Przełom hiperkalcemiczny

Michał SzemieńPrzez Michał Szemień7 lutego 2020W Interna, Stany nagłe

Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego trafia 75-latka. Została przewieziona przez transport ze skierowaniem od lekarza rodzinnego z rozpoznaniem „zaburzenia świadomości”. 

Pacjentka do tej pory funkcjonowała samodzielnie. Z relacji rodziny od 5 dni jej stan ogólny zaczął się pogarszać, odczuwała rozlane bóle brzucha, straciła apetyt, więcej spała. Dzisiaj domownicy mieli problem z jej obudzeniem. Aktualnie reaguje na ból, okresowo spełnia proste polecenia.

W wywiadzie: szpiczak mnogi, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia. Pacjentka jest pod opieką paliatywną, ze względu na bóle kostne otrzymuje morfinę doustnie, nie wymagała zwiększenia dawki analgetyku w ostatnim czasie. 

Jej parametry krytyczne są prawidłowe, źrenice równej szerokości, reagujące na światło. W badaniu neurologicznym nie prezentuje objawów ogniskowych. GCS jest oceniany na 12 pkt.

Lekarz dyżurny rozpoczął diagnostykę różnicową zaburzeń świadomości. Czy z racji procesu nowotworowego powinien rozważyć szczególne sytuacje?

Wykonanie podstawowego panelu badań laboratoryjnych i KT głowy nie znalazło przyczyny zaburzeń świadomości. Pacjentka została przyjęta na oddział neurologiczny. W kolejnej dobie jej stan się pogarszał, pojawiły się zaburzenia rytmu serca. Poszerzono diagnostykę o oznaczenie poziomu wapnia całkowitego, otrzymując wynik 3,7  mmol/l. Doszło do zatrzymania krążenia.

Z uwagi na złośliwy proces nowotworowy leczony paliatywnie i wiek pacjentki, nie podjęto resuscytacji.

Czy wcześniejsze badanie poziomu wapnia mogłoby przedłużyć pacjentce życie?

Komentarz

Pacjenci z aktywnym procesem nowotworowym mogą prezentować zaburzenia świadomości z przyczyn najczęściej występujących, takich jak udar, odwodnienie, ciężkie infekcje, hiponatremia czy hipoglikemia. Jednak dodatkowo należy uwzględnić w ich diagnostyce kilka sytuacji szczególnych, występujących znacznie częściej w tej grupie pacjentów. Są to:

  • hiperkalcemia,
  • przerzuty do OUN,
  • ostre uszkodzenie nerek (w tym polekowe),
  • przedawkowanie opioidów,
  • zespół nadlepkości.

Diagnostyka nie wymaga specjalistycznych badań dodatkowych, wystarczy oznaczenie poziomu wapnia we krwi, wykonanie morfologii, mocznika i kreatyniny oraz CT głowy bez kontrastu (w razie niejasnego obrazu z kontrastem – do decyzji radiologa).

1/3 pacjentów z hiperkalcemią ma nowotwórJako przyczyny hiperkalcemii możemy wymienić:
- nowotwory,
- nadczynność przytarczyc,
- nadczynność tarczycy,
- choroba Addisona,
- feochromocytoma,
- odwodnienie,
- sarkoidoza,
- gruźlica,
- leki (sole litu, tiazydy, witamina D).
, a 1/3 pacjentów z nowotworem rozwinie hiperkalcemię. Nasilenie objawów zależy od czasu narastania i poziomu wapnia. Prawidłowe wartości to 2.10-2.50 mmol/L (8.4-10.6 mg/dL)UWAGA! Przy hipoalbuminemii (u pacjentów niedożywionych, kahektycznych) należy skorygować poziom wapnia. Mozna to zrobić licznymi dostepnym onlina kalkulatorami np. https://www.mdcalc.com/calcium-correction-hypoalbuminemia. Objawy pojawiają się najczęściej w okolicy 3,0 mmol/L. Hiperkalcemia powyżej 3,3 mmol/L zagraża życiu – występowanie poważnych objawów związanych z wysokim poziomem wapnia nazywamy przełomem hiperkalcemicznym.

Objawy nie są charakterystyczne – nie rozpoznamy hiperkalcemii klinicznie! Musimy o niej pomyśleć i zweryfikować w badaniach laboratoryjnych. Duża część Oddziałów Onkologii rutynowo oznacza wapń u swoich pacjentów podczas każdej wizyty.

Początkowo mogą się pojawiać niespecyficzne bóle brzucha, zaparcia, osłabienie, brak apetytu, nudności. Pojawić może się poliuria i polidypsja. Stopniowo zaczynają dominować objawy ze strony OUN, takie jak pobudzenie, dezorientacja, stopniowe pogarszanie stanu świadomości. Mogą się pojawiać drgawki.

Do zatrzymania krążenia dochodzi w wyniku zaburzeń rytmu serca. W EKG znajdziemy:

  • skrócenie QTc <350ms
  • migotanie przedsionków
  • bradyarytmie (w tym bloki AV)

Pomocny jest wierszyk:

Stones – Bones – Moans – (Abdominal) Groans

Kamienie nerkowe – choroby kości – zaburzenia świadomości – skargi brzuszne

Co zrobić, kiedy już rozpoznamy hiperkalcemię i chcemy uchronić pacjenta przed śmiertelnymi powikłaniami?

  1. Włączmy pacjentowi pełne monitorowanie, zapewnijmy dostępy dożylne.
  2. Uzupełnijmy (większość pacjentów będzie odwodnionych) wolemię – używajmy początkowo 0,9% NaCl. W przypadku hipowolemii dajmy pacjentowi bolus. Następnie kontrolujmy diurezę – dobrze jest utrzymywać diurezę dobową na poziomie 3 litrów.
  3. Kontrolujmy i uzupełniamy sód, potas i magnez.
  4. Nie stosujmy rutynowo furosemidu – diureza forsowana nie ma udowodnionego efektu w korekcji hiperkalcemii. Furosemid powinien być używany tylko w przypadku przewodnienia pacjenta.
  5. Rozważmy bisfosfoniany – kwas zoledronowy jest pierwszym wyborem u pacjentów z nowotworem. 4 mg iv w 15 minutowym wlewie. Początek działania po 48 godzinach od podania. 
  6. Rozważmy kalcytoninę w dawce 4 IU/kg im co 12 godzin.
  7. W najcięższych, niepoddających się leczeniu, zagrażających życiu przypadkach skuteczna jest hemodializa.

Zabierz na Twój Dyżur:

  1. Pacjenci z procesem nowotworowym wymagają rozszerzonej diagnostyki zaburzeń świadomości.
  2. Pacjenci z ciężką hiperkalcemią powyżej 3,3 mg/dl są w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
  3. Agresywne nawodnienie pacjenta i utrzymywanie diurezy jest leczeniem pierwszego rzutu. Nie zapominaj o monitorowaniu Na, K i Mg.
  4. Diuretyki pętlowe są leczeniem dodatkowym – zapobiegającym przewodnieniu. Diureza forsowana nie powoduje zwiększenia szybkości eliminacji wapnia.
  5. W każdym przypadku rozważ dodatkowe leki (bisfosfoniany, kalcytoninę) i hemodializę.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Jak rozwiązać dziwny problem kliniczny

Młoda kobieta od kilku miesięcy bierze gorący prysznic kilka godzin dziennie, bo jest to jedyną rzeczą, która sprawia, że przestaje wymiotować. Dzisiaj chcemy powiedzieć o tym,…

CZYTAJ DALEJ

Ropień nadtwardówkowy

Około 2% pacjentów zgłaszających się na SOR z bólem grzbietu ma pilną, zagrażającą życiu i zdrowiu diagnozę. Wydaje się, że niewiele, ale pomyśl jak wielu pacjentów z taką skargą…

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Jak rozwiązać dziwny problem kliniczny

Młoda kobieta od kilku miesięcy bierze gorący prysznic kilka godzin dziennie, bo jest to jedyną rzeczą, która sprawia, że przestaje wymiotować. Dzisiaj chcemy powiedzieć o tym,…

CZYTAJ DALEJ

Ropień nadtwardówkowy

Około 2% pacjentów zgłaszających się na SOR z bólem grzbietu ma pilną, zagrażającą życiu i zdrowiu diagnozę. Wydaje się, że niewiele, ale pomyśl jak wielu pacjentów z taką skargą…

CZYTAJ DALEJ