Pacjentka lat 70 została przywieziona przez ZRM z powodu zaburzeń zachowania.

W dniu dzisiejszym weszła do sklepu i zaczęła krzyczeć na nieznaną kasjerkę, że „ją okrada i umieściła w jej głowie czip śledzący”. Zaczęła w nią rzucać przedmiotami z półek i demolować sklep. Kiedy klienci próbowali ją uspokoić, zaczęła mówić, że „zna prezydenta Stanów Zjednoczonych i ich zniszczy”. Wezwany ZRM i policja unieruchomiły pacjentkę, podano jej benzodiazepiny i przywieziono na SOR.

Parametry krytyczne: BP 150/60. HR 80/min. Temp. 36.8C. RR 14/min. Glukoza 104mg/dL.

W badaniu przedmiotowym: pacjentka w kontakcie logicznym, prawidłowo zorientowana co do miejsca i czasu. Wypowiada się pełnymi zdaniami i rozumie sytuację. Jest dość niespokojna.

Bez niedowładów, bez objawów oponowych, bez objawów patologicznych.

Natomiast jednocześnie wypowiada dość ewidentne treści urojeniowe o charakterze prześladowczym i wielkościowym. Mówi, że jest w bliskim kontakcie z władzami państwa. Mówi, że jest prześladowana przez tajne służby, które próbują ją śledzić i z tego powodu umieściły w jej głowie narzędzie lokalizacyjne. Mówi, że w jej domu wpuszczono owady, które nie pozwalają jej spać i które latają jej dookoła głowy i wchodzą pod skórę.

Zapytana o choroby przewlekłe odpowiada, że leczy się u najwyższej klasy specjalistów, ale nigdy nie leczyła się psychiatrycznie. Podała numer do swojego syna, z którym skontaktowano się telefonicznie.

Syn przekazał, że pacjentka rzeczywiście nigdy nie leczyła się psychiatrycznie i nie miała podobnych dolegliwości. Widział matkę 3 dni wcześniej i zachowywała się zupełnie normalnie, mieszkała sama i samodzielnie załatwiała wszystkie obowiązki domowe. Powiedział, że leczy się na RZS, niedoczynność tarczycy i „chore serce”.

Zadecydowano o wykonaniu u pacjentki pełnej diagnostyki zaburzeń psychotycznych – badań laboratoryjnych z TSH, KT głowy – które nie wykazały żadnych odchyleń. Poszerzono diagnostykę o punkcję lędźwiową, która nie wykazała zmian w PMR.

Pacjentce podano haloperidol 2,5 mg domięśniowo i pozostawiono na obserwacji w szpitalu. Następnego dnia objawy psychotyczne ustąpiły całkowicie. Syn pacjentki przywiózł do szpitala jej leki, w których znajdował się włączony pod kontrolą Poradni Reumatologicznej kilka dni wcześniej Metyloprednizolon.

Z rozpoznaniem psychozy wywołanej steroidami została wypisana do domu. Lek odstawiono, objawy nie nawracały.

Komentarz:

Psychoza to zespół objawów psychiatrycznych, kiedy pacjent ma zniekształcony odbiór bodźców ze środowiska. Wiąże się to z powstawaniem takich objawów jak:

• omamy, tzw. halucynacje – czyli odczucie nieistniejących w rzeczywistości bodźców. Omamy mogą być wzrokowe, słuchowe, smakowe, węchowe i czuciowe;
• urojenia – fałszywe przekonania pacjenta oporne na argumentację. Urojenia najczęściej są prześladowcze i wielkościowe.

W przypadku pacjenta z psychozą musimy rozważyć kilka aspektów:

• zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi i otoczeniu,
• ocenę ryzyka samobójstwa,
• zróżnicowanie psychozy pierwotnej od wtórnej.

Dzisiaj chcielibyśmy zająć się tym ostatnim punktem – różnicowaniem psychoz pierwotnych od wtórnych.

Psychozy pierwotne to te, które wynikają z choroby psychicznej – najczęściej schizofrenii albo choroby afektywnej dwubiegunowej.

Psychozy wtórne to te, które wynikają z zewnętrznego, metabolicznego albo strukturalnego uszkodzenia mózgu.

W przeszłości stosowano podział na psychozy funkcjonalne i organiczne. Obecnie wiemy, że choroby psychiczne wynikają ze specyficznych zaburzeń na poziomie neuroprzekaźników i są związane ze strukturalnymi zmianami w mózgu, a stara nazwa nie jest prawidłowa.

Nie jest możliwe stuprocentowe potwierdzenie tylko na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu, czy psychoza wynika z przyczyny pierwotnej, czy wtórnej. Natomiast istnieje kilka cech, które sugerują wtórną i powinny nas mocno skłonić do podjęcia diagnostyki ostrodyżurowej.

Istotne elementy w tej ocenie to:

• badanie neurologiczne i parametrów życiowych,
• wiek,
• poprzedni wywiad dotyczący chorób psychiatrycznych,
• dynamikę narastania psychozy,
• rodzaj omamów,
• zachowanie funkcji poznawczych i stanu świadomości,
• nadużywanie substancji psychoaktywnych.

1. Badanie neurologiczne, internistyczne i parametrów życiowych

   Nieprawidłowy wynik badania neurologicznego sugeruje psychozę wtórną. Należy w tym celu ocenić:

   • niedowłady kończyn i nerwów czaszkowych,
   • mowę,
   • chód i próby móżdżkowe.

   Należy ocenić również parametry życiowe – przede wszystkim glikemię i temperaturę. W badaniu przedmiotowym i analizie parametrów skupiamy się na objawach sugerujących zatrucie, infekcję, niewydolność nerek i wątroby, chorobę tarczycy.

2. Wiek

   Choroby psychiatryczne, a przede wszystkim schizofrenia rozwijają się w dość młodym wieku. Schizofrenia, która najczęściej objawia się objawami psychotycznymi typowo w wieku 20-30 lat. Również osoby z ciężką depresją często mają epizody zaburzeń nastroju w młodszym wieku.

   Dlatego nigdy nie zakładaj psychozy pierwotnej u pacjenta w wieku podeszłym. Należy być też ostrożnym w diagnozowaniu depresji, która może być często maską choroby pierwotnej – np. guza mózgu.

   W tej grupie należy skrupulatnie wykluczyć czynniki wywołujące zaburzenie psychiatryczne. Przede wszystkim strukturalne zmiany OUN (guz, udar), zaburzenia czynności tarczycy i polekowe.

   Przyczyną psychoz wieku podeszłego może być otępienie. Natomiast należy pamiętać, że otępienie jest najczęstszym czynnikiem ryzyka majaczenia – dlatego należy dokładnie przeanalizować, czy rzeczywiście stan jest przewlekły i niewymagający interwencji.

3. Wywiad chorób psychiatrycznych

   Pacjent z rozpoznaną wieloletnią albo chorobą psychiczną po pełnej wcześniejszej diagnostyce zwykle nie wymaga zaawansowanych badań przed skierowaniem do leczenia psychiatrycznego. Natomiast warto zwrócić uwagę, że jest to grupa pacjentów ze słabo kontrolowanymi chorobami przewlekłymi, które w przypadku starszych pacjentów mogą powodować majaczenie.Natomiast pierwszy epizod psychozy wymaga pochylenia się i diagnostyki przed postawieniem rozpoznania choroby psychicznej – która choć często najprawdopodobniejsza w dużym stopniu jest z wykluczenia.

4. Dynamika narastania psychozy

   Choroby psychiczne jak schizofrenia powodują stopniowe pogorszenie się ogólnego funkcjonowania pacjenta (wycofanie się, początkowo niewielkie urojenia i omamy) aż do momentu, w którym pacjent prezentuje pełną psychozę. Taki obraz może też dać guz mózgu albo zaburzenia endokrynologiczne.Natomiast ostry początek jakichkolwiek objawów – w ciągu kilku dni lub godzin przemawia mocno przeciwko psychozie pierwotnej.

5. Rodzaj omamów

   Omamy w zaburzeniach psychiatrycznych są zwykle słuchowe. Omamy wzrokowe jak w filmie „Piękny umysł” występują w schizofrenii tylko w stadium głęboko zaawansowanym i praktycznie nigdy bez towarzyszących objawów słuchowych. Dlatego jeśli pacjent zgłasza się z izolowanymi omamami wzrokowymi – lepiej założyć, że jest to psychoza wtórna. Podobnie izolowane omamy węchowe, smakowe przemawiają za zmianami organicznymi w mózgu, często strukturalnymi związanymi z guzem lub padaczką.

6. Zachowanie funkcji poznawczych i stanu świadomości

   Pacjent z psychozą pierwotną ma zachowany prawidłowy stan świadomości i funkcji poznawczych. Problematyczne diagnostycznie mogą być objawy negatywne występujące w schizofrenii – pacjenci są wycofani społecznie, zaniedbują się higienicznie, mają zubożenie mowy. Taki obraz występujący w wieloletniej schizofrenii może przypominać klinicznie zespół otępienny.

   Natomiast jeśli pacjent jest splątany – nie wie, jaki jest dzień, gdzie jest, bełkocze, nie nawiązuje kontaktu, nie rozumie pytań – obraz wymaga agresywnej diagnostyki w kierunku psychozy wtórnej i majaczenia.

7. Nadużywanie substancji psychoaktywnych

   Wywiad nadużywania narkotyków i substancji halucynogennych z psychozą o ostrym początku sugeruje skierowanie diagnostyki w kierunku zatrucia, a nie psychozy pierwotnej.

   Warto tutaj zaznaczyć, że zatrucie alkoholem raczej nie powoduje psychozy – może powodować zaburzenia świadomości albo obniżenie nastroju, ale bez objawów wytwórczych i urojeń. Związane z nadużywaniem alkoholu psychozy to zespół odstawienny i encefalopatia Wernickego.

Pacjentka z przypadku nie zaprezentowała wyraźnie psychozy wtórnej – co prawda miała zachowany prawidłowy stan świadomości i funkcji poznawczych (bez majaczenia) i prawidłowe badanie neurologiczne. Natomiast niepokojące były późny wiek bez wcześniejszego wywiadu psychiatrycznego oraz omamy wzrokowe. Dynamika narastania objawów – mniej niż 3 dni także wykluczała otępienie i przemawiała przeciwko psychozie pierwotnej.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Pacjent z psychozą wymaga zróżnicowania pomiędzy pierwotnymi a wtórnymi zaburzeniami psychotycznymi.
2. Starszy wiek i brak wcześniejszego wywiadu zaburzeń psychiatrycznych przemawia za wtórną psychozą.
3. Omamy w chorobach psychicznych są głównie słuchowe, wzrokowe prawie zawsze towarzyszą słuchowym
4. Zaburzenia świadomości i funkcji poznawczych towarzyszące psychozie sugerują wtórne tło.
5. U pacjenta z psychozą wykonaj dokładne badanie internistyczne, neurologiczne i oceń parametry krytyczne z glukozą włącznie.
6. U każdego pacjenta z zaburzeniami świadomości – pytaj o zmianę leków w ostatnim czasie.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.