Poranny udar

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski16 kwietnia 2021

68-letni mężczyzna został przywieziony o godzinie 7.34 na Oddział Ratunkowy z objawami udaru. Niedowład kończyn prawych i opadnięty kącik ust po stronie lewej, pacjent bełkocze, kontakt werbalny jest niemożliwy. Po karetkę zadzwoniła żona pacjenta, która o godzinie 7:06 wróciła do domu z nocnej zmiany.

ZRM przekazał pacjenta jako „nie w oknie do trombolizy”, ponieważ ostatnio był widziany sprawny przez żonę przed wyjściem do pracy o godzinie 21.30 poprzedniego dnia.

Czy ten pacjent ma jeszcze szanse na leczenie przyczynowe?

W badaniu pacjenta naszą uwagę zwrócił nietypowy jak na sen strój pacjenta – ubrany w czarne jeansy i kurtkę z naszytym logiem pracodawcy. Nie mógł się w tym stanie ubrać samodzielnie, więc musiał to zrobić, zanim dokonał się udar. Po kontakcie z żoną dowiedzieliśmy się, że pacjent typowo wstaje o 6.00 rano, by na godzinę siódmą być w pracy. Założyliśmy więc godzinę 6.00 jako początek objawów i po koniecznej diagnostyce o godzinie 8.30 podaliśmy pacjentowi trombolizę.

Komentarz:

W przypadku udarów niedokrwiennych zawsze zależy nam na wdrożeniu leczenia przyczynowego – trombolizy i trombektomii. Oczywiście mamy ograniczone okno czasowe – do 4,5 h na trombolizę. To leczenie wprowadzone zbyt późno nie dość, że nie daje efektu, to jeszcze grozi powikłaniami, dlatego lubimy być pewni naszego okna czasowego.

W przypadku porannych udarów sytuacja jest trudna – często brakuje informacji od świadków lub pacjenta, o której dokładnie doszło do udaru.

Typowo możemy mieć do czynienia z dwiema sytuacjami: pacjent mógł obudzić się jeszcze bez objawów i doznać udaru później lub wszystko mogło rozpocząć się jeszcze w tracie snu i pacjent obudził się z objawami (tzw. Wake Up Stroke).

Na szczęście dogmat „ostatnio widziany sprawny o tej i o tej godzinie” to nie jedyna droga do wprowadzenia terapii i nie wszystko jeszcze stracone.

W naszej historii pacjent był sam w domu i zdążył obudzić się bez objawów. Wywiad w takich przypadkach przypomina rozwiązywanie detektywistycznej zagadki. Pacjent był ostatni raz widziany sprawny przed nocą? Dobrze. W takim razie poszukajmy dowodów na to, że wstał i miał się dobrze. Jeśli pacjent obecnie jest absolutnie niesprawny, ale w pełni ubrany i gotowy do wyjścia z domu to wygląda na to, że zdążył wstać bez niedowładu. Zastanówmy się, gdzie pacjent został znaleziony? Niesprawny w łóżku? A może w salonie lub w kuchni, gdzie na kuchence smażył się bekon, a pacjent był już ogolony i pod krawatem?

Jeden z pacjentów przywieziony jako „widziany wczoraj, więc nie do trombolizy” został znaleziony wcześnie rano z objawami udaru na ławce przed swoim blokiem. Jak udało się ustalić, miał ze sobą psa, którego wyprowadzał zawsze o stałej godzinie, co było pierwszym z dowodów na to, że rano samodzielnie wyszedł z domu, a udaru dostał później. Otrzymał trombolizę w trzeciej godzinie okna czasowego.

A co, jeśli nie jesteśmy w stanie udowodnić, że udar miał miejsce po przebudzeniu? Naszą kolejną bronią są badania obrazowe, a konkretnie rezonans magnetyczny w sekwencjach DWI i FLAIR. Udar w DWI jest widoczny bardzo szybko: nawet po kilkunastu minutach. W sekwencji FLAIR udar zaczyna być widoczny po co najmniej czterech godzinach. Czy to czasem nie brzmi jak ramy naszego okna czasowego do trombolizy? W badaniu MRI możemy ocenić postępowanie wczesnych zmian niedokrwiennych i na tej podstawie przypuszczać, jaki czas minął od niedokrwienia oraz zdecydować o wdrożeniu leczenia.

Co więcej, jak pokazują badania, większość nocnych udarów tak naprawdę ma początek rano, tuż przed przebudzeniem. Dlatego za każdym razem warto rozważyć MRI i leczenie przyczynowe w przypadku tzw. Wake Up Strokes. Niestety wykorzystanie na ostro MRI jest w Polsce organizacyjnie trudne, ale warto, abyśmy walczyli o to w swoich ośrodkach.

Kiedy ryzykować?

Metody, o których tu mówimy, są obarczone nieco większym ryzykiem niż udary o pewnym początku, kiedy świadkowie z zegarkiem w ręku zauważyli niedowład u pacjenta.

Dlatego takie działania diagnostyczne i lecznicze podejmujemy tylko, gdy zysk dla pacjenta jest duży – im młodszy pacjent oraz im większa niepełnosprawność na skutek udaru, tym bardziej warto walczyć o leczenie przyczynowe.

W przypadku małego ubytku neurologicznego czy pacjentów w złym stanie ogólnym nie warto ryzykować.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

  1. Jeśli spotykasz się z pacjentem z porannym udarem, zastanów się, czy mógł obudzić się zdrowy. „Ostatnio widziany wczoraj” to nie wszystko. Zwłaszcza jeśli jesteś w ZRM, który przyjechał na miejsce zdarzenia.
  2. Wykorzystując rezonans magnetyczny w sekwencjach DWI i FLAIR, możesz ocenić, kiedy doszło do udaru.
  3. Sprawdź, jakie masz możliwości wykonania pilnego rezonansu u pacjenta w Twoim szpitalu.
  4. Myśl o leczeniu przyczynowym u pacjentów, którzy obudzili się z udarem tylko wtedy, gdy zysk przewyższa ryzyko.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Chcesz mieć pewność, że Twoje postępowanie kliniczne jest prawidłowe?

Kurs Twój Pierwszy Dyżur to najlepszy sposób na zweryfikowanie diagnostycznych nawyków, poszerzenie wiedzy klinicznej i naukę rozumowania lekarskiego.

Zobacz również

Poszukiwanie Złota

Ciężko chory pacjent to nie zawsze ten, który wczołguje się na oddział. Na każdym dyżurze wśród błahostek odnajdujemy ostre stany. Zapraszamy Cię na SOR na poszukiwania złota i…

Zobacz również

Poszukiwanie Złota

Ciężko chory pacjent to nie zawsze ten, który wczołguje się na oddział. Na każdym dyżurze wśród błahostek odnajdujemy ostre stany. Zapraszamy Cię na SOR na poszukiwania złota i…