Porażenie Bella

Przez Maurycy Biernat•9 sierpnia 2019•

Skopiuj link Skopiowano!

Sytuacja mało dramatyczna, ale dość powszechna: pacjent lat 50 zgłasza się do Pomocy Doraźnej, gdyż od rana odczuwa łzawienie lewego oka oraz pojawiła się u niego asymetria twarzy.

Już na pierwszy rzut oka widać, że problemem pacjenta jest najprawdopodobniej obwodowe porażenie nerwu twarzowego. Choroba niegroźna, ale często przysparzająca wątpliwości co do postępowania.

Dzisiaj przedstawimy Wam informacje, jak należy właściwie postąpić z takim pacjentem. 🙂

Komentarz

I. Jak zbadać i co trzeba wykluczyć?
II. Jakie badania dodatkowe są potrzebne?
III. Jak leczyć?

I. Jak zbadać i co trzeba wykluczyć?

a) Porażenie Bella to obwodowe idiopatyczne porażenie nerwu twarzowego. Podejrzewa się, że powodują je wirusy opryszczki. Druga najczęstsza występująca postać to gorzej rokująca mononeuropatia u cukrzyków.

Istnieje też dość szeroka grupa rzadkich przyczyn porażenia, postaramy się je wskazać i pokazać, kiedy należy ich szukać.

W około 70% przypadków porażenie wycofuje się samoistnie, ale prawidłowe leczenie dodatkowo znacznie poprawia rokowania. Statystycznie, włączenie w ciągu pierwszych dni sterydów zwiększa bezwzględną szansę na ustąpienie porażenia o dodatkowe 20%. Pacjent z porażeniem Bella może spokojnie być zaopatrzony w warunkach POZ lub NPL.

b) Od czego zaczynamy?

1. Upewniamy się, że problemem jest rzeczywiście obwodowy – porażenie nerwu, a nie w ośrodkowym układzie nerwowym. Wystarczające jest badanie przedmiotowe bez obrazowania OUN.

• Naciągamy u pacjenta brwi do góry, każemy zacisnąć oczy i sprawdzamy czy na pewno pacjent ma osłabioną siłę mięśniową przy zaciskaniu powiek (a nie tylko opadający kącik ust jak przy np. udarze mózgu).
• Badamy siłę mięśniową i ruchy precyzyjne kończyn.
• Szukamy uszkodzenia innych nerwów czaszkowych, pytamy o problemy z połykaniem czy podwójne widzenie.
• Bardzo typowe dla porażenia Bella jest ból i łzawienie oka, które często jest pierwszym zauważonym przez pacjenta objawem. Wynika z podrażnienia słabo chronionej rogówki.

2. Wykluczamy przy pomocy wywiadu i badania przedmiotowego ważne przyczyny wtórnego obwodowego porażenia nerwu twarzowego (czyli inne niż porażenie Bella).

• Proces zapalny w uchu środkowym: pytamy o objawy zapalenia ucha środkowego lub przewodu słuchowego. Zawsze badamy otoskopowo, oceniamy błonę bębenkową i szukamy nieprawidłowego napięcia czy wycieku. Oceniamy przewód słuchowy zewnętrzny i małżowinę, szukając półpaścowej wysypki.
• Guz tylnego dołu czaszki (przewlekle szumy uszne, uszkodzenie innych nerwów czaszkowych).
• Guz ślinianki, raka podstawnokomórkowego okolicy przyusznej – wzrokiem i palpacyjnie.
• Borelioza – pytamy o bóle stawowe, stan podgorączkowy, rumień wędrujący w ostatnich tygodniach. Nasilone bóle grzbietu o charakterze korzeniowym mogą przemawiać za tzw. zespołem Bannwartha.
• Cukrzyca – badamy glukozę z palca.
• Specyficzną sytuacją jest obustronne porażenie nerwu twarzowego – zwykle wynika z poważnej choroby – z zespołu Guillain-Barré, sarkoidozy, boreliozy albo neuroinfekcji.

II. Jakiej diagnostyki wymaga pacjent?

Pacjent nie wymaga ostrodyżurowej diagnostyki laboratoryjnej, jedyne, co należy rozważyć, to ambulatoryjne badanie w kierunku boreliozy. Co do boreliozy, nie ma jednoznacznych wytycznych, sugeruje się poszukiwanie takiej przyczyny przy nasilonych bólach stawowych, grzbietu, stanie podgorączkowym lub przy obustronnym porażeniu nerwu twarzowego.

Pacjent bez cech uszkodzenia wtórnego NIE WYMAGA DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ.

Wykonywanie KT u pacjenta z obwodowym porażeniem nerwu VII niepotrzebnie naraża na promieniowanie i generuje niepotrzebne koszty.
Badanie obrazowe wykonuje się przede wszystkim, żeby wykluczyć guza tylnego dołu czaszki, ślinianki albo w piramidzie kości skroniowej.
KT nie ma wystarczającej czułości, żeby mogło wykluczyć zmianę w tylnym dole czaszki. Jeśli uznajemy, że badanie obrazowe jest konieczne, to badaniem z wyboru jest rezonans magnetyczny.

Jeśli na podstawie badania pacjenta nie podejrzewamy wtórnego uszkodzenia – wskazaniem do obrazowania jest:

• brak wycofywania się porażenia przez ponad 6 tygodni,
• porażenie stopniowo postępujące przez ponad 3 tygodnie,
• porażenie z towarzyszącym skurczem połowy twarzy.

Podkreślamy, że wykonanie badania KT głowy celem wykluczenia miejscowej patologii OUN jako przyczyny porażenia Bella daje nam fałszywą pewność jej wykluczenia.
Róbmy medycynę z sensem. 🙂

III. Jak leczyć?

W przypadku stwierdzenia porażenia Bella wypisujemy pacjenta do domu z odpowiednimi zaleceniami:

a) Doustne sterydy w wysokiej dawce. Im wcześniej rozpoczniemy leczenie, tym lepsze wyniki – należy je podać już pierwszego dnia.

Najczęstszym spotykanym błędem jest niewypisanie sterydów albo przepisanie w zbyt małej dawce! Każdy dzień opóźnienia pogarsza rokowanie.

My stosujemy:
Metylprednizolon tabletki 16mg lub równoważnik (kalkulator):

• 2 tabl.rano, 1 tabl. wieczorem przez 5 dni,
• potem przez 5 dni 1 tabl. rano.

b) Zalecamy stosowanie kropli nawilżających do oczu co kilka godzin, każemy na noc zaklejać oko plastrem, żeby rogówka się nie ocierała o poduszki.

c) Zalecamy ćwiczenia mięśni twarzy, robienie grymasów przed lustrem.

d) Zalecamy odbycie kontroli w Poradni Lekarza POZ za kilka dni – ktoś powinien zobaczyć, co się dzieje dalej z pacjentem. Nie musi to być neurolog czy laryngolog. Pacjent na pewno nie wymaga przyjęcia do szpitala ani konsultacji specjalistycznej.

e) Nie ma dowodów na skuteczność:

• preparatów witaminowych,
• nlpz,
• ostrzykiwania nerwu twarzowego sterydami,
• jeśli chodzi o leki antywirusowe jak acyklowir, walacyklowir – nie ma konsensusu. My pacjentom nie przepisujemy.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Dokładnie zbadaj pacjenta, także otoskopowo.
2. Pamiętaj o przyczynach dających wtórne uszkodzenie nerwu twarzowego.
3. Nie rób rutynowo KT, jeśli decydujesz się na neuroobrazowanie, to należy zastosować MR.
4. Wypisz doustne sterydy w dużej dawce i zadbaj o oczy pacjenta.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.