Odstępowanie od resuscytacji

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat19 lutego 2021W Bez kategorii

Pacjentka lat 70 przyjeżdża na SOR z powodu gorączki i pogorszenia kontaktu od kilku dni. 

Dotychczas funkcjonująca w dobrym kontakcie logicznym, samodzielna, ale raczej niewychodząca już z domu z powodu trudności z chodzeniem. 

Od tygodnia gorączkowała, czuła się źle, widziana ostatni raz chodząca dwa dni temu, dzisiaj rano rodzina znalazła ją na ziemi nieprzytomną.

W SOR pacjentka bez kontaktu logicznego, odwodniona. RR ok. 40/min, BP 60/20 i HR ok. 130/min. 

Wdrożono leczenie jak w sepsie – agresywną płynoterapię, posiewy i antybiotykoterapię. 

Na podstawie badań u pacjentki rozpoznano wstrząs septyczny w przebiegu ZUM. 

Pacjentka miała również ostrą niewydolność nerek z kreatyniną 6 mg/dL, kwasicę metaboliczną oraz hipernatremię 155mEq/dL.

Pomimo płynoterapii ciśnienie tętnicze pacjentki było niestabilne – włączono noradrenalinę. W ciągu dwóch godzin stan pacjentki dalej się pogarsza i stopniowo zaczyna łapać płytkie oddechy. Widzisz, że najprawdopodobniej za kilka-kilkanaście minut dozna NZK. 

Czy u takiej pacjentki powinniśmy podejmować RKO?

Komentarz:

Nie ma żadnej uniwersalnej odpowiedzi na pytanie, których pacjentów powinno się resuscytować albo w którym momencie powinno się odstępować od prowadzonej resuscytacji. 

Wydaje się, że zatrzymanie krążenia można podzielić na kilka rodzajów sytuacji, których nie można traktować jednakowo. 

Pierwsza sytuacja to pacjent doznający napadu zaburzeń rytmu serca – częstoskurczu komorowego lub migotania komór. Najczęściej jest to pozaszpitalne zatrzymanie krążenia i dotyczy pacjentów z ostrym niedokrwieniem serca. 

W przypadku tych pacjentów jest to rzeczywiście nagłe zatrzymanie krążenia, często nieoczekiwane. Pacjent jest żywy i nagle w ciągu kilku sekund przestaje.być żywy.

Efektywne RKO i szybka defibrylacja dają szansę na rychłe odwrócenie mechanizmu zabijającego pacjenta. Zatem są to pacjenci, o których powinniśmy wytrwale walczyć.

Resuscytujemy tych pacjentów tak długo, jak długo mają na monitorze rytmy defibrylacyjne – przywrócenie prawidłowego rytmu serca daje cały czas szansę na przywrócenie krążenia.

Z drugiej strony pojawia się pytanie, kiedy odstąpić od RKO albo w ogóle go nie podejmować. Z naszej strony raczej odstępujemy od RKO u pacjentów długo nieresuscytowanych przed przybyciem zespołu oraz z utrzymującą się, pomimo leczenia, asystolią. Pomocna jest kapnometria – ciągłe, niskie wartości dwutlenku węgla wskazują na złe rokowanie pacjenta. 

Przy obecności PEA przydatne jest także USG, które może stwierdzić obecność zachowanej akcji serca bez rzutu, dającej perspektywicznie dużo lepszą przeżywalność niż brak takiej akcji.

W przypadku odstępowania od takiej resuscytacji bardzo ważna jest konsekwencja – jeśli podjęliśmy decyzję o odstąpieniu od RKO, to musi to być decyzja ostateczna. Podjęcie RKO, bo rodzina prosiła albo wykłóciła się, naraża medyka na bardzo poważną odpowiedzialność karną.

W przeciwieństwie do kardiogennych NZK bardzo często zatrzymanie krążenia jest w rzeczywistości wynikiem bardziej lub mniej dynamicznie pogłębiającej się niestabilności w zakresie ABCD. Jest to przyczyna większości szpitalnych zatrzymań krążenia.

W trakcie resuscytacji do szybkiego przypomnienia odwracalnych przyczyn tych niestabilności służy skrót 4H 4T (hipowolemia, hipoksja, hipotermia, hiperkaliemia, tamponada, odma prężna, powikłania zakrzepowo-zatorowe, toksyny).

Szpitalne zatrzymanie krążenia rzadko jest nagłe, a jeszcze rzadziej niespodziewane. To nie są pacjenci, którzy nagle dostają zaburzeń rytmu serca – tylko raczej pacjenci, u których pogłębia się jakieś zaburzenie – zwykle wstrząs i hipoksja. Dlatego najważniejszą metodą skutecznego leczenia szpitalnego zatrzymania krążenia jest jego zapobieganie przez wykrywanie pacjentów z pogarszającym się stanem ogólnym. 

Każde nowe zaburzenia świadomości, pogarszające się parametry krytyczne powinny nas skłonić przede wszystkim do ponownej oceny ABCD i zastanowienia się, czy nie ma w tej chwili jakiegoś procesu, który musimy skorygować. 

Należy się tutaj zastanowić,którzy pacjenci skorzystają na RKO. Bo uzyskanie powrotu krążenia jest tylko wstępnym sukcesem i krokiem do głębszego celu, jakim jest powrót do funkcjonowania na poziomie pozwalającym uzyskać jakość życia. Dlatego odstępujemy w zdecydowanej większości przypadków od RKO u pacjentów z zaawansowanymi chorobami nowotworowymi i z zaawansowanymi zespołami otępiennymi.  

Mniej jednoznaczne jest odstępowanie od RKO u pacjentów z zaawansowanymi, trudnymi do kontroli innymi chorobami – np. z przewlekłą niewydolnością oddechową, niewydolnością serca albo wątroby. Jeszcze bardziej niejednoznacznym kryterium jest wiek. 

W tym kontekście powinniśmy raczej się zastanowić, czy pacjent nawet po udanym RKO ma szansę przeżyć, skoro ledwo żyje na co dzień. 

U pacjentki z przypadku tak naprawdę mamy do czynienia z niewydolnością wielonarządową, która pomimo agresywnego leczenia pogłębia się. Skoro widzimy, że stan pacjenta się nie pogarsza, powinniśmy wykonać reocenę i zastanowić się, czy możemy coś więcej dla niej zrobić. 

Może potrzebuje wsparcia respiratora? Może ma jakąś nierozpoznaną dotychczas przyczynę jak krwotok albo zatorowość płucna?

Jeśli nie znajdziemy niczego, co możemy sensownie skorygować, to podejmowanie takiej resuscytacji nie wydaje się mieć sensu. Pacjentka nawet po udanej RKO będzie dalej w tak samo pogłębiającym się ciężkim stanie – tylko bardziej. 

Załóżmy, że decydujesz, że pacjentka ma szansę, natomiast wymaga wsparcia respiratora. Pacjentka jest zaintubowana, ale po 3 minutach nagle jej tętno zaczyna spadać i doznaje NZK. Czy w tej sytuacji należy podjąć RKO?

W tej sytuacji wydaje się, że zatrzymanie krążenia jest bezpośrednim wynikiem naszego działania – może dysfunkcji respiratora, rozszczelnienia układu albo hipotensji po przełączeniu na wentylację mechaniczną. 

Pomimo że zatrzymanie krążenia nie jest kardiogenne, to ponownie staje się nagłym zatrzymaniem krążenia, z przyczyną w dużym stopniu związaną z naszym działaniem. 

Będąc konsekwentnym, raczej powinniśmy w tej sytuacji podjąć RKO, przynajmniej do momentu ustalenia, że zatrzymanie krążenia nie wynika z czegoś odwracalnego. 

 

Zapamiętaj na Twój Dyżur

  1. NZK, które jest rzeczywiście nagłe i niespodziewane, wynika z napadu zaburzeń rytmu serca i jest zwykle kardiogenne. 
  2. Większość przypadków zatrzymania krążenia w szpitalu to w rzeczywistości wynik stopniowego pogarszania się stanu ogólnego. Rzadko jest nagłe, jeszcze rzadziej niespodziewane. 
  3. Wyłapuj pacjentów z pogarszającymi się stanami świadomości i parametrami – tak, żeby zapobiegać wystąpieniu szpitalnego NZK. 
  4. Jeśli pacjent doznaje NZK w wyniku procedury medycznej – resuscytuj i koryguj wywołany problem.
  5. Jeśli pacjent umiera w stopniowo pogarszającej się, nieodwracalnej i niereagującej na optymalne leczenie niewydolności wielonarządowej – to resuscytacja nie ma sensu. 

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.