krwawień.

Wzrost obserwujemy w zaawansowanych przewlekłych niewydolnościach nerek oraz w szybko narastającej ostrej niewydolności. W takich sytuacjach ocena mocznika jest równie ważna co ocena kreatyniny. Kreatynina jest lepszym markerem do oceny przesączania kłębuszkowego, jednak sama w sobie jest mało szkodliwa – podwyższone stężenie kreatyniny nie daje objawów. Szkodliwy za to jest mocznik i jego wysokie stężenie jest wskazaniem do intensyfikowania terapii. Nie ma jasnych informacji, jakie stężenie mocznika we krwi jest faktycznie toksyczne – objawy zaburzeń układu nerwowego obserwujemy zazwyczaj powyżej 200 mg/dl.

Jak mocznicę leczyć?

Mocznik możemy usunąć albo przez nerki pacjenta, albo dializą.

Jeśli jesteśmy w stanie usunąć przyczynę niewydolności nerek i pacjent ma zachowaną diurezę, warto dać mu szansę na leczenie zachowawcze – prowadzimy odpowiednie nawodnienie, monitorujemy diurezę i leczymy dodatkowe zaburzenia jak hiperkaliemię czy kwasicę metaboliczną. W przypadku jednocześnie występującej kwasicy metabolicznej pacjenci dobrze reagują na wodorowęglany.

Jeśli pacjent nie oddaje moczu, objawy są nasilone, a poziomy mocznika, potasu i kwasica metaboliczna są na niebezpiecznym poziomie, decydujemy się na dializę.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Ostra Mocznica to liczne objawy, z których najbardziej rzucają się w oczy zaburzenia w kontakcie z pacjentem i wymioty. Jeśli takie objawy zaprezentuje ktoś z niewydolnością nerek, oznacz mocznik.
  2. Mocznik jest znacznie bardziej toksyczny niż kreatynina. Jego poziom jest nawet ważniejszy w kwalifikacji do pilnej dializy w ostrej niewydolności nerek.
  3. Podstawą leczenia mocznicy jest leczenie niewydolności nerek – albo uda nam się przywrócić diurezę u pacjenta, albo trzeba wykonać dializę.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.