Pacjentka lat 76 została przywieziona około 20.00 przez syna prywatnym samochodem na Oddział Ratunkowy. Syn od początku prosi o pilną pomoc, chce zaparkować na wjeździe dla karetek, krzyczy, że mama nie może oddychać. Nie wezwał karetki, bo spodziewał się, że tak będzie szybciej.

W jego relacji pacjentka już od południa gorzej się czuła, podawała narastającą duszność, która od godziny bardzo się nasiliła.

W wywiadzie – cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dna moczanowa, stan po zawale STEMI 3 lata temu, niewydolność serca.

Pacjentka podaje, że od 2 dni nie przyjmuje wszystkich leków, bo nie miała recepty, by je wykupić.

Pacjentkę położono na sali wstępnej intensywnej terapii. Wyglądała średnio. Była przytomna, ale z widocznym dużym wysiłkiem oddechowym, niespokojna.

Parametry życiowe – BP 220/130, HR 120/min Sat 90% na masce z rezerwuarem. W EKG rytm zatokowy.

W badaniu przedmiotowym nad polami płucnymi słyszalny świst wydechowy i liczne trzeszczenia. Syn zanegował jakiekolwiek przewlekłe choroby płuc diagnozowane do tej pory.

Wysunięto podejrzenie obrzęku płuc.

Aby upewnić się w diagnozie, wykonano USG przyłóżkowe płuc – w badaniu zarejestrowano widoczne nad całymi płucami liczne linie B.

Rozpoznano obrzęk płuc. Pacjentce podano dożylnie 3mg morfiny, nitroglicerynę w pompie 2mg/godzinę, 40mg furosemidu i wdrożono wentylację trybem CPAP z ciśnieniem 12 cm H20.Pacjentka w ciągu mniej więcej 30 minut uspokoiła się i uzyskano całkowite ustąpienie duszności na masce CPAP.

Ciśnienie spadło do 150/80, saturacja wzrosła do 98%.

Wykonano RTG klatki piersiowej, które wykazało zastój w krążeniu płucnym.

W dalszej obserwacji pacjentka utrzymywała ciśnienie 150/75 nawet po odstawieniu pompy z nitrogliceryną i nie wymagała tlenoterpii. Przekazano pacjentkę na Oddział Kardiologii.

Kardiogenny obrzęk płuc to częsta sytuacja w oddziałach ratunkowych.

Komentarz:

Co go powoduje?

Upraszczając, za każdym razem jest to ostra niewydolność lewej komory serca, która prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi w krążeniu płucnym.

Najczęściej niewydolność wynika z jednej z 3 przyczyn:

• wzrostu ciśnienia tętniczego i obciążenia następczego lewej komory,
• niedokrwienia mięśnia sercowego i spadku frakcji wyrzutowej,
• zaburzeń rytmu serca (np. migotania przedsionków).

Już na samym początku kluczowe jest, aby odnaleźć przyczynę obrzęku u pacjenta i dostosować do niej nasze leczenie.

Jak leczyć obrzęk płuc?

Leczenie obrzęku płuc wymaga zmniejszenia ciśnienia w kapilarach płucnych. Idealnie do tego nadaje się Nitrogliceryna podawana w pompie w ciągłym wlewie – daje bardzo szybki efekt i kontrolę nad ciśnieniem pacjenta. Zazwyczaj rozpoczynamy od wlewu 1mg/h i dostosowujemy dawkę do odpowiedzi. Można podać również nitroglicerynę podjęzykowo 1-2 dawki w trakcie przygotowywania pompy.

Często stosujemy również morfinę. Morfina nie tylko obniża ciśnienie, ale także zmniejsza uczucie duszności i uspokaja pacjenta, co zmniejsza wysiłek oddechowy i pobudzenie układu współczulnego. Natomiast dawki morfiny stosowane w leczeniu obrzęku płuc są mniejsze niż w kontroli bólu – chcemy, żeby pacjent był spokojny, ale nie żeby podsypiał. Zwykle 2-3 mg wystarczają do kontroli duszności, miareczkujemy je bardzo ostrożnie.

I do tego koniecznie – wentylacja nieinwazyjna – przede wszystkim CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), czyli podłączenie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych.

Z całego serca polecamy CPAP w leczeniu obrzęku płuc. CPAP podaje gazy oddechowe pacjentowi ze stałym dodatnim ciśnieniem. Podwyższone ciśnienie w drogach oddechowych na wydechu sprawia, że pęcherzyki nie zapadają się i nie sklejają, a dzięki temu zmniejsza wysiłek oddechowy. Zwiększa ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzykach, czym ułatwia utlenowanie krwi, a także zmniejsza napływ krwi do krążenia płucnego, co bezpośrednio wpływa na zmniejszenie obrzęku.

CPAP znacząco przyśpiesza leczenie ostrego obrzęku płuc i wielu pacjentów uchronił od intubacji.

Jak stosować tryb CPAP?

Wymaga to od nas posiadania respiratora obsługującego ten tryb oraz specjalnej maski, która pozwala wentylować pacjenta dodatnim ciśnieniem.

Ciśnienie, którego używamy w takich przypadkach, to zazwyczaj 10-12 cm słupa wody.

Pomimo zalet, maski do CPAP są dość niewygodne – część pacjentów kłóci się z maską i nie toleruje wentylacji. Zwykle wystarczy dobrze wytłumaczyć pacjentowi, co wykonujemy i jak bardzo jest to ważne, by pacjent to zaakceptował. Przydatna jest również mała dawka morfiny, która zmniejsza uczucie duszności.

Co powinieneś wiedzieć o CPAP, zanim użyjesz go po raz pierwszy?

1. Jest to bardzo proste w użyciu. Niewiele bardziej skomplikowane niż maska z rezerwuarem.
2. CPAP jest bezpieczny dla pacjenta. Pamiętajmy, że w drogach oddechowych dodatnie ciśnienie jest fizjologicznie stale utrzymywane. Końcowo-wydechowe ciśnienie to około 3-4 cm słupa wody. CPAP to nic innego jak podniesienie tego ciśnienia. 10 cm H2O to bezpieczna wartość, od której śmiało możemy zacząć.
3. Sprzęt! Po założeniu maski na twarz pacjenta zadbaj o to, by szczelnie przylegała i miała niewiele przecieków.
4. Dokładnie wytłumaczyć pacjentowi, że to element terapii i musi to wytrzymać, żeby wyzdrowieć. Gdy założymy komuś ciasną maskę na twarz bez słowa wytłumaczenia, to ze strachu ją zacznie szarpać.
5. Nie stosuj CPAP u pacjentów nieprzytomnych, bez własnego oddechu, z deformacjami lub uszkodzeniami twarzoczaszki, w odmie oraz u pacjentów wymiotujących. Ostrożnie należy stosować CPAP u osób z rozedmą płuc i POCHP.

Terapia CPAPem pozwala na wyprowadzenie pacjenta z większości obrzęków płuc w ciągu 1-2 godzin. Nie jest na pewno procedurą, która musi być kontynuowana w obrębie OIT.

A co z furosemidem? Czy jest nam potrzebny do leczenia obrzęku płuc?

Diuretyki pętlowe są nadal najczęściej stosowanymi lekami i są lekiem „pierwszego rzutu u pacjentów przewodnionych”. Taką sytuacją jest na przykład zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca.

Natomiast czy pacjent z obrzękiem płuc jest przewodniony?

Na pewno nie każdy. Kardiogenny obrzęk płuc rozwija się w kilka-kilkadziesiąt minut. To nie jest tak, że pacjent, który funkcjonował normalnie, nagle ma 2 litry płynu za dużo.

Przestańmy myśleć, że do wyleczenia pacjenta obrzęk płuc trzeba zawsze „odsikać”.

Furosemid działa w tym przypadku na dwa sposoby – zwiększa diurezę i bezpośrednio rozkurcza naczynia. Jednak drugi efekt jest zazwyczaj słaby, a pierwszy zaczyna się po 30 minutach.

Dla porównania nitrogliceryna w pompie zmniejsza obciążenie serca już po 2 minutach.

Dlatego lepiej przede wszystkim prowadzić leczenie nitrogliceryną i ewentualnie dodawać do niego diuretyki niż w drugą stronę.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Obrzęk płuc daje różne zmiany osłuchowe – od trzeszczeń po świsty, co utrudnia diagnozę po samym osłuchiwaniu.
2. USG płuc to potężne narzędzie w diagnostyce – pozwala nam wykryć zastój i obrzęk miąższu płuc.
3. W leczeniu obrzęku płuc trzeba nakierować się na jego przyczynę – w przełomie nadciśnieniowym będzie to leczenie hipotensyjne, np. nitrogliceryną w pompie oraz diuretyk pętlowy.
4. W każdym kardiogennym obrzęku płuc wspomaganie CPAP jest dobrym pomysłem, o ile pacjent toleruje wentylację.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.