Pacjent lat 28 zgłosił się do lekarza POZ z powodu bólu gardła, kataru, temperatury do 38 st. C i uporczywego kaszlu od 3 dni.

W wywiadzie bez istotnych obciążeń.

W badaniu przedmiotowym: pacjent w stanie ogólnym dość dobrym. Oddychał spokojnie, temperatura 37,5 st. C. Nad płucami szmer pęcherzykowy, symetryczny. Gardło zaczerwienione, bez nalotów. Węzły żuchwowe niepowiększone.

Lekarz Rodzinny zapisał pacjentowi Augmentin 3x dziennie 500 mg oraz leki przeciwgorączkowe.

W godzinach nocnych ok. godziny po przyjęciu trzeciej dawki antybiotyku tego dnia pacjent wezwał ZRM z powodu gwałtownie narastającej duszności i obrzęku twarzy.

ZRM w chwili przyjazdu zdiagnozował ciężką reakcję anafilaktyczną z obrzękiem górnych dróg oddechowych i spazmem oskrzelowym.

Parametry krytyczne pacjenta: BP 50/. HR 140/min. RR 50/min. Sat. 72% bez tlenu i 83% na masce z rezerwuarem. Temp. niska. Glikemia 130mg/dl.

Pomimo powtarzania dawek adrenaliny obrzęk dróg oddechowych narastał i z dużymi trudnościami pacjent został zaintubowany przez usta. Przekazany na Oddział Intensywnej Terapii, z którego został wypisany po 3 dniach.

Przyczyną pobytu na OIT była ciężka reakcja anafilaktyczna na amoksycylinę.

Komentarz:

Pacjent z ostrym, infekcyjnym bólem gardła to jeden z najczęstszych problemów, które spotyka się na Pomocy Doraźnej.

Z punktu widzenia lekarza tym, co ma kluczowe znaczenie jest:

1. wykrycie groźnych infekcji bezpośrednio zagrażających życiu (np. Anginy Ludwiga, zapalenia nagłośni, gorączki neutropenicznej),
2. rozróżnienie stanów, które wymagają leczenia antybiotykiem od tych, które go nie wymagają.

Przyczyną ostrego zapalenia gardła i migdałków, która wymaga włączenia antybiotyku jest angina paciorkowcowa powodowana przez Streptococcus Pyogenes.
Jeśli tej infekcji nie rozpoznajemy, antybiotyku się nie włącza.
Jedyną inną bakterią, która powoduje zapalenie gardła i migdałków niezwykle rzadko jest dwoinka rzeżączki.

Warto zwrócić też uwagę na rzadsze przyczyny ostrego bólu gardła, które załączamy w liście1. Zapalenie nagłośni.
2. Ropień okołomigdałkowy.
3. Zapalenia głębokich przedziałów powięziowych szyi (np. ropień zagardłowy, angina Ludwiga).
4. Opryszczkowe zapalenie gardła.
5. Rzężączkowe zapalenie gardła.
6. Angina Plauta-Vincenta.
7. Błonica..

Każda z tych chorób ma specyficzny obraz kliniczny, a dla prawidłowego leczenia wymaga dokładnego rozpoznania, a nie leczenia „damy antybiotyk i zobaczymy”.

Część z nich, jak zapalenie nagłośni, ropień zagardłowy, angina Ludwiga – wymaga bezwzględnie leczenia szpitalnego.
Jak rozpoznać anginę paciorkowcową?
Należy zastosować kryteria McIsaaca-Centora i potwierdzić badaniem bakteriologicznym:

<td”>gorączka > 38 °C<td”>+1

brak kaszlu	+1
powiększenie węzłów chłonnych szyi	+1
obrzęk migdałków i wysięk na nich	+1
wiek 3–14 lat	+1
wiek 15–44 lat	0
wiek ≥45 lat	-1

Wynik 4 – antybiotyk przy nasilonych objawach, ale optymalnie potwierdzenie bakteriologiczne.

2-3, lub 4 z niewielkimi objawami – wykonaj szybki test na antygen lub wymaz i w zależności od niego włącz antybiotyk lub nie.

<2 – nie robi się testu, nie przepisuje się antybiotyku.

Skala ma bardzo ograniczone zastosowanie u dzieci, gdzie poleganie na obrazie klinicznym nie jest ani czułe, ani swoiste dla wykrycia etiologii bakteryjnej. Duża część ekspertów zaleca w ogóle odstąpienie od Skali Centora w tej grupie i robienia testów na paciorkowce u wszystkich dzieci.

Często dostępność testu nie zależy od nas, jak na SOR lub w Pomocy Doraźnej. Nie ma możliwości zrobienia szybkiego testu ani wymazu, musimy podejmować decyzje na podstawie ograniczonych zasobów.

Natomiast warto pamiętać, że do włączenia leczenia upoważnia z punktu widzenia EBM, poza skrajnym przypadkiem 4 punktów ze znacznym nasileniem objawów (a część zaleceń nawet bez tego wyjątku), wyłącznie pozytywny wynik posiewu lub szybkiego badania antygenu z gardła.

W Polsce testy i wymazy wykonuje garstka placówek i większość lekarzy przyzwyczaiła się do włączania antybiotyku bez tych badań. Takie postępowanie jest niezgodne ze współczesną wiedzą medyczną i jest jedynie kompromisem.

Jeśli decydujemy się na włączenie antybiotyku bez wykonania szybkiego testu, powinniśmy pobrać posiew na obecność S. Pyogenes i w przypadku ujemnego wyniku, po 3 dniach, antybiotyk odstawić.

Możemy również dowiedzieć się, gdzie w naszych miastach można wykonać szybki test na antygen S. Pyogenes. Kupienie zestawu 20 testów to koszt ok. 120-160 złotych. W ciągu ostatnich miesięcy pojawił się na rynku pierwszy test, który można wykupić pojedynczo – kosztuje 50 złotych. Pacjent może go samodzielnie wykonać w domu i włączyć lub nie – zgodnie z naszą instrukcją antybiotyk.

Uważacie, że takie podejście się przyjmie? Czy nasi pacjenci podejmą tę decyzję odpowiedzialnie?

No i tutaj ciekawa sprawa. Po co włącza się antybiotyk?
Angina paciorkowcowa jest infekcją samoistnie ograniczającą się w ciągu kilku dni. Antybiotyk skraca jej czas trwania o jeden dzień. Zmniejsza ilość ropni okołomigdałkowych – natomiast samo powikłanie jest stosunkowo rzadkie, leczy się zwykle prosto i skutecznie. Może wynikać także z infekcji wirusowej.

Natomiast głównym celem, dla którego stosuje się antybiotykoterapię jest zapobieganie gorączce reumatycznej. Choroba powszechna w społeczeństwach ubogich, niedożywionych, ze złym dostępem do placówek medycznych. Nie występuje obecnie prawie w ogóle w krajach rozwiniętych.

U dorosłych w krajach rozwiniętych są już dowody, że śmiertelność i chorobowość nawet z powodu prawidłowej antybiotykoterapii anginy (gdzie nie wolno włączyć antybiotyku bez szybkiego testu) może być wyższa niż z powodu jej powikłań. Pojawiają się poważne głosy ekspertów, że nawet przy rozpoznaniu anginy paciorkowcowej leczenie powinno być objawowe – przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

Ciekawe badanie w Kanadzie dotyczyło tego, jacy lekarze przepisują najwięcej antybiotyków na zakażenia górnych dróg oddechowych. Okazało się, że częściej robią to przepracowani, starsi i gorzej wyedukowani.

My zalecamy podejście z weryfikacją bakteriologiczną zgodne z polskimi wytycznymi. Zalecamy duży sceptycyzm przy włączaniu antybiotyku w sytuacjach wątpliwych, niemożliwych do rozstrzygnięcia taką weryfikacją.

Jaki antybiotyk?

Penicylinę fenoksymetylową 3×1000 jednostek przez 10 dni (w Polsce obecnie jest jeden preparat). Na świecie nigdy w historii nie został wykryty S. Pyogenes oporny na ten lek i jest to leczenie pierwszorzutowe, o ile nie ma przeciwwskazań (szczególnie uczulenia na penicylinę).

Rutynowe włączanie innych antybiotyków świadczy o braku podstawowej wiedzy lekarskiej.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Wskazaniem włączenia antybiotyku u dorosłych w infekcyjnym bólu gardła jest rozpoznanie anginy paciorkowcowej.
2. Objawy kliniczne, przede wszystkim u dzieci, nie są wystarczające dla prawidłowego rozpoznania anginy paciorkowcowej i należy ją potwierdzić badaniem bakteriologicznym.
3. Jeśli decydujesz się na włączenie antybiotyku – wybierz penicylinę fenoksymetylową.

Przypisy:

https://emedicine.medscape.com/article/764304-overview
https://emedicine.medscape.com/article/967384-overview

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.