Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego trafił 62 letni mężczyzna. Został przywieziona przez Zespół Ratownictwa Medycznego ponieważ nietypowo zachowywał się w kolejce do poradni pulmonologicznej. Dziś miał ustalić na wizycie dalsze postępowanie w związku z wykrytym w badaniach obrazowym nowotworem płuca.

Rodzina podała, że w ostatnich dniach był trochę osłabiony, nie miał apetytu i gorzej pił. Dziś był nieobecny. Do tej pory nie chorował przewlekle.
Jego parametry krytyczne były prawidłowe, źrenice równej szerokości, reagowały na światło. W badaniu neurologicznym nie prezentował objawów ogniskowych ani cech zespołu oponowego. Był przytomny, zdezorientowany, odpowiadał nielogicznie i nie potrafił skupić uwagi. Prezentował majaczenie z łagodnym pobudzeniem.

Podstawowe badania krwi nie wykazały istotnych nieprawidłowości.

Czy z racji aktywnego procesu nowotworowego należy rozważyć szczególne sytuacje powodujące majaczenie?

Odpowiedź przyszła wraz z wynikiem stężenia wapnia – wapń zjonizowany 8,4mg/dl, wapń całkowity 15,2mg/dl – chory miał ciężką hiperkalcemię.

 

 

Komentarz

Pacjenci onkologiczni mogą prezentować zaburzenia świadomości z przyczyn powszechnych. Jednak w tej grupie chorych musimy zachować „czujność onkologiczną” i uwzględnić stany nagłe specyficzne dla tej grupy pacjentów:

1. Hiperkalcemia złośliwa (Hypercalcemia of Malignancy – HCM).
2. Przerzuty do OUN.
3. Ostre uszkodzenie nerek (AKI)
4. Przedawkowanie opioidów (kumulacja metabolitów przy niewydolności nerek).

 

Diagnostyka różnicowa wcale nie wymaga nietypowych badań. Wystarczy jeśli uwzględnisz: wapń całkowity + albuminy, morfologia, mocznik, kreatynina oraz TK głowy oraz dobry wywiad lekowy.

 

Epidemiologia

Hiperkalcemia to najczęstszy stan nagły metaboliczny w onkologii. Szacuje się, że wystąpi u 20–30% pacjentów z nowotworem w trakcie przebiegu choroby. Najczęściej dotyczy chorych na:

• • szpiczaka mnogiego,
  • raka piersi,
  • raka płuca (szczególnie płaskonabłonkowego),
  • raka nerki.

 

Objawy

Objawy kliniczne zależą od stężenia wapnia, a jeszcze bardziej od szybkości jego narastania. Prawidłowe wartości wapnia całkowitego to 2,10–2,50 mmol/L (8,4–10,0 mg/dL).
UWAGA! Wapń wiąże się z albuminami. U pacjentów onkologicznych, często niedożywionych i z hipoalbuminemią, wynik laboratoryjny może być fałszywie zaniżony.

Należy zawsze wyliczać tzw. wapń skorygowany (wzór Payne’a) lub oznaczyć wapń zjonizowany (w gazometrii).

Wzór na skorygowany wapń:
Skorygowane Ca (mg/dl) = Ca całkowity (mg/dl) + 0,8 x [4,0 – albumina pacjenta (g/dl)]

Objawy ostre (przełom hiperkalcemiczny) pojawiają się zwykle powyżej 3,0–3,5 mmol/L (12–14 mg/dL). Chorzy prezentują zaburzenia świadomości, bóle brzucha i poliurię. Pojawiają się także zaburzenia rytmu serca i zmiany w. EKG.

W EKG hiperkalcemia to przede wszystkim skrócenie odstępu QT (<350 ms). W ciężkich przypadkach: wydłużenie PR, poszerzenie QRS, fala Osborne’a, uniesienie ST, a ostatecznie bradyarytmie, bloki AV i zatrzymanie krążenia.

EKG pacjenta z obecną falą Osborne’a w II, skrócenie QT.

 

Algorytm postępowania ratunkowego

Rozpoznałeś ciężką hiperkalcemię (>3,5 mmol/L lub >14 mg/dL) z objawami neurologicznymi? Pacjent jest w stanie zagrożenia życia.

1. Pierwszym krokiem jest agresywna płynoterapia
Pacjenci z HCM są zwykle odwodnieni (wymioty, poliuria nerkopochodna).

• • • Podaj NaCl 0,9% – bolus 500-1000 ml w pierwszej godzinie, następnie wlew ciągły 200–500 ml/h.
    • Cel: Uzyskanie diurezy 100–150 ml/h.

 

2. Diuretyki pętlowe (Furosemid):
Kiedyś podawane rutynowo. Obecnie NIE ZALECANE rutynowo, dopóki pacjent nie jest w pełni nawodniony.

 

3. Bisfosfoniany (Leczenie celowane)
Złoty standard w onkologii, ale działają z opóźnieniem (efekt po 2–4 dniach).

• • • Kwas zoledronowy (Zoledronic acid): 4 mg i.v. w powolnym wlewie (min. 15 minut).
    • Wymagana kontrola kreatyniny (nefrotoksyczność). W przypadku ciężkiej niewydolności nerek dawkę redukujemy lub odstawiamy.

 

4. Kalcytonina
Działa szybko (po 4–6 h), ale krótko. Nie jest też powszechnie spotykana i my nigdy nie mieliśmy okazji jej podać.
Dawka: 4–8 j.m./kg m.c. s.c. lub i.m. co 6–12 h.

 

5. Glikokortykosteroidy wskazane u pacjentów ze szpiczakiem oraz w hiperkalcemii zależnej od 1,25(OH)2D.

• • • Hydrokortyzon: 100 mg i.v. co 6h LUB Prednizon 40–60 mg p.o. dziennie.
    • Hamują wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego i działają cytostatycznie na komórki szpiczaka.

 

6. Denosumab
Przeciwciało monoklonalne (inhibitor RANKL). Alternatywa dla bisfosfonianów, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, gdzie kwas zoledronowy jest przeciwwskazany.

• • • Dawka: 120 mg s.c.

 

7. Hemodializa
Leczenie z wyboru w przypadku:

• • • Oligurii/anurii i niewydolności nerek.
    • Nieskuteczności leczenia farmakologicznego.
    • Objawów zagrażających życiu (ciężkie zaburzenia rytmu).

 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

• 1. Pacjent onkologiczny z zaburzeniami świadomości – myśl o wapniu.
  2. Pacjent z wapniem >3,5 mmol/L (14 mg/dL) jest w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
  3. Pierwszy rzut to agresywne nawodnienie 0,9% NaCl.