Zespół Ratownictwa uprzedził nas wcześniej – wiozą do nas 35-letnią kobietę w trakcie stanu padaczkowego, który nie zareagował na diazepam. W wywiadzie epizod stanu padaczkowego w przeszłości zakończony pobytem na Oddziale Intensywnej Terapii, pacjentka przyjmująca leki przeciwpadaczkowe. Przy przekazaniu pacjentka jest nieprzytomna, prezentująca kloniczne ruchy kończyn, zamknięte oczy i ruchy głową na boki, ma prawidłowe parametry życiowe.
Zrezygnowaliśmy z podania jakichkolwiek dodatkowych leków. Położyliśmy pacjentkę wygodnie na łóżku i zakomunikowaliśmy:

”Już w porządku, pani Michalino. Dojechała pani do Szpitala. Widzimy, że dziś znów poczuła się pani gorzej. Proszę tu zostać, aż atak minie i jak się pani obudzi, wrócimy, by dalej z panią porozmawiać”.

Po czym zostawiliśmy pacjentkę bez leczenia. Po około minucie ruchy kloniczne stały się coraz słabsze, a po 2 minutach ustały. Gdy chwilę później poprosiliśmy pacjentkę, by otworzyła oczy, spełniła nasze polecenie.

Pacjentka była nam jednak znana – trafiała do nas na SOR kilkukrotnie. Co więcej, to my ramię w ramię z neurologiem przy pierwszym takim epizodzie wprowadziliśmy u niej analgosedację celem przerwania stanu padaczkowego. Po krótkim pobycie na OIT pacjentka zaliczyła długi pobyt na neurologii, gdzie wykluczono padaczkę i postawiono rozpoznanie psychogennych napadów rzekomopadaczkowych.

Czym są Psychogenne Napady Rzekomopadaczkowe?

Psychogenne Napady Rzekomopadaczkowe (ang. psychogenic nonepileptic seizures, PNES) to napady przypominające napady padaczkowe, jednak o zupełnie innej etiologii. Nie występują tutaj nieprawidłowe wyładowania padaczkowe w OUN. PNES są somatyczną prezentacją zaburzeń o podłożu emocjonalnym i psychicznym.

W trakcie ataku może wystąpić brak kontaktu z pacjentem, zaburzenia świadomości, drżenia kończyn i głowy. Może wystąpić nawet mimowolne oddanie moczu. PNES potrafią wiernie imitować prawdziwe napady padaczkowe i chociaż same w sobie nie stanowią zagrożenia dla pacjenta, to sprawiają wiele trudności diagnostycznych na dyżurach i warto mieć je na liście różnicowej chorób powodujących utraty przytomności i napady drgawkowe. W przypadku PNES nieskuteczne są także metody leczenia typowe dla padaczki (takie jak leki przeciwpadaczkowe).

Mimo psychogennego tła napadów pacjenci często nie mogą ich świadomie kontrolować. Nie można więc zarzucać pacjentom udawania choroby.

Kiedy podejrzewać PNES?

PNES są szczególnie częste u osób z już rozpoznanymi zaburzeniami emocjonalnymi, depresją, stanami lękowymi oraz u osób molestowanych seksualnie w dzieciństwie. Większość przypadków PNES dotyczy kobiet.

Warto zwrócić uwagę na okoliczności, w których dochodzi do napadów. Bardzo często okoliczności są powtarzalne, występują w przypadku stresu emocjonalnego, czasem występują tylko w obecności innych osób i nie występują w samotności. W przeciwieństwie do przypadków napadów padaczkowych napady PNES rzadko prowadzą do kontuzji – często pacjenci kontrolują swoje upadki i nie doprowadzają do urazów.

Różnicowanie PNES od uogólnionych napadów padaczkowych na podstawie objawów zawarliśmy w tabeli poniżej.

Objawy	PNES	Padaczka
Początek sytuacyjny	Często	Rzadko
Stopniowe rozwijanie się napadu	Często	Rzadko
Przygryzienie języka z boku	Bardzo rzadko	Często
Szybka reorientacja po napadzie	Często	Nietypowe
Ruchy głową na boki	Często	Rzadko
Zaciśnięte powieki w trakcie napadu	Często	Bardzo rzadko
Sinica w trakcie napadu	Bardzo rzadko	Często
Prolaktyna	Nie podwyższona po napadzie	Zwykle podwyższona po napadzie
Reakcja źrenic na światło	Zwykle zachowana	Zwykle nieobecna

Jak postępować w przypadku PNES?

Postępowanie w przypadku PNES w warunkach ostrodyżurowych składa się z dwóch podstawowych elementów – z jednej strony chcemy przerwać napad u pacjenta, z drugiej musimy wybrać ścieżkę dalszego leczenia.
W przypadku napadu rzekomopadaczkowego nie ma prostego postępowania, które przerwie napad. W naszej ocenie bardzo ważne jest podejście do pacjenta. Bardzo często obserwujemy, że natężenie objawów zmienia się wraz ze zmianą zachowania personelu. Spokojne podejście do pacjenta często skutkuje uspokojeniem objawów. Kluczowe jest nasze zachowanie wobec pacjenta w trakcie napadu oraz po odzyskaniu świadomości w trakcie wywiadu. Ważne jest, abyśmy zachowywali się spokojnie, nie oceniali i zdobyli zaufanie pacjenta.

W przerywaniu ataku dyskusyjne są benzodiazepiny. Nie powodują przerwania napadu, mogą jedynie doprowadzić do sedacji pacjenta. W przypadku gdy silnie podejrzewamy PNES, my ich nie podajemy i czekamy na samodzielne ustąpienie objawów. Gdy jednak nie wiemy, czy mierzymy się z napadem padaczkowym, czy rzekomopadaczkowym, postępujemy jak w przypadku prawdziwej epilepsji i wdrażamy diazepam. To samo tyczy się pozostałych leków przeciwpadaczkowych – nie są skuteczne w przypadku PNES, jednak ich podanie w wątpliwej sytuacji nie będzie błędem.

Dalsze postępowanie to wybór ścieżki diagnostyki i leczenia neurologicznego lub psychiatrycznego. W przypadku niejasnej prezentacji klinicznej lub pierwszego epizodu choroby pacjenci i tak powinni przejść diagnostykę w kierunku padaczki (video-EEG, zwykle także rezonans magnetyczny OUN). Gdy całokształt pacjenta jest bardzo subiektywny lub jest to kolejny epizod w życiu, przekazujemy pacjenta od razu na konsultację psychiatryczną – ostrodyżurową lub do poradni ambulatoryjnej.

Ostrodyżurowa diagnostyka dodatkowa

Dodatkowe badania wykonujemy ostrodyżurowo celem wykluczenia innych diagnoz, nie jesteśmy w stanie potwierdzić nimi PNES.

Ciekawostką jest użycie prolaktyny w diagnostyce. Poziom prolaktyny we krwi często rośnie po utratach przytomności, szczególnie w przypadku napadów padaczkowych (ale także po całkowitych omdleniach). Krew najlepiej zbadać 30-60 minut po napadzie – poziom prolaktyny w normie sprawia, że rozpoznanie prawdziwego napadu padaczkowego jest mniej prawdopodobne. Nie wszyscy zalecają wykorzystanie prolaktyny w diagnostyce różnicowej napadu drgawkowego i PNES. My oznaczamy ją w wątpliwych przypadkach, gdy podejrzewamy PNES jako przyczynę. Prawidłowy poziom prolaktyny po napadzie jest dużym punktem po stronie PNES.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Psychogenne Napady Rzekomopadaczkowe (PNES) mogą być przyczyną utraty świadomości i napadów imitujących drgawki padaczkowe.
2. PNES nie są tak groźne jak napady padaczkowe i wymagają innego leczenia. Standardowy diazepam oraz przewlekle przyjmowane leki przeciwpadaczkowe będą nieskuteczne.
3. Nie należy zarzucać pacjentowi symulowania objawów, napady często nie są zależne od woli pacjenta.
4. W różnicowaniu PNES od napadu padaczkowego warto wykorzystać stężenie prolaktyny we krwi, która rośnie w przypadku uogólnionych napadów padaczkowych, a nie w przypadku PNES.
5. W leczeniu pacjenta szczególną rolę odgrywa stała psychoterapia wspomagana farmakologicznym leczeniem psychiatrycznym.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.