Płynoterapia

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski5 marca 2021

Jaki jest najczęstszy lek podawany przez nas pacjentom? Oczywiście płyny, których hektolitry używamy rocznie w szpitalach.  Odpowiednio prowadzona płynoterapia leczy, jednak stosowana niewłaściwie szkodzi i pogarsza rokowanie. Im gorszy jest stan pacjenta i im więcej płynu chcemy podać, tym lepiej musimy dobrać ilość i jakość przetaczanego leku. Postanowiliśmy napisać ten artykuł, aby poruszyć kilka istotnych problemów, które spotykamy w stosowaniu płynoterapii.

Trochę fizjologii…

Dorosły człowiek potrzebuje dziennie około 30-35 ml wody na kilogram masy ciała (zwykle około 2500 ml dziennie), otrzymując ją w płynach, pokarmach stałych i produkując około 300 ml w procesach metabolicznych.

Zapotrzebowanie wzrasta w przypadku zwiększonej utraty, np. podczas gorączki, wymiotów, biegunki i zwiększonej diurezy.

Nie ma niestety prostych i dokładnych narzędzi do oceny wielkości niedoboru lub nadmiaru wody w organizmie, musimy posiłkować się pośrednimi oznakami do oceny zapotrzebowania u każdego pacjenta.

Do oznak odwodnienia możemy zaliczyć:

  1. Suchość i spadek napięcia skóry.
  2. Suchość śluzówek.
  3. Zmiany w parametrach życiowych – tachykardię, tachypnoe, hipotensję (w tym hipotensję ortostatyczną).
  4. W badaniach laboratoryjnych – hipernatremię, zagęszczenie morfologii krwi, wzrost kreatyniny i mocznika.
  5. Pamiętajmy też o chorobach, które szczególnie predysponują do odwodnienia, czyli oparzenia, biegunki, wymioty, zaburzenia przyjmowania pokarmów, niedrożności jelit, ileostomia czy moczówka prosta.

O przewodnieniu mogą świadczyć:

  1. Obrzęki obwodowe.
  2. Duszność i obrzęk płuc.
  3. W parametrach życiowych tachykardia i tachypnoe.
  4. W badaniach laboratoryjnych przede wszystkim hiponatremia.
  5. Choroby predysponujące do przewodnienia – niewydolność nerek i niewydolność serca.

Oczywiście to, co płynie w naczyniach, to nie wszystko. Woda i rozpuszczone w niej elektrolity rozkładają się w ludzkim organizmie w poszczególnych kompartmentach:

  1. Przestrzeni wewnątrzkomórkowej (około 66% całej wody).
  2. Przestrzeni wewnątrznaczyniowej (około 6-8% całej wody).
  3. Przestrzeni pozakomórkowej śródmiąższowej (płyn w tkankach, około 25% całej wody).
  4. Tzw. „trzeciej” przestrzeni, czyli w jamach ciała takich, jak otrzewna, opłucna, światło przewodu pokarmowego.

Jak dużo płynu należy podać pacjentowi?

Niestety nie ma uniwersalnego schematu postępowania dla każdego. Musimy próbować ocenić na podstawie badania i wywiadu możliwy niedobór lub nadmiar wody w organizmie. Gdy stosujemy płyny celem nawodnienia stabilnych pacjentów, ilości 500-1000 ml są dobrze tolerowane i często wystarczające. Większą precyzją musimy się wykazać, gdy leczymy pacjentów krytycznie chorych, dla których niewłaściwa ilość podanych płynów ma duże znaczenie. Bardzo często medycy kierują się ciśnieniem krwi jako wskaźnikiem do oceny zapotrzebowania na płyny, co niestety jest błędem.

Powiedzmy sobie wprost – Płyny służą do wyrównywania hipowolemii, nie do leczenia hipotensji!

Przypadek – 80-letnia pacjentka z dusznością, BP 90/60, obrzękiem płuc wywołanym migotaniem przedsionków. Od ZRM otrzymała bolus 500 ml NaCl 0,9%, ponieważ przy przyjeździe miała hipotensję.

Jak łatwo się domyślić, hipotensja u tej pacjentki nie była spowodowana niedoborem płynów, ale zbyt małym rzutem serca. Co więcej, próba podwyższenia ciśnienia krystaloidem mogła znacznie pogorszyć stan pacjentki!

Warto wprowadzić prosty schemat działania:

Czy pacjent z hipotensją jest odwodniony?:

  1. TAK – lej krystaloidy!
  2. NIE – szukaj przyczyny hipotensji i lecz ją!

Pamiętajmy, że krystaloidy swobodnie przechodzą z naczyń do innych kompartmentów płynowych, w tym do przestrzeni śródmiąższowej. Pozytywny efekt hemodynamiczny krystaloidów utrzymuje się do jednej godziny! W naczyniach pozostaje około 10-25% przetoczonego płynu. Reszta? Przechodzi do tkanek, powodując obrzęki. I o ile obrzęki nóg nie są niczym groźnym, to obrzęk płuc czy mózgu grożą śmiercią. Warto zaznaczyć, że duże znaczenie dla ucieczki płynów z naczyń ma stan śródbłonka – za każdym razem, gdy dochodzi do uszkodzeń śródbłonka, płyny przechodzą łatwiej. Takie sytuacje to np. stan zapalny, wstrząs (sepsa!) czy uszkodzenie mechaniczne. 

Wniosek – stany zapalne i stłuczenia płuc oraz stany zapalne i urazy mózgu wymagają ostrożnej płynoterapii!

Przypadek – Mężczyzna lat 70, waga około 80 kg, przywieziony z powodu splątania i gorączki. Saturacja 80% bez tlenu, BP 90/65, mleczany 41, prokalcytonina 11, w TK klatki piersiowej obszary matowej szyby i zmiany zapalne. 

Otrzymał od nas antybiotyki, 1000 ml Optilyte w ciągu 3 h i wlew z noradrenaliny. W kontrolnych badaniach mleczany 11, stabilizacja stanu.

Nie za mało płynów jak na wstrząs septyczny? Nie, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z obecnym uszkodzeniem płuc, obrzękiem lub ARDS.

Możemy spotkać się z dogmatem agresywnego podawania płynów w sepsie – 30ml/kg mc. w ciągu 3 h. Ale czy pacjent w sepsie jest odwodniony? Nie każdy, a „przelanie pacjenta” zwiększa śmiertelność i pogarsza rokowanie. Wstrząs septyczny jest w dużej mierze wstrząsem dystrybucyjnym wynikającym z rozszerzenia się naczyń, dlatego w przypadkach gdy wskazana jest restrykcyjna płynoterapia, wcześniej wchodzimy z katecholaminami. Do zaleceń w sepsie należy podejść ostrożnie i dobierać ilość płynu do pacjenta indywidualnie, zamiast ślepo lać duże ilości płynów.

Poza wyjątkową wrażliwością płuc i mózgu przeciwwskazaniem do dużej ilości płynów jest także ciężka niewydolność serca i nerek, które mogą prowadzić do zaburzeń krążenia i zaburzeń wydalania płynów z organizmu.

Polecamy taki schemat działania:

My zawsze polecamy celować w normowolemię, unikając „przelania pacjenta”. I tak pacjent, u którego spodziewamy się dużego deficytu wody i nie martwimy się o płuca, otrzyma od nas około 30ml/kg mc. w ciągu 3 h. Jednak gdy widzimy wskazania do restrykcji płynowej, to ilość ta zmniejsza się do około 0-15ml/kg mc. – jednak konieczne jest tu indywidualne podejście. Najlepiej podawaj płyny stopniowo, cały czas obserwując reakcje organizmu i wpływ terapii. 

Jaki płyn wybrać?

Gdy podejmujemy decyzję o podaży płynów, okazuje się, że mamy całkiem dużo możliwości wyboru pomiędzy wieloma preparatami. Jak więc wybrać odpowiedni?

Pierwszy wybór to koloidy czy krystaloidy? 

Zaczniemy od tych pierwszych, o których będzie w tym wpisie niewiele. Podstawowe syntetyczne koloidy to roztwory żelatyny (np. Gelaspan), roztwory skrobi (HES, Tetraspan). Według nas nie warto ich stosować w ostrych stanach. Koloidy nie mają przewagi nad krystaloidami, a dają ryzyko powikłań, alergii czy niewydolności nerek (zwłaszcza HES, który możemy śmiało nazwać trucizną).

Skąd wiara w koloidy? Kiedyś myślano, że dłużej utrzymują się w naczyniach, dzięki czemu uzyskamy lepszy efekt hemodynamiczny mniejszą ilością płynu. Jednak okazało się, że w przypadku pacjentów we wstrząsie koloidy również „uciekają” z naczyń, więc ich potencjalna zaleta została zanegowana. W badaniach nie wykazały przewaginad krystaloidami.

Jedynym przydatnym koloidem jest roztwór albumin – szczególnie warty zastosowania w przypadku ciężkich niewydolności wątroby czy zespołu wątrobowo-nerkowego. 

W takim razie krystaloidy! To roztwory wodne elektrolitów i substancji organicznych o różnych stężeniach, zależnie od produktu. Do wyboru mamy:

  1. Roztwór 0,9% chlorku sodu.
  2. Zbilansowane krystaloidy (płyny wieloelektrolitowe):
    1. Optilyte,
    2. Sterofundin,
    3. Plasmalyte,
    4. Mleczan Ringera.
  3. Roztwór Glukozy 5%.

Zacznijmy od pierwszego – 0,9% NaCl zwany kiedyś „solą fizjologiczną” to płyn, który był (jest?) najpopularniejszym produktem, ostatnio o coraz gorszej prasie. I nic dziwnego, nie ma nic wspólnego z fizjologią. Zawiera za dużo sodu, za dużo chloru, a jego pH to około 6,0 i jest hiperosmolarny. Przy dużej podaży wywołuje kwasicę hiperchloremiczną i może prowadzić do niewydolności nerek. Nadmiar chloru wpływa na plamkę gęstą nefronu, stymulując do kurczenia naczyń doprowadzających krew do nerki. 

Najwyższy czas pożegnać się z „solanką” w regularnej płynoterapii.

Jedyne wskazania do stosowania to zasadowica metaboliczna lub jako roztwór do rozcieńczania leków. 

Następnie zbilansowane krystaloidy, czyli Płyny WieloElektrolitowe (PWE). Skąd nazwa „zbilansowane”? Ich skład jest zbliżony do składu osocza, przede wszystkim jeśli chodzi o główne elektrolity – Sód, Potas i Chlor, dzięki czemu możemy używać ich dużo, nie martwiąc się o hiperchloremię. Pomiędzy nimi są niewielkie różnice, które pokazuje ta tabelka:

 

Składnik Osocze 5% glukoza Mleczanowy roztwór Ringeraa 0,9% NaCl Płyny wieloelektrolitowea
Optilyte Plasmalyte Sterofundin ISO
Na+(mmol/l) 135–145 0 130,5 154 141 140 145
Cl(mmol/l) 95–105 0 109,6 154 109 98 127
stosunek [Na+]:[Cl] 1,28–1,45:1 1,19:1 1:1 1,29:1 1,43:1 1,14:1
K+(mmol/l) 3,5–5,3 0c 4 0c 5 5 4
HCO3(mmol/l) 24–32 0 28 (mleczan) 0 34 (octan)

3 (jabłczan)

27 (octan)

23 (glukonian)

24 (octan)

5 (cytrynian)

Ca2+(mmol/l) 2,2–2,6 0 1,4 0 2 0 2,5
Mg2+(mmol/l) 0,8–1,2 0 0 0 1 1,5 1
pH 7,35–7,45 3,5–5,5 6,0–7,5 4,5–7,0 5,0–7,5 6,5–8,0 5,1–5,9
osmolarność

(mOsm/l)

275–295 278 274 308 295 295 309

Pomimo że większość PWE ma in vitro pH kwaśne, nie należy bać się zakwaszania organizmu. Możemy zauważyć, że w roztworach poza podstawowymi elektrolitami znajdujemy także aniony organiczne – mleczany, octany, jabłczany i glukoniany, z których każdy jest metabolizowany w organizmie do wodorowęglanów. To zjawisko przyspiesza odbudowę poziomu zasad u pacjentów z kwasicą. Nie dotyczy to oczywiście NaCl 0,9%, który niczego nie odbudowuje i jawnie zakwasza. 

Który z PWE wybrać? Różnice między nimi są na tyle niewielkie, że ma to małe znaczenie. Możemy tylko wskazać kilka szczególnych zależności:

  1. Plasmalyte działa najbardziej alkalizująco.
  2. Mleczany w Mleczanie Ringera nie powodują kwasicy mleczanowej, za to są świetnym paliwem energetycznym dla serca. Mleczan Ringera in vivo jest nieco hipoosmolarny, dlatego niektóre źródła sugerują unikanie w urazach czaszkowych.
  3. Niektóre leki jak ceftriakson reagują z wapniem – unikamy mieszania ich z PWE zawierającymi wapń.
  4. Większość leków można mieszać z PWE.
  5. Roztwór glukozy to nie PWE i jest in vivo hipoosmotyczny – nie stosujemy go w regularnej płynoterapii, ale jest wskazany w zespołach hiperosmolarnych i hipernatremii, gdy pacjent ma niedobór wolnej wody.

Skoro zbilansowane krystaloidy są znacznie lepsze niż NaCl 0,9%, dlaczego wciąż używamy tak dużo chlorku sodu? Nie wiemy. Na pewno częściowo z przyzwyczajenia, a częściowo z mitów, które utarły się na temat płynów wieloelektrolitowych. Jednym z nich jest strach przed potasem.

Czy zbilansowane krystaloidy są przeciwwskazane przy hiperkaliemii? NIE.

Nie musimy znać poziomu potasu, by bezpiecznie zastosować PWE i możemy podawać PWE w hiperkaliemii. Zaskakujące, prawda? Nawet producent Optylite podaje, że w hiperkaliemii nie warto stosować PWE. Mamy inne zdanie i spieszymy z wyjaśnieniem.

Większość potasu znajduje się w komórkach (95% około 150mmol/l), niewiele w płynie pozakomórkowym (3,5-5,0mmol/l). Dlatego:

  1. Jeśli pacjent ma hiperkaliemię, to każdy z PWE będzie miał niższe stężenie potasu niż to w surowicy, więc nie może podnosić poziomu potasu. 
  2. Znacznie istotniejsze jest zjawisko przesunięcia potasu z komórek do surowicy niż podaż niewielkiej ilości potasu w PWE. Zazwyczaj używane NaCl 0,9% działa zakwaszająco, co wyciąga potas z komórek. PWE alkalizuje, co promuje transport potasu do wewnątrz komórki.

Z tych powodów PWE nie szkodzi w hiperkaliemii. Wpływ jest raczej neutralny.

A czy jest krystaloid, który leczy hiperkaliemię? Jest! Ale musimy go sobie zrobić sami.

Wyobraźmy sobie taką pacjentkę z ostatniego dyżuru – 60 lat, ostra niewydolność nerek, mocznik 398, wodorowęglany 6, kreatynina 16, Potas 9 pH 7.0.

My w takiej kwasicy metabolicznej używamy Izoosmolarnych wodorowęglanów. Aby je przygotować, używamy 500 ml glukozy 5% lub wody do wstrzykiwań i dodajemy 80 meq NaHCO3. Uzyskujemy w ten sposób krystaloid działający alkalizująco i obniżający potas.

Bardzo polecamy w kwasicy z niepodwyższoną luką anionową (NAGMA) i w kwasicy mocznikowej (czyli zazwyczaj kwasica z ostrej niewydolności nerek).

Buforowane w ten sposób wodorowęglany, które stopniowo wyrównują kwasicę, obniżają potas i nie podwyższają sodu w przeciwieństwie do stężonych wodorowęglanów, które są hiperosmolarne, potas obniżają słabo i podnoszą poziom sodu.

Niejeden pacjent wyrównał się na izotonicznych wodorowęglanach tak dobrze, że nie trafił na dializę.

W przypadku pacjentów w ciężkich stanach właściwy wybór krystaloidu najlepiej oprzeć na równowadze kwasowo-zasadowej. Do wyboru mamy zakwaszający NaCl 0,9%, działający leczniczo w NAGMA roztwór wodorowęglanów i zbilansowane PWE dla pacjentów z innymi rodzajami kwasicy lub prawidłową równowagą kwasowozasadową.

Jak łatwo się domyślić, 99% naszych pacjentów otrzymuje zbilansowane PWE.

Na koniec tego i tak długiego wpisu jeszcze jedna luźna myśl po ostatnim dyżurze.

Płyn Ringera to nie to samo, co Mleczan Ringera, a są bardzo często mylone! Zazwyczaj Mleczan Ringera stosowany jest u pacjentów oparzonych jako element „reguły Parkland” – dlaczego? Ponieważ jest najstarszym zbilansowanym krystaloidem, który pozwala na intensywną płynoterapię bez wywołania obciążenia chlorem. Dlatego jeśli nie masz Mleczanu Ringera, zastąp go innym zbilansowanym produktem. Roztwór Ringera ma bardzo dużą ilość chloru (więcej niż sól „fizjologiczna”), nie stosujemy go i o nim nie pisaliśmy. W niedalekiej przyszłości pojawi się wpis o oparzeniach i wrócimy do tematu.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Podając płyny, dąż do normowolemii.
  2. Płyny nie służą stricte do leczenia hipotensji!
  3. Płuca są szczególnie wrażliwe na przelanie. 
  4. Zbilansowany płyn wieloelektrolitowy jest dużo lepszy niż NaCl 0,9%.
  5. PWE nie podwyższa potasu i jest bezpieczny.
  6. W przypadku ciężkich pacjentów dobierz płynoterapię na podstawie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Chcesz mieć pewność, że Twoje postępowanie kliniczne jest prawidłowe?

Kurs Twój Pierwszy Dyżur to najlepszy sposób na zweryfikowanie diagnostycznych nawyków, poszerzenie wiedzy klinicznej i naukę rozumowania lekarskiego.

Zobacz również

5 najgorszych diagnoz, które pokonają Cię na dyżurze

Które choroby są najtrudniejsze do zdiagnozowania? Które z nich są najczęściej przyczyną błędów? Wybraliśmy 5 najgorszych diagnoz, które sprawiają najwięcej problemów na……

CZYTAJ DALEJ

5 wygodnych diagnoz zastępczych

Wygodne diagnozy to zasłona dymna dla naszych błędów – tłumaczymy nimi objawy pacjentów, pomimo że przyczyna może być zupełnie inna. W dzisiejszym wpisie pięć najczęstszych…

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

5 najgorszych diagnoz, które pokonają Cię na dyżurze

Które choroby są najtrudniejsze do zdiagnozowania? Które z nich są najczęściej przyczyną błędów? Wybraliśmy 5 najgorszych diagnoz, które sprawiają najwięcej problemów na……

CZYTAJ DALEJ

5 wygodnych diagnoz zastępczych

Wygodne diagnozy to zasłona dymna dla naszych błędów – tłumaczymy nimi objawy pacjentów, pomimo że przyczyna może być zupełnie inna. W dzisiejszym wpisie pięć najczęstszych…

CZYTAJ DALEJ