Przełom hiperkalcemiczny

Michał SzemieńPrzez Michał Szemień7 lutego 2020W Interna, Stany nagłe

Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego trafia 75-latka. Została przewieziona przez transport ze skierowaniem od lekarza rodzinnego z rozpoznaniem „zaburzenia świadomości”. 

Pacjentka do tej pory funkcjonowała samodzielnie. Z relacji rodziny od 5 dni jej stan ogólny zaczął się pogarszać, odczuwała rozlane bóle brzucha, straciła apetyt, więcej spała. Dzisiaj domownicy mieli problem z jej obudzeniem. Aktualnie reaguje na ból, okresowo spełnia proste polecenia.

W wywiadzie: szpiczak mnogi, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia. Pacjentka jest pod opieką paliatywną, ze względu na bóle kostne otrzymuje morfinę doustnie, nie wymagała zwiększenia dawki analgetyku w ostatnim czasie. 

Jej parametry krytyczne są prawidłowe, źrenice równej szerokości, reagujące na światło. W badaniu neurologicznym nie prezentuje objawów ogniskowych. GCS jest oceniany na 12 pkt.

Lekarz dyżurny rozpoczął diagnostykę różnicową zaburzeń świadomości. Czy z racji procesu nowotworowego powinien rozważyć szczególne sytuacje?

Wykonanie podstawowego panelu badań laboratoryjnych i KT głowy nie znalazło przyczyny zaburzeń świadomości. Pacjentka została przyjęta na oddział neurologiczny. W kolejnej dobie jej stan się pogarszał, pojawiły się zaburzenia rytmu serca. Poszerzono diagnostykę o oznaczenie poziomu wapnia całkowitego, otrzymując wynik 3,7  mmol/l. Doszło do zatrzymania krążenia.

Z uwagi na złośliwy proces nowotworowy leczony paliatywnie i wiek pacjentki, nie podjęto resuscytacji.

Czy wcześniejsze badanie poziomu wapnia mogłoby przedłużyć pacjentce życie?

Komentarz

Pacjenci z aktywnym procesem nowotworowym mogą prezentować zaburzenia świadomości z przyczyn najczęściej występujących, takich jak udar, odwodnienie, ciężkie infekcje, hiponatremia czy hipoglikemia. Jednak dodatkowo należy uwzględnić w ich diagnostyce kilka sytuacji szczególnych, występujących znacznie częściej w tej grupie pacjentów. Są to:

  • hiperkalcemia,
  • przerzuty do OUN,
  • ostre uszkodzenie nerek (w tym polekowe),
  • przedawkowanie opioidów,
  • zespół nadlepkości.

Diagnostyka nie wymaga specjalistycznych badań dodatkowych, wystarczy oznaczenie poziomu wapnia we krwi, wykonanie morfologii, mocznika i kreatyniny oraz CT głowy bez kontrastu (w razie niejasnego obrazu z kontrastem – do decyzji radiologa).

1/3 pacjentów z hiperkalcemią ma nowotwórJako przyczyny hiperkalcemii możemy wymienić:
- nowotwory,
- nadczynność przytarczyc,
- nadczynność tarczycy,
- choroba Addisona,
- feochromocytoma,
- odwodnienie,
- sarkoidoza,
- gruźlica,
- leki (sole litu, tiazydy, witamina D).
, a 1/3 pacjentów z nowotworem rozwinie hiperkalcemię. Nasilenie objawów zależy od czasu narastania i poziomu wapnia. Prawidłowe wartości to 2.10-2.50 mmol/L (8.4-10.6 mg/dL)UWAGA! Przy hipoalbuminemii (u pacjentów niedożywionych, kahektycznych) należy skorygować poziom wapnia. Mozna to zrobić licznymi dostepnym onlina kalkulatorami np. https://www.mdcalc.com/calcium-correction-hypoalbuminemia. Objawy pojawiają się najczęściej w okolicy 3,0 mmol/L. Hiperkalcemia powyżej 3,3 mmol/L zagraża życiu – występowanie poważnych objawów związanych z wysokim poziomem wapnia nazywamy przełomem hiperkalcemicznym.

Objawy nie są charakterystyczne – nie rozpoznamy hiperkalcemii klinicznie! Musimy o niej pomyśleć i zweryfikować w badaniach laboratoryjnych. Duża część Oddziałów Onkologii rutynowo oznacza wapń u swoich pacjentów podczas każdej wizyty.

Początkowo mogą się pojawiać niespecyficzne bóle brzucha, zaparcia, osłabienie, brak apetytu, nudności. Pojawić może się poliuria i polidypsja. Stopniowo zaczynają dominować objawy ze strony OUN, takie jak pobudzenie, dezorientacja, stopniowe pogarszanie stanu świadomości. Mogą się pojawiać drgawki.

Do zatrzymania krążenia dochodzi w wyniku zaburzeń rytmu serca. W EKG znajdziemy:

  • skrócenie QTc <350ms
  • migotanie przedsionków
  • bradyarytmie (w tym bloki AV)

Pomocny jest wierszyk:

Stones – Bones – Moans – (Abdominal) Groans

Kamienie nerkowe – choroby kości – zaburzenia świadomości – skargi brzuszne

Co zrobić, kiedy już rozpoznamy hiperkalcemię i chcemy uchronić pacjenta przed śmiertelnymi powikłaniami?

  1. Włączmy pacjentowi pełne monitorowanie, zapewnijmy dostępy dożylne.
  2. Uzupełnijmy (większość pacjentów będzie odwodnionych) wolemię – używajmy początkowo 0,9% NaCl. W przypadku hipowolemii dajmy pacjentowi bolus. Następnie kontrolujmy diurezę – dobrze jest utrzymywać diurezę dobową na poziomie 3 litrów.
  3. Kontrolujmy i uzupełniamy sód, potas i magnez.
  4. Nie stosujmy rutynowo furosemidu – diureza forsowana nie ma udowodnionego efektu w korekcji hiperkalcemii. Furosemid powinien być używany tylko w przypadku przewodnienia pacjenta.
  5. Rozważmy bisfosfoniany – kwas zoledronowy jest pierwszym wyborem u pacjentów z nowotworem. 4 mg iv w 15 minutowym wlewie. Początek działania po 48 godzinach od podania. 
  6. Rozważmy kalcytoninę w dawce 4 IU/kg im co 12 godzin.
  7. W najcięższych, niepoddających się leczeniu, zagrażających życiu przypadkach skuteczna jest hemodializa.

Zabierz na Twój Dyżur:

  1. Pacjenci z procesem nowotworowym wymagają rozszerzonej diagnostyki zaburzeń świadomości.
  2. Pacjenci z ciężką hiperkalcemią powyżej 3,3 mg/dl są w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
  3. Agresywne nawodnienie pacjenta i utrzymywanie diurezy jest leczeniem pierwszego rzutu. Nie zapominaj o monitorowaniu Na, K i Mg.
  4. Diuretyki pętlowe są leczeniem dodatkowym – zapobiegającym przewodnieniu. Diureza forsowana nie powoduje zwiększenia szybkości eliminacji wapnia.
  5. W każdym przypadku rozważ dodatkowe leki (bisfosfoniany, kalcytoninę) i hemodializę.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.