Powikłania polekowe

Przez Maurycy Biernat•18 października 2019•

Skopiuj link Skopiowano!

85-letni mężczyzna został przywieziony karetką transportową od lekarza POZ na SOR z powodu urazu. W ciągu 2 ostatnich dni trzykrotnie się przewrócił i doznał licznych powierzchownych urazów głowy i kończyn.

W wywiadzie: napadowe migotanie przedsionków, przebyty zawał serca, choroba zwyrodnieniowa stawów, przywieziony z teczką papierów grubą na 10 cm.

Pacjent nie potrafił podać, jakie leki przyjmuje na stałe, ale mówi że jest ich dużo.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogóle dość dobre. Pacjent w kontakcie logicznym, mniej więcej pamięta, co się stało, ale wydaje się dość spowolniały i słabo zorientowany co do czasu. Skóra i śluzówki były suche. Nie był w stanie samodzielnie stać ani chodzić. Bez niedowładów. Nad płucami szmer pęcherzykowy symetryczny.

Urazowo: niewielkie stłuczenie okolicy ciemieniowej, ból barku prawego, nadgarstka lewego, kolana prawego. Otarcia na skórze nadgarstków i kolan od czołgania się po ziemi. Podczas badania pacjent był cały obolały.

BP 150/80. HR ok. 70/min, temp. w normie. EKG rytm zatokowy, miarowy.

Pacjent pojechał na RTG kończyn, klatki piersiowej oraz KT głowy, nie wykazały one żadnych zmian urazowych ani istotnych odchyleń.

Zleciłem płyn wieloelektrolitowy, w czasie jego przetaczania zadzwoniłem do syna, z którym pacjent mieszkał.

Z relacji syna wynikało, że pacjent od kilku dni jest słabszy niż zwykle. Z trudnością chodził i łatwo się potykał. Natomiast mocno zwrócił uwagę na fakt, że od około 2 miesięcy ojciec jest wycofany, apatyczny i jak to sam określił “leniwy”. Wcześniej sam przygotowywał sobie posiłki, elegancko się ubierał i dość intensywnie brał udział w życiu z sąsiadami. Zaczął się zaniedbywać, mało je i pije i prawie nie wstaje ze swojego fotela. Miał zrobioną podstawową diagnostykę laboratoryjną + TSH w POZ, która nie wykazała szczególnych odchyleń. Syn też do końca nie potrafi powiedzieć, jakie leki przyjmuje pacjent, ale zadeklarował, że przywiezie wszystkie opakowania od leków do szpitala w ciągu kilku godzin.

Badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń poza CRP 20. Pacjent w ciągu 4 godzin otrzymał około 3 litry płynów, zaczął wyglądać i czuć się dużo lepiej. Udało się go spionizować. Zaczął chodzić powoli małymi kroczkami, przy ruchach celowych stało się widoczne drżenie zamiarowe kończyn.

Syn pacjenta przywiózł listę leków, na której były:

Xarelto, indapamid, walsartan, furosemid, potas, ASA, metformina oraz perazyna 100 mg (włączona 2 miesiące wcześniej na bezsenność).

Perazyna jest lekiem przeciwpsychotycznym, który mówiąc delikatnie nie jest najlepszym wyborem w leczeniu zaburzeń snu. Zespół parkinsonowski okazał się jej bezpośrednim powikłaniem.

Telefonicznie ustalono z neurologiem stopniowe odstawianie leku, na kontroli w Poradni Neurologicznej po 2 tygodniach objawy Parkinsonizmu były już praktycznie niezauważalne.

Komentarz

Powikłania polekowe są powszechnym problemem, ale ich zdiagnozowanie wymaga dokładnego wywiadu, cierpliwości i niejednokrotnie przewertowania stosu papierów.

Oczywiście najczęściej trudne problemy diagnostyczne napotykamy u starszych pacjentów, bo:

1. przyjmują dużo leków,
2. nie są w stanie wymienić wszystkich i określić, od kiedy je przyjmują,
3. ciężko jest im sprecyzować swój problem i powiedzieć dokładnie, co im dolega.

Klasycznym przykładem takiego dylematu jest pacjent, który zgłasza się z osłabieniem i pogorszeniem funkcji poznawczych.

Za każdym razem, kiedy taki pacjent zgłasza się na SOR, prośmy go albo jego rodzinę:

1. Aby dostarczyć pełną listę leków oraz ich dawkowanie. Jeśli wydaje nam się, że rodzina nie będzie potrafiła zapewnić listy, której możemy zaufać – prosimy o sprowadzenie torby z lekami.
2. Dopytujemy się jeszcze raz, czy to na pewno pełna lista leków i czy nie ma innych leków przyjmowanych doraźnie.
3. Pytamy, czy któryś lek był wprowadzony lub usunięty w ostatnich 2 miesiącach.
4. Jeśli nazwy któregoś leku nie jesteśmy, pewni sprawdzamy ją w internecie.

Zaczynamy oczywiście od wykluczenia najgroźniejszych stanów – w opisanym przypadku od udaru, krwiaka podtwardówkowego, guza mózgu, głębokich zaburzeń elektrolitowych czy infekcji.
Następnie robimy analizę listy. Temat jest złożony, poniżej opisujemy najczęstsze problemy.

Tym lekom warto się przyjrzeć, przeglądając listę pacjenta:

1. 1. Leki przeciwbólowe, narkotyczne:
      1. Tramadol – ma bardzo liczne nazwy, nie wszystkie są oczywiste i warto sobie sprawdzić, czego szukać.
      2. Plastry z fentanylem – czasem pacjent nie traktuje tego jako lek.
      3. Silne opioidy doustne, czasem widzimy jak pacjent z chorobą nowotworową dekompensuje się przy zbyt gwałtownym zwiększeniu dawki morfiny.
      4. Nagłe odstawienie długotrwale przyjmowanego opioidu może spowodować zespół odstawienny – trudny w diagnozie u pacjenta geriatrycznego.
   2. Leki przeciwkrzepliwe – niski próg dla obrazowania głowy celem wykluczenia krwiaka podtwardówkowego. Myślimy o anemii w przebiegu krwawień.
   3. Wszystkie leki psychiatryczne:
      1. Benzodiazepiny i leki nasenne – pacjenci lubią o nich zapomnieć albo wstydzą się przyznać. Dają oczywiście senność, a ich nagłe odstawienie może spowodować zespół abstynencyjny podobny do alkoholowego.
      2. Neuroleptyki/antydepresanty/leki przeciwpadaczkowe – mają tyle różnych powikłań, że ciężko spamiętać, jeśli się z tym nie pracuje na co dzień. Mogą być związane z sennością, zaburzeniami emocjonalnymi, elektrolitowymi, zespołami zaburzeń neurologicznych. Warto je wówczas sprawdzić na bieżąco.
      3. Lit – zawsze, gdy pacjent leczony litem zgłasza się z zaburzeniami neurologicznymi albo nie wiesz, co się z nim dzieje – myśl o przedawkowaniu.
   4. Betablokery – czasem mogą powodować trudne do wychwycenia istotne epizody bradykardii.
   5. Digoksyna – obecnie nie tak często spotykana. Przy przedawkowaniu daje złe samopoczucie, wymioty, zaburzenia funkcji poznawczych i przede wszystkim bardzo groźne zaburzenia rytmu serca.
   6. Leki immunosupresyjne – sterydy, biologiczne, onkologiczne, metotreksat itd.
      • Szukamy infekcji o możliwie ciężkim i często atypowym przebiegu.
      • Sterydy przy nagłym odstawieniu powodują ostrą niedoczynność nadnerczy – poważny stan zagrażający życiu.
   7. Leki przeciwparkinsonowskie – odstawienie przyjmowanych przewlekle leków powoduje dość gwałtowne nasilenie zaburzeń mowy i chodu, które jest trudne diagnostycznie. Pamiętaj, żeby pacjentowi przebywającemu na SOR kilka-kilkanaście godzin, podać należną dawkę Madoparu.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Zawsze pytaj pacjenta z zaburzeniami funkcji poznawczych albo z trudnym do sprecyzowania problemem medycznym, czy miał włączane ostatnio nowe leki.
2. Proś rodziny lub pacjenta o pisemną listę leków.
   1. Dokładnie ją przejrzyj.
   2. Zapytaj, czy to na pewno wszystko.
3. Pamiętaj o najczęstszych powikłaniach polekowych i zespołach odstawiennych przy przyjmowaniu leków:
   1. potencjalnie śmiertelnych zatruciach litem i digoksyną,
   2. zespole abstynencyjnym od opioidów i benzodiazepin,
   3. podawaniu pacjentowi codziennej dawki leków przeciwparkinsonowskich.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.