Objawowa hiponatremia

Michał SzemieńPrzez Michał Szemień11 października 2019W Interna

Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego trafiła 70-letnia kobieta z powodu stanu po napadzie drgawkowym. W SOR napad powtórzył się po około 5 minutach od przekazania przez ZRM.

Rodzina podała, że w ostatnich dniach seniorka była znacznie osłabiona, wymiotowała, a kontakt z nią był utrudniony. Do tej pory leczona była z powodu nadciśnienia tętniczego oraz depresji – przyjmowała ramipryl, hydrochlorotiazyd oraz citalopram. W przeszłości nie miała napadów drgawkowych. 

Zaraz po rozpoczęciu napadu drgawkowego pacjentka otrzymała diazepam. Po podaniu leku stwierdzono dobrą kontrolę objawów, ale zaobserwowano utrzymujące się pogorszenie świadomości. Zlecono KT głowy oraz badania laboratoryjne.

Pacjentka doznała trzeciego napadu drgawkowego, którego nie udało się już kontrolować podażą diazepamu. Szczęśliwie w międzyczasie wpłynęły wyniki badań laboratoryjnych, które wykazały głęboką hiponatremię – 105 mmol/l. Pacjentce podano bolus 50 ml wodorowęglanu sodu 8,4%, co przerwało drgawki. 

Po ustabilizowaniu pacjentka została przekazana na Oddział Wewnętrzny. Przez tydzień stopniowo wyrównywano zaburzenia elektrolitowe. Pacjentka została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym i z uśmiechem na ustach.

Komentarz

Omówienie przypadku musimy rozpocząć od głównej skargi pacjentki – drgawek. Pod uwagę bierzemy następujące przyczyny:

  • Zespół abstynencyjny (od alkoholu lub benzodiazepin).
  • Zatrucia narkotykami  (kokaina, amfetamina, LSD, PCP, MDMA).
  • Zatrucia (np. samobójcze) lekami (antybiotyki, antyarytmiki, przeciwbólowe, antydepresanty, antypsychotyczne).
  • Zaburzenia metaboliczne (hipo/hiperglikemia, hipo/hipernatremia, hipoksja, hipokalcemia).
  • Infekcje OUN (opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu).
  • Zmiany strukturalne OUN (guzy, krwawienia, epizody niedokrwienne, padaczka).
  • Zaburzenia ogólnoustrojowe (stan rzucawkowy, stan po NZK, hiperpyreksja, przełom tarczycowy, wstrząs).
  • Inne (uraz, zespół odwracalnej tylnej encefalopatii).

Na podstawie badań laboratoryjnych pacjentki stwierdziliśmy głęboką hiponatremię. Warto zwrócić tutaj uwagę na kilka możliwych pułapek. Pobranie krwi z żyły, do której był puszczony roztwór elektrolitów, może z dużym prawdopodobieństwem powodować zafałszowanie wyników. Jeśli pacjent otrzymał wcześniej glukozę – badanie wykaże hiponatremię, a jeśli dostał NaCl – hipernatremię. 

Warto pamiętać, że w przypadku wysokiego wyniku glikemii pomiar sodu jest zaniżany o ok. 1,6 mmol/l na 100 mg/dl glukozy i musi być skorygowany.

Pamiętajmy również o poszukiwaniu przyczyn hiponatremii.

Tabela 1. – Przyczyny hiponatremii

 

Pseudohiponatremia Hiperlipidemia

Hiperproteinemia

Hiponatremia rozcieńczeniowa Hiperglikemia*
Hiponatremia hipowolemiczna Utrata płynów: pocenie, wymioty, biegunka

Przejście płynów do przestrzeni trzeciej: niedrożność, oparzenia, zapalenie trzustki, rabdomioliza

Utrata przez nerki: diuretyki, niedobór aldosteronu, diureza osmotyczna

Hiponatremia euwolemiczna SIADH

Polidypsja psychogenna

Hiponatremia piwna**

Zatrucie wodne

Hiponatremia hiperwolemiczna Niewydolność serca

Przewlekła choroba nerek

Niewydolność/marskość wątroby

Hiponatremia powysiłkowa***

* Przez niektórych autorów jest traktowana jako pseudohiponatremia, lecz tak naprawdę jest to hiponatremia rozcieńczeniowa w mechanizmie ściągania wody do naczyń przez osmotyczny ładunek glukozy. Wyrównuje się wraz z wyrównaniem glikemii. W przypadku hiperglikemii musimy zlecić w laboratorium sód skorygowany lub samemu skorygować wartość sodu o 1,6 mmol/l na każde 100 mg/dl glukozy powyżej 100 mg/dl (np. przy glikemii 600 do wartości wyjściowej Na musimy dodać 1,6 x 5 = 8 mmol/l).

** Związana z przewlekłym lub incydentalnym spożyciem dużej ilości piwa.

*** Związana ze spożyciem zbyt dużej ilości wody w czasie wysiłku.

U pacjentki stwierdzono klinicznie hiponatremię euwolemiczną. 

Ostatecznie rozpoznano hiponatremię w przebiegu SIADHZa mp.pl:
Hiponatremia (<130 mmol/l), mała osmolalność osocza (40 mmol/l przy normalnym spożyciu sodu, przy prawidłowej czynności nerek, nadnerczy i tarczycy. Stwierdzenie hipo- lub hiperwolemii uniemożliwia rozpoznanie.
polekowej (spowodowanej przez citalopram i hydrochlorotiazyd). 

Tabela 2. – Najczęstsze przyczyny SIADH

Patologia płucna Nowotwór (szczególnie rak drobnokomórkowy)

Zapalenie płuc

Gruźlica

Ropień

Schorzenia OUN Infekcje OUN (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, ropień mózgu)

Uszkodzenie OUN (krwiaki podoponowe, guzy mózgu, okres po zabiegach neurochirurgicznych, incydenty mózgowo-naczyniowe)

Psychozy

Leki Tiazydy

Doustne leki hipoglikemiczne

Barbiturany

Morfina

SSRI

MDMA (ekstazy)

Objawowość hiponatremiiNudności, osłabienie, ból głowy, narastające zaburzenia świadomości. zależy zarówno od poziomu sodu, jak i czasu, w jakim spadał. Nagły spadek wiąże się z bardziej nasilonymi objawamiPrzykładowo - pacjent, który rozwijał hiponatremię przez wiele tygodni i ma wynik sodu około 110mmol/l, może mieć bardzo niewielkie objawy.

Z drugiej strony - pacjent, u którego poziom sodu spadł do 125 mmol/l w ciągu jednego dnia, może rozwinąć ciężkie objawy neurologiczne.
. Hiponatremię musimy uznać za ciężką, kiedy pacjent prezentuje ciężkie objawy neurologiczne, które zagrażają życiu – śpiączka oraz drgawki (często stan padaczkowy). Podziały dostępne w źródłach medycznych oparte tylko na wyniku sodu nie są przydatne.
Korektę natremii w tych przypadkach powinniśmy wykonać dynamicznie.

  • Podajmy 100-150 ml 3% NaCl i.v. przez 5 minut (poprzez dodanie 30 ml 10% NaCl do 100 ml 0,9% NaCl otrzymamy 130 ml 3% roztworu NaCl).
  • Alternatywnie można użyć 50 ml 8,4% wodorowęglanu sodu (tak jak w prezentowanym przypadku)

Naszym celem jest zwiększenie stężenia sodu o 1 do 3 mmol/l w ciągu pierwszej godziny. W większości przypadków powoduje to ustąpienie ciężkich objawów neurologicznych. Powinno wystarczyć jedno, maksymalnie dwa podania.

Po ustąpieniu zagrażających życiu objawów neurologicznych w dalszej korekcie sodu trzymajmy się poniższych reguł:

  1. WODA ZABIJA! Woda i inne roztwory hipotoniczne spożywane doustnie nasilają hiponatremię. Każdy pacjent powinien być NPOnil per os.
  2. Utrzymujemy dobrą wolemię (mleczan Ringera 250-500ml iv, jeśli pacjent jest hipowolemiczny, 0,9% NaCl iv, jeśli normowolemiczny, a furosemid, jeśli jest przewodniony).
  3. Zbyt szybkie wyrównanie natremii może spowodować śmiertelne powikłanie – ODS (Osmotic Demielinisation Syndrom), którego objawy – takie jak ataksja, tetraplegia i zespół zamknięcia – mogą wystąpić do 7 dni od wyrównania poziomu sodu.
  4. Używajmy bardzo bezpiecznej reguły „6” – 6 mmol/l/6 godzin w ciężkich objawach neurologicznych, później STOP, a następnie 6 mmol/l/dzień w kolejnych dobach.
  5. Używajmy również reguły „100” – załóżmy cewnik do pęcherza, przy diurezie >100 ml/godzinę oceńmy osmolalność moczu. Przy osmolalności <100 mosmol/kg istnieje duże ryzyko zbyt szybkiej korekcji – wskazane jest wówczas podanie 1 ug desmopresyny.

Pacjentów ze skąpoobjawową hiponatremią wypisuję do domu przy poziomie sodu 128 mmol/l, lecz część moich koleżanek i kolegów robi to już przy poziomie 126 mmol/l. U pacjentów z marskością wątroby nawet wartości pomiędzy 120-125 mmol/l są dość częste i dobrze tolerowane. 

Zalecamy zwiększenie spożycia sodu i zmniejszenie ilości wypijanej czystej wody.

A jakie jest postępowanie w Twoim ośrodku? Przy jakim poziomie sodu wypisujecie pacjenta do domu?

Zapamiętaj na Twój Dyżur

  1. Przy hiponatremii “woda zabija”.
  2. W przypadku śpiączki i drgawek hiponatremia wymaga natychmiastowej korekty o 1-3 mmol/l w pierwszej godzinie przy pomocy 3% NaCl iv (lub 8,4% NaHCO3 – iv).
  3. Zbyt szybkie wyrównanie sodu może spowodować ciężkie, nieodwracalne uszkodzenie mózgu. Stosujmy regułę „szóstek” i „setek”, żeby tego uniknąć.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Jak rozwiązać dziwny problem kliniczny

Młoda kobieta od kilku miesięcy bierze gorący prysznic kilka godzin dziennie, bo jest to jedyną rzeczą, która sprawia, że przestaje wymiotować. Dzisiaj chcemy powiedzieć o tym,…

CZYTAJ DALEJ

Ropień nadtwardówkowy

Około 2% pacjentów zgłaszających się na SOR z bólem grzbietu ma pilną, zagrażającą życiu i zdrowiu diagnozę. Wydaje się, że niewiele, ale pomyśl jak wielu pacjentów z taką skargą…

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Jak rozwiązać dziwny problem kliniczny

Młoda kobieta od kilku miesięcy bierze gorący prysznic kilka godzin dziennie, bo jest to jedyną rzeczą, która sprawia, że przestaje wymiotować. Dzisiaj chcemy powiedzieć o tym,…

CZYTAJ DALEJ

Ropień nadtwardówkowy

Około 2% pacjentów zgłaszających się na SOR z bólem grzbietu ma pilną, zagrażającą życiu i zdrowiu diagnozę. Wydaje się, że niewiele, ale pomyśl jak wielu pacjentów z taką skargą…

CZYTAJ DALEJ