Pacjentka lat 70 została przywieziona przez ZRM z powodu zasłabnięcia, duszności i hipotensji.

Od kilku dni czuła się słabo, kaszlała z niewielką dusznością i miała stan podgorączkowy. Zgłosiła się dzień wcześniej do lekarza rodzinnego, który przepisał jej z tego powodu amoksycylinę 3 x 1 g, podejrzewając zapalenie płuc. Około 2 godzin po przyjęciu 3 dawki antybiotyku zaczęła odczuwać narastającą duszność i ból w klatce piersiowej. Kiedy wstała otworzyć okno – zasłabła z mimowolnym oddaniem moczu.

W wywiadzie: cukrzyca, napadowe migotanie przedsionków, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, przewlekła niewydolność serca NYHA II po zawale serca kilka lat wcześniej. Mieszkająca z mężem, chodząca samodzielnie z laską.

Na stałe pobiera: Furosemid, Spironolakton, Diklofenak, insulinę, walsartan.

W chwili przybycia pacjentka w stanie ogólnym ciężkim.

Parametry krytyczne: BP 80/40. HR 120-140. RR 35/min. Sat 85% na masce z rezerwuarem. Glikemia 350 mg/dL. W EKG szybkie migotanie przedsionków ze znacznym obniżeniem odcinka ST w V1-V5.

W kontakcie logicznym, ale siada z trudnością z powodu osłabienia, widoczna nasilona duszność. Skóra chłodna i zlana potem. Nad płucami przypodstawne rzężenia i świsty. Brzuch niebolesny. Kończyny dolne z umiarkowanymi ciastowatymi obrzękami.

Dlaczego pacjentka umiera?

Komentarz:

Niezróżnicowany wstrząs jest dość częstą sytuacją w SOR i ZRM.

Często posługujemy się informacjami z badania przedmiotowego i podmiotowego. Gorączka – sugeruje wstrząs septyczny. Obrzęk twarzy i pokrzywka – wstrząs anafilaktyczny. Smolisty stolec wstrząs krwotoczny.

Natomiast czasami obraz kliniczny sugeruje kilka alternatywnych diagnoz. A czasem widzimy, że pacjent po prostu umiera i nie wiemy dlaczego.

Zastanówmy się jakie przyczyny są możliwe u tej pacjentki?

1. Wstrząs septyczny – kilkudniowy wywiad infekcji górnych dróg oddechowych, gorączka, rozpoznane zapalenie płuc.
2. Zatorowość płucna – duszność, ból w klatce piersiowej.
3. Wstrząs kardiogenny – napad szybkiego migotania przedsionków, zmiany niedokrwienne w EKG, ból w klatce piersiowej.
4. Wstrząs anafilaktyczny – wstrząs pojawił się 2 godziny po przyjęciu leku.
5. A może pacjentka ma nierozpoznanego guza płuca powikłanego właśnie tamponadą?

W celu takiej diagnostyki został opracowany protokół RUSH – Rapid Ultrasound in SHock. Jest to przyłóżkowy protokół ultrasonograficzny opracowany do postawienia wstępnej diagnozy przyczyny wstrząsu opierającej się o najczęstsze patofizjologie wstrząsu i oceniający 8 potencjalnie powiązanych z nim okolic ciała i narządów.

Czym jest wstrząs?

Wstrząs to zagrażające życiu zaburzenie perfuzji na poziomie komórkowym powodujące niewydolność wielonarządową. W uproszczeniu – istnieje przyczyna, dla której krew nie dociera do tkanek, które ulegają uszkodzeniu.

My lubimy określenie – „wstrząs to stan pośredni pomiędzy życiem a śmiercią”.

Najprzydatniejszy klinicznie podział wstrząsu naszym zdaniem jest następujący:

• hipowolemiczny – krwotoczny lub dystrybucyjny,
• kardiogenny,
• obstrukcyjny – odma prężna, tamponada serca, zatorowość płucna.

Protokół RUSH ocenia elementy zaangażowane we wstrząs:

• serce i osierdzie,
• jamy opłucnowe,
• jamę otrzewnową,
• aortę,
• żyłę główną dolną (IVC),
• żyły głębokie ud.

1. Serce i osierdzie

Ocena serca jest kluczowa w protokole i dostarcza najwięcej informacji. Każda osoba zajmująca się pracą w SOR z pacjentem w stanie ciężkim powinna umieć uwidocznić chociaż podstawową projekcję czterojamową serca.

Należy odpowiedzieć na 3 pytania:

• czy w osierdziu znajduje się istotna ilość płynu?
• czy prawa komora ma cechy przeciążenia?
• jaka jest przybliżona frakcja wyrzutowa lewej komory?

Pamiętajmy, że w tym protokole zajmujemy się pacjentem w stanie krytycznym i poszukujemy dużych informacji do pilnych decyzji. Z tej perspektywy nie ma znaczenia obliczanie fal zwrotnych na zastawkach, ocena, czy frakcja wyrzutowa serca wynosi 50, czy 40%. Liczą się tylko duże i konkretne znaleziska.

1. W przypadku dużej ilość płynu w osierdziu – należy rozważyć tamponadę jako przyczynę wstrząsu, ocenić czy prawa komora jest zapadnięta przez uciskający płyn.
2. Cechy przeciążenia prawej komory – sugerują zatorowość płucną, chociaż u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc mogą być po prostu obecne w wyniku przewlekłego nadciśnienia płucnego. Te cechy to:
   1. Znaczne powiększenie prawej komory
   2. Przesunięcie przegrody międzykomorowej w lewo – w normalnych warunkach przegroda międzykomorowa jest lekko uwypuklona w kierunku prawej komory. W przypadku wysokiego ciśnienia w krążeniu płucnym – przegroda wygina się w drugą stronę.
   3. Objaw McConnella – paradoksalny ruch koniuszka prawej komory

Wszystkie cechy ZP możemy zobaczyć na tym filmie:

Kurczliwość lewej komory. Prawidłowa frakcja wyrzutowa wynosi 60%. W RUSH możemy zaobserwować 2 sytuacje:

1. Duży spadek frakcji wyrzutowej lewej komory – cechy wstrząsu kardiogennego.
2. Dużą frakcję wyrzutową lewej komory – kiedy jest słabo wypełniona przy skurczu zapada się mocniej, niż u zdrowego pacjenta. Ściany komory mogą wręcz dotykać się przy skurczu.

2. Jamy opłucnowe

1. Oceniamy obustronnie w linii środkowo-obojczykowej, czy jest odma.
2. Oceniamy obustronnie jamy opłucnowe w linii środkowo-pachowej, czy jest tam płyn (wynikający potencjalnie z krwotoku do opłucnej).
3. Przydatna jest także podstawowa ocena profilu płuca – rozlany profil B przemawia za niewydolnością serca lewokomorową i obrzękiem płuc.

3. Jama otrzewnowa

1. Oceniamy zachyłek Morrisona, śledzionowo-nerkowy i zatokę Douglasa / zachyłek pęcherzowo-odbytniczy, poszukując płynu – czyli potencjalnego krwotoku do jamy otrzewnowej.

4. Aorta

1. Oceniamy, czy w aorcie brzusznej jest tętniak. Nie oczekujemy od tego etapu USG nic więcej. USG nie służy do oceny, czy jest pęknięty.
2. Jeśli widzimy ewidentne rozwarstwienie aorty – to sugeruje rozpoznanie, ale jest to objaw rzadki i jego brak nic nam nie wyklucza.

5. Żyła główna dolna (IVC)

1. IVC możemy ocenić tylko u pacjentów oddychających samodzielnie. U pacjentów na respiratorze ciśnienia w klatce piersiowej zmieniają się w taki sposób, że ocena IVC jest niemożliwa.
2. Oceniamy, czy przy wdechu żyła główna dolna zapada się powyżej 50% w okolicy ujścia żył wątrobowych. Duża różnica przy wdechu i wydechu świadczy o hipowolemii.
3. Jeśli żyła główna dolna jest sztywna i z bardzo niewielką zmianą zależnie od oddechu – sugeruje to przyczynę obstrukcyjną i kardiogenną.

6. Żyły głębokie ud

1. Przykładamy głowicę do żył udowych i żył podkolanowych, poszukując zakrzepicy. Jeśli wcześniej stwierdziliśmy, że wstrząs jest ewidentnie kardiogenny lub hipowolemiczny – badanie wnosi nam mało i osobiście zwykle go nie robię.

Natomiast w przypadku podejrzenia wstrząsu obstrukcyjnego z przeciążeniem PK – rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich dodatkowo zwiększa naszą pewność co do zatorowości płucnej jako przyczyny wstrząsu.

Jak potoczyły się losy pacjentki?

W protokole RUSH stwierdzono:

• hiperkinezę lewej komory,
• cechy przeciążenia prawej komory,
• brak płynu w osierdziu,
• ślad płynu i odmy w obu jamach opłucnowych,
• brak płynu w otrzewnej,
• nieposzerzoną aortę i trudną do oceny ze względu na otyłość IVC,
• obustronną zakrzepicę żył głębokich.

Pacjentce włączono empirycznie leczenie trombolityczne oraz podłączono noradrenalinę na wkłucie obwodowe. Uzyskano poprawę stanu ogólnego, zwolnienie akcji serca i stabilizację ciśnienia tętniczego. Po zakończeniu wlewu wykonano KT naczyń płucnych, które potwierdziło obustronną masywną zatorowość płucną.

Pacjentka została przyjęta na Oddział Wewnętrzny w stanie ogólnym wyrównanym bez konieczności kontynuowania wlewu katecholamin.

Pacjentka była w stanie ogólnym dość dobrym, stopniowo odstawiono katecholaminy, ale następnego dnia doznała nagle asystolii i zmarła.

Źródła:

https://www.aliem.com/rush-protocol-rapid-ultrasound-shock-hypotension/

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. U pacjenta we wstrząsie stosuj przyłóżkowy protokół ultrasonograficzny RUSH do zdiagnozowania przyczyny.
2. Protokół RUSH jest badaniem przyłóżkowym, czyli przedłużeniem badania przedmiotowego. Nie musisz specjalizować się w radiologii albo kardiologii aby go wykonać.
3. Jeśli nie będziesz robił USG, to nie będziesz go umiał robić – nie ma innej metody się tego nauczyć.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.