Poszukiwanie Złota

Przez Jakub Olszewski•27 sierpnia 2021•

Skopiuj link Skopiowano!

Mężczyzna lat 58 zgłasza się samodzielnie na SOR. Na triage podaje, że bolą go plecy: tak 6/10. Tak samo pobolewały go od tygodnia, niestety dziś ból się nasilił. Prosi o jakąś receptę, może na ketonal? Umówił sobie wizytę u fizjoterapeuty, ale dopiero na jutro, a chciałby, by przestało boleć dzisiaj.

I co zrobić z takim pacjentem? To w końcu Oddział Ratunkowy! Tu się intubuje, reanimuje i ratuje życie, a z takimi błahostkami pacjent powinien iść do lekarza rodzinnego albo siedzieć w domu.

W naszym kraju odbywa się wiele dyskusji na temat tego, czym powinna zajmować się medycyna ratunkowa i SOR-y. Z definicji powinna to być opieka w stanach zagrożenia życia i zdrowia i z tym się nie można nie zgodzić, jednak należałoby dodać, że medycyna ratunkowa powinna aktywnie tych stanów poszukiwać. Nie jest tak, że pacjent z ciężką chorobą to zawsze ten, który wczołguje się na oddział, nie oddycha i nie ma tętna – takie stany zagrożenia można rozpoznać szybko i bez problemu. Tak samo jak łatwo rozpoznać zawał, gdy starszy mężczyzna zgłosi duszący ból w klatce piersiowej promieniujący do lewej ręki, a w EKG jest STEMI. Bułka z masłem.

Problem zaczyna się, gdy medycyna przestaje współpracować – pacjenci przychodzą z błahymi objawami, na pierwszy rzut oka nic poważnego im nie jest: aż chciałoby się zadać nieśmiertelne pytanie „po co Pan tu w ogóle przyszedł?”. Niestety codzienna praca dobitnie pokazała nam, że pierwsze wrażenie potrafi być bardzo mylące i wśród pozornie błahych przypadków zawsze znajdzie się ktoś naprawdę chory, komu trzeba pomóc. I tych przypadków jest znacznie więcej, niż się spodziewacie.

Na naszych dyżurach właściwie nikogo nie odsyłamy bez porządnie zebranego wywiadu. Oceniamy mnóstwo Takich pacjentów – triażowanych na „zielono” i „niebiesko” – z lekkimi objawami, bez żadnych odchyleń w parametrach życiowych. Każdy dyżur przypomina pracę kalifornijskiego poszukiwacza złota (nie, nie mówimy tu o zarobkach) – tak jak do znalezienia kawałka cennego kruszcu należało cały dzień uważnie przesiewać piasek, tak my cały dyżur oceniamy pozornie zdrowych pacjentów, szukając tego jednego, który faktycznie wymaga pomocy.

Poniżej kilka przypadków tego, co nas spotyka, choć jest tych historii dużo więcej.

Pacjent pierwszy „Przyszedł z diagnozą”

Wróćmy do przypadku ze wstępu – pacjent przyszedł do nas z gotową diagnozą, którą sam sobie postawił – bóle kostnomięśniowe. Na dodatek ma bardzo sprecyzowane oczekiwania: wystarczy mu recepta na NLPZ i zadowolony wróci do domu. Pacjent nie był obciążony chorobowo, szczupły i w całkiem dobrym stanie.

Pomimo pozornie gotowego rozpoznania spytaliśmy go dokładniej o jego objawy – okazało się, że ból jest dość wysoko, między łopatkami i rozlewa się na barki. Ból nam się nie spodobał, więc postanowiliśmy wykonać EKG, które wyglądało tak:

Pacjent zamiast recepty na ketoprofen otrzymał prasugrel i zgodę na koronarografię do podpisania.

Z zasady nie pozwalamy pacjentom na stawianie diagnoz, za to prosimy, by skupili się na objawach, które ich sprowadziły. Postawienie diagnozy zawsze jest po naszej stronie, a to, co się wydaje pacjentowi, często bywa fałszywą wskazówką.

Pacjent drugi: „Nic mi nie jest, żona zadzwoniła po karetkę”

Mężczyzna lat 70 trafił do nas przywieziony przez ZRM. Na pytanie, co mu dolega, odpowiedział, że nic. Przez chwilę coś go zabolało w plecach, ale na krótko i teraz jest wszystko w porządku. Na nic nie choruje, to nie był jego pomysł, by tu przyjeżdżać i chciałby już iść do domu. Wykonaliśmy EKG, które było bez zmian. Nie dając za wygraną, pobraliśmy mu krew i postanowiliśmy go przynajmniej poobserwować do uzyskania wyników. Godzinę później znów poczuł silny ból między łopatkami, a wykonane AngioKT wykazało rozwarstwienie aorty.

Jeśli pacjent aktywnie przekonuje nas, że nic mu nie jest, to jest to czerwona flaga. A jak użyje magicznego „to żona chciała, żebym jechał do szpitala”, to radzimy od razu pacjenta położyć pod monitorem.

Mamy wiele historii pacjentów, którzy silnie przekonywali nas, że nic im nie jest, niestety kilku doznało NZK jeszcze tego samego dnia. Dlatego uważajmy, gdy ktoś bohatersko skrywa swoje objawy i kategorycznie odmawia pomocy.

Pacjent trzeci: „Przyszedł się przebadać w środku nocy”

To jeden z dziwniejszych przypadków, które trafiły się w ostatnim roku.

Pacjent lat 40 zgłosił się do nas w środku nocy – około 2:30. I opowiedział nam taką historię:

„Jestem kierowcą autobusu i dziś około 13.00 na pętli poczułem nagle jakby dziwny zapach, zrobiło mi się na kilka sekund ciemniej przed oczami, aż zmroziło mi dłonie, po czym popuściłem mocz. Od tamtego czasu czuję się nieswój”.

To było zdecydowanie zbyt dziwne, by to odesłać. Dalszy wywiad w niczym nie pomagał – pacjent nie miał żadnych innych dolegliwości i do tej pory nie chorował. W badaniu przedmiotowym i neurologicznym bez odchyleń. Nic go nie bolało, nie miał duszności, a jednak czuł się nieswój.

Szliśmy w ciemno z diagnostyką – kilka badań laboratoryjnych, EKG, zaplanowaliśmy nawet tomografię głowy. Zagadka na szczęście rozwiązała się na etapie EKG – pacjent miał STEMI ściany dolnej, a oznaczona troponina wynosiła ponad 1800 mcg/dL (norma = 14).

Z tej historii wyciągamy dwa wnioski. Jeśli pacjent przychodzi w środku nocy, to należy się zastanowić, co go do tego zmotywowało. Tak jak my, on też chce w nocy spać i na pewno przeszło mu przez myśl, że może lepiej się wyspać i przyjść rano.

A poza tym pamiętajmy, że te najdziwniejsze historie lubią za sobą kryć ciężkie choroby.

Pacjentka czwarta: „Absurdalny mechanizm”

Pacjentka lat 30 zgłosiła się z powodu kłującego bólu w lewym boku. Podaje, że ból rozpoczął się, gdy krzyknęła na męża – nagły kłujący ból, zaraz po krzyku. Nadal odczuwa te dolegliwości i pomyślała, że można by to sprawdzić.

W badaniu przedmiotowym zwracał uwagę ból brzucha w lewym podżebrzu.

Wykonaliśmy RTG klatki piersiowej, myśląc o odmie samoistnej, ale było bez odchyleń. Za to w oznaczonej morfologii leukocytoza 25 tysięcy/mcl.

Po długich rozważaniach diagnostycznych skończyło się na tomografii brzucha, która wykazała pęknięcie śledziony z krwawieniem. Pacjentka zanegowała jakiekolwiek urazy czy przemoc domową (nic nie wskazywało na to, by jej nie wierzyć). Okazuje się, że nawet najbardziej absurdalny mechanizm urazu może doprowadzić do groźnych powikłań narządowych. A skan z tej tomografii poniżej.

To oczywiście tylko część historii, które zdarzają nam się codziennie – na każdym dyżurze jakiś pacjent, którego moglibyśmy odbić od drzwi, mówiąc „tu jest SOR, tu się leczy poważne przypadki”, okazuje się wymagający pilnej pomocy.

Często wśród medyków jest ochota, by takiego pacjenta zlekceważyć – chcieliby na dyżurze ekskluzywnie zajmować się tylko NAPRAWDĘ chorymi pacjentami, a błahostkami niech zajmie się ktoś inny. Niestety bez dobrze zebranego wywiadu u każdego, kto się do nas zgłosi, z pewnością coś umknie naszej uwadze.

Pewnie zaraz pojawią się głosy, że przecież nie ma na to wszystko czasu. Jednak jeśli wiesz, jakie pytania zadać pacjentowi, to zwykle wystarczy, że poświęcisz mu kilka minut swojej uwagi, by wiedzieć, czy możesz go od razu wypisać, czy będziesz go diagnozować dalej.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Nikt, z kim uważnie nie porozmawiasz, nie może zostać uznany za wystarczająco zdrowego, by go odesłać lub przekierować.
2. Zwykle nawet kilka minut dobrego wywiadu z pacjentem wystarcza, by wybrać tych pacjentów, którymi trzeba się szerzej zająć.
3. Miej dużą rezerwę do diagnoz, które stawiają pacjenci – skup się na objawach, jakie zgłaszają.
4. Pacjent, który przekonuje cię, że nic mu nie jest, to często pułapka.
5. Pacjenci w nocy też lubią spać, więc jak przychodzą, to jednak coś ich do tego skłoniło.
6. Prawdopodobnie nie da się rozpoznać każdego nietypowego przypadku, ale ważne, by nigdy nie zabrakło ci zaangażowania w ocenę pacjenta.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.