Przełom nadciśnieniowy

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski16 lipca 2021

Przypadek 1.

Pacjent lat 60 skierowany do nas z powodu wysokiego ciśnienia – nie leczył się do tej pory i na co dzień tego nie sprawdza, ale był akurat w POZ, gdzie zmierzono mu ciśnienie, które wykazało wartość 200/100. 

Nie ma objawów.
Czy potrzebuje naszej interwencji? Czy wymaga hospitalizacji?

Na naszych dyżurach regularnie (właściwie codziennie) towarzyszy nam problem wysokiego ciśnienia krwi u pacjentów, dlatego zastanówmy się, kiedy wysokie ciśnienie to stan, którym musimy się zająć.

Zacznijmy od wartości – od jakiej ciśnienie krwi staje się niebezpieczne? 

Zarówno medycy, jak i pacjenci mają tendencję do skupiania się na wartości ciśnienia skurczowego, jednak dla oceny ryzyka wystąpienia powikłań znacznie lepsze jest średnie ciśnienie krwi – (Mean Arterial Pressure). 

Możemy je obliczyć ze wzoru:

MAP = (ciśnienie skurczowe + 2x ciśnienie rozkurczowe) / 3 

Średnie ciśnienie tętnicze krwi, które grozi powikłaniami zaczyna się od wartości 140 mmHg. Nadal jest to jednak sprawa indywidualna, ponieważ by wysokie ciśnienie było niebezpieczne, musi być znacznie wyższe od codziennych wartości – pacjenci z nieleczonym lub źle kontrolowanym ciśnieniem mogą tolerować wyższe wartości bez żadnych powikłań.

W przypadku bardzo wysokiego ciśnienia aktywnie szukamy u pacjentów objawów sugerujących powikłania narządowe:

  1. zaburzeń neurologicznych,
  2. bólu w klatce piersiowej,
  3. duszności.

Jeśli natomiast pacjent nie prezentuje żadnych objawów, to mamy dużo czasu i nie należy się spieszyć. Pacjent z przypadku, który ma MAP = 133, żadnych objawów i najprawdopodobniej chodzi z takim ciśnieniem od dawna, wymaga jedynie wdrożenia przewlekłego leczenia i rutynowych kontroli, nie potrzebuje hospitalizacji, nie ma konieczności nawet kierowania go na SOR celem obniżania tego ciśnienia ostrodyżurowo w monitorowanych warunkach. U pacjentów przekraczających bezpieczne granice ciśnienia, którzy nie mają niepokojących objawów, podajemy leki hipotensyjne, jednak działamy powoli i tylko tyle, ile to konieczne. Obniżenie ciśnienia szybko u bezobjawowego pacjenta nie przynosi korzyści, a daje ryzyko omdleń czy udaru niedokrwiennego mózgu. W praktyce częściej leczymy wysokie ciśnienie, niż jest to potrzebne. Częstym błędem jest dodawanie kolejnych leków hipotensyjnych, nie czekając na to, aż podane osiągną szczyt działania – jak łatwo się domyślić, może to doprowadzić do kumulacji ich działania i hipotensji na koniec.

U pacjentów w dobrym stanie stosujemy tylko leki doustne, my zazwyczaj nitrendypinę lub lerkadypinę – działają stopniowo i dość długo, działając rozkurczowo na mięśnie gładkie tętnic. Rzadziej stosujemy kaptopryl – nie zawsze przynosi efekt, a czasem pacjenci nawracają, gdy przestanie działać. Na dodatek większość pacjentów zgłasza się do nas już po przyjęciu kaptoprylu wcześniej i z braku jego działania.

Furosemid stosujemy tylko u pacjentów przewodnionych, nie podajemy rutynowo. U pacjentów pobudzonych i zdenerwowanych można podać dawkę benzodiazepin lub hydroksyzyny, jednak robimy to rzadko.

Przypadek 2.

Pacjentka lat 65, która nieregularnie przyjmuje swoje leki, została przywieziona z powodu bólu głowy, nudności i nietypowego zachowania. W SOR BP 280/130 (MAP=180). Pacjentka łagodnie splątana i pobudzona. W tomografii głowy bez kontrastu bez uchwytnych zmian. W badaniach laboratoryjnych również bez odchyleń. Postawiliśmy podejrzenie encefalopatii nadciśnieniowej, wprowadziliśmy leczenie wysokiego ciśnienia wlewem ciągłym z urapidylu uzyskując MAP = 150 w pierwszej godzinie leczenia. Podczas dalszej hospitalizacji wszystkie objawy ustąpiły.

Przełom nadciśnieniowy może doprowadzić (lub im towarzyszyć) do ciężkich powikłań narządowych. Powikłania zależą albo od uszkodzenia na poziomie małych naczyń – lokalnego stanu zapalnego i obrzęku (np. encefalopatia nadciśnieniowa czy rzucawka) lub uszkodzenia na poziomie dużych naczyń (takich, jak udar krwotoczny czy rozwarstwienie aorty).

Typowymi poważnymi powikłaniami narządowymi, których szukamy i które musimy wykluczyć u pacjentów z przełomem nadciśnieniowym, są:

  1. ostre zespoły wieńcowe, 
  2. rozwarstwienia aorty,
  3. obrzęk płuc, 
  4. udar krwotoczny i niedokrwienny,
  5. encefalopatia nadciśnieniowa,
  6. rzucawka (u kobiet w ciąży).

Rozpoznanie tych stanów wymaga od nas pilnego leczenia, dobrej kontroli ciśnienia. Trudno wprowadzić jednoznaczną zasadę, jak szybko ciśnienie obniżać. Dość uniwersalnym podejściem jest obniżać do 20% w ciągu pierwszej godziny – takie obniżanie nie grozi ryzykiem udaru mózgu na skutek leczenia. Czasem jednak pacjenci wymagają bardziej agresywnego podejścia, np. ci z rozwarstwieniem aorty.

Do obniżania ciśnienia w ostrych stanach stosujemy leki dożylne, które dają nam dobrą kontrolę terapii w ciągłym wlewie. Głównie w naszym oddziale jest to urapidyl w pompie, a w przypadku obrzęku płuc czy zawału serca – nitroglicerynę.

W innych krajach bardzo popularny w schematach postępowania jest labetalol, jednak niestety nie jest dostępny w Polsce i nie mamy z nim doświadczenia. 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Groźne ciśnienie tętnicze zaczyna się od 140 mmHg ciśnienia średniego.
  2. Widząc pacjenta z takim ciśnieniem, szukaj objawów uszkodzenia ważnych narządów.
  3. Pacjent bezobjawowy często nie wymaga obniżania ciśnienia albo robimy to powoli i tylko tyle, ile należy.
  4. Nadmierne obniżenie ciśnienia krwi może poskutkować zaburzeniem perfuzji mózgu i udarem.
  5. Stany pilne z towarzyszącym wysokim ciśnieniem to stany z cechami uszkodzenia lub dysfunkcji narządów, taki pacjent wymaga odpowiedniego i pilnego leczenia hipotensyjnego oraz hospitalizacji.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Chcesz mieć pewność, że Twoje postępowanie kliniczne jest prawidłowe?

Kurs Twój Pierwszy Dyżur to najlepszy sposób na zweryfikowanie diagnostycznych nawyków, poszerzenie wiedzy klinicznej i naukę rozumowania lekarskiego.

Zobacz również

5 najgorszych diagnoz, które pokonają Cię na dyżurze

Które choroby są najtrudniejsze do zdiagnozowania? Które z nich są najczęściej przyczyną błędów? Wybraliśmy 5 najgorszych diagnoz, które sprawiają najwięcej problemów na……

CZYTAJ DALEJ

5 wygodnych diagnoz zastępczych

Wygodne diagnozy to zasłona dymna dla naszych błędów – tłumaczymy nimi objawy pacjentów, pomimo że przyczyna może być zupełnie inna. W dzisiejszym wpisie pięć najczęstszych…

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

5 najgorszych diagnoz, które pokonają Cię na dyżurze

Które choroby są najtrudniejsze do zdiagnozowania? Które z nich są najczęściej przyczyną błędów? Wybraliśmy 5 najgorszych diagnoz, które sprawiają najwięcej problemów na……

CZYTAJ DALEJ

5 wygodnych diagnoz zastępczych

Wygodne diagnozy to zasłona dymna dla naszych błędów – tłumaczymy nimi objawy pacjentów, pomimo że przyczyna może być zupełnie inna. W dzisiejszym wpisie pięć najczęstszych…

CZYTAJ DALEJ