Poranny udar

Przez Jakub Olszewski•16 kwietnia 2021•

Skopiuj link Skopiowano!

68-letni mężczyzna został przywieziony o godzinie 7.34 na Oddział Ratunkowy z objawami udaru. Niedowład kończyn prawych i opadnięty kącik ust po stronie lewej, pacjent bełkocze, kontakt werbalny jest niemożliwy. Po karetkę zadzwoniła żona pacjenta, która o godzinie 7:06 wróciła do domu z nocnej zmiany.

ZRM przekazał pacjenta jako „nie w oknie do trombolizy”, ponieważ ostatnio był widziany sprawny przez żonę przed wyjściem do pracy o godzinie 21.30 poprzedniego dnia.

Czy ten pacjent ma jeszcze szanse na leczenie przyczynowe?

W badaniu pacjenta naszą uwagę zwrócił nietypowy jak na sen strój pacjenta – ubrany w czarne jeansy i kurtkę z naszytym logiem pracodawcy. Nie mógł się w tym stanie ubrać samodzielnie, więc musiał to zrobić, zanim dokonał się udar. Po kontakcie z żoną dowiedzieliśmy się, że pacjent typowo wstaje o 6.00 rano, by na godzinę siódmą być w pracy. Założyliśmy więc godzinę 6.00 jako początek objawów i po koniecznej diagnostyce o godzinie 8.30 podaliśmy pacjentowi trombolizę.

Komentarz:

W przypadku udarów niedokrwiennych zawsze zależy nam na wdrożeniu leczenia przyczynowego – trombolizy i trombektomii. Oczywiście mamy ograniczone okno czasowe – do 4,5 h na trombolizę. To leczenie wprowadzone zbyt późno nie dość, że nie daje efektu, to jeszcze grozi powikłaniami, dlatego lubimy być pewni naszego okna czasowego.

W przypadku porannych udarów sytuacja jest trudna – często brakuje informacji od świadków lub pacjenta, o której dokładnie doszło do udaru.

Typowo możemy mieć do czynienia z dwiema sytuacjami: pacjent mógł obudzić się jeszcze bez objawów i doznać udaru później lub wszystko mogło rozpocząć się jeszcze w tracie snu i pacjent obudził się z objawami (tzw. Wake Up Stroke).

Na szczęście dogmat „ostatnio widziany sprawny o tej i o tej godzinie” to nie jedyna droga do wprowadzenia terapii i nie wszystko jeszcze stracone.

W naszej historii pacjent był sam w domu i zdążył obudzić się bez objawów. Wywiad w takich przypadkach przypomina rozwiązywanie detektywistycznej zagadki. Pacjent był ostatni raz widziany sprawny przed nocą? Dobrze. W takim razie poszukajmy dowodów na to, że wstał i miał się dobrze. Jeśli pacjent obecnie jest absolutnie niesprawny, ale w pełni ubrany i gotowy do wyjścia z domu to wygląda na to, że zdążył wstać bez niedowładu. Zastanówmy się, gdzie pacjent został znaleziony? Niesprawny w łóżku? A może w salonie lub w kuchni, gdzie na kuchence smażył się bekon, a pacjent był już ogolony i pod krawatem?

Jeden z pacjentów przywieziony jako „widziany wczoraj, więc nie do trombolizy” został znaleziony wcześnie rano z objawami udaru na ławce przed swoim blokiem. Jak udało się ustalić, miał ze sobą psa, którego wyprowadzał zawsze o stałej godzinie, co było pierwszym z dowodów na to, że rano samodzielnie wyszedł z domu, a udaru dostał później. Otrzymał trombolizę w trzeciej godzinie okna czasowego.

A co, jeśli nie jesteśmy w stanie udowodnić, że udar miał miejsce po przebudzeniu? Naszą kolejną bronią są badania obrazowe, a konkretnie rezonans magnetyczny w sekwencjach DWI i FLAIR. Udar w DWI jest widoczny bardzo szybko: nawet po kilkunastu minutach. W sekwencji FLAIR udar zaczyna być widoczny po co najmniej czterech godzinach. Czy to czasem nie brzmi jak ramy naszego okna czasowego do trombolizy? W badaniu MRI możemy ocenić postępowanie wczesnych zmian niedokrwiennych i na tej podstawie przypuszczać, jaki czas minął od niedokrwienia oraz zdecydować o wdrożeniu leczenia.

Co więcej, jak pokazują badania, większość nocnych udarów tak naprawdę ma początek rano, tuż przed przebudzeniem. Dlatego za każdym razem warto rozważyć MRI i leczenie przyczynowe w przypadku tzw. Wake Up Strokes. Niestety wykorzystanie na ostro MRI jest w Polsce organizacyjnie trudne, ale warto, abyśmy walczyli o to w swoich ośrodkach.

Kiedy ryzykować?

Metody, o których tu mówimy, są obarczone nieco większym ryzykiem niż udary o pewnym początku, kiedy świadkowie z zegarkiem w ręku zauważyli niedowład u pacjenta.

Dlatego takie działania diagnostyczne i lecznicze podejmujemy tylko, gdy zysk dla pacjenta jest duży – im młodszy pacjent oraz im większa niepełnosprawność na skutek udaru, tym bardziej warto walczyć o leczenie przyczynowe.

W przypadku małego ubytku neurologicznego czy pacjentów w złym stanie ogólnym nie warto ryzykować.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Jeśli spotykasz się z pacjentem z porannym udarem, zastanów się, czy mógł obudzić się zdrowy. „Ostatnio widziany wczoraj” to nie wszystko. Zwłaszcza jeśli jesteś w ZRM, który przyjechał na miejsce zdarzenia.
2. Wykorzystując rezonans magnetyczny w sekwencjach DWI i FLAIR, możesz ocenić, kiedy doszło do udaru.
3. Sprawdź, jakie masz możliwości wykonania pilnego rezonansu u pacjenta w Twoim szpitalu.
4. Myśl o leczeniu przyczynowym u pacjentów, którzy obudzili się z udarem tylko wtedy, gdy zysk przewyższa ryzyko.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.