O godzinie 3.00 w sobotnią noc na SOR zgłosił się mężczyzna lat 28. Informuje, że brał udział w bójce na mieście, ma ranę łuku brwiowego, która krwawi i pewnie nadaje się do szycia. Dodatkowo zgłasza ból prawej dłoni.

Mężczyzna jest w pełni zorientowany, pamięta zdarzenie i neguje nudności, nie ma żadnych odchyleń w badaniu neurologicznym. Za to faktycznie ma tłuczoną ranę lewego łuku brwiowego wymagającą zaopatrzenia. Bolesna dłoń ma pełną ruchomość, drobne otarcia i rany. Zajmujący się nim w nocy lekarz opatrzył ranę łuku brwiowego i dla świętego spokoju zlecił tomografię głowy oraz RTG dłoni, które nie wykazały nieprawidłowości, więc pewny siebie wypisał pacjenta jedynie z zaleceniami, by „szwy wyciągnąć za 5 dni”.

Komentarz:

Czy aby na pewno niczego nie pominął?

Pacjent powrócił po 2 dniach na SOR, zgłaszając silny ból i obrzęk prawej ręki.

W badaniu kończyna była ucieplona, obrzęknięta, z rumieniem zapalnym w okolicy śródręcza dłoni. W okolicy stawu śródręcznopaliczkowego IV znajdowała się rana z niewielką ilością ropnego wysięku.

Czy można było temu zapobiec?

Czasem, gdy skupiamy się na oczywistych i bardziej bolesnych urazach, pomijamy te, które wydają się być mniej istotne, mniej bolesne lub pacjent zwraca na nie mniejszą uwagę.

Ten pacjent to klasyczny przypadek „fight bite” – rany dłoni, która powstaje, gdy uderzając przeciwnika, trafimy pięścią na jego zęby. Rany te często są niewielkie, znajdują się na grzbiecie dłoni w okolicy skóry pokrywającej palce i stawy dłoni, mogą natomiast penetrować do tkanki podskórnej, a nawet kości.

Dlaczego rany te są wyjątkowo groźne?

Powodów jest kilka. Zaczynając od flory bakteryjnej – rana zakaża się zarówno bakteriami obecnymi na skórze dłoni, jak i w ustach drugiego człowieka. Rany kąsane spowodowane przez ludzi są trzecie w częstości występowania po ranach zadanych przez psy i koty, ale to te „ludzkie” goją się najgorzej.

Kolejnym powodem jest okolica zadania rany – tuż pod skórą grzbietu dłoni znajdują się pochewki ścięgien prostowników i torebki stawowe. Struktury te nie tylko mogą ulec uszkodzeniu, ale są też wspaniałym miejscem dla rozwoju bakterii. Nadkażone ścięgno prostownika podczas otwierania pięści chowa się, co dodatkowo transportuje bakterie w głąb pochewki. Bakteryjne zapalenie śródręcza może doprowadzić do poważnych powikłań, wliczając w to trwałą niesprawność dłoni czy nawet sepsę, a przeoczenie takiej drobnej rany naraża pacjenta na trudne i obciążające leczenie.

Jak postępować z ranami dłoni powstałymi podczas bójek?

1. Znajdź je – jeśli pacjent zgłosił się po bójce, obejrzyj jego dłonie, zbadaj obecność ran i zastanów się, czym zostały spowodowane.
2. Sprawdź widoczne rany pod kątem głębokości, czy została przekroczona pełna grubość skóry i czy rana penetruje do tkanek będących głębiej.
3. Dokładnie zbadaj ruchomość palców, sprawdzając, czy nie doszło do uszkodzenia ścięgien i kości.
4. Rany dokładnie umyj. Uważaj, nie wystarczają do tego dwa psiknięcia octeniseptem. Rany, które oceniamy jako zabrudzone, wymagają intensywnego płukania. Polecamy wbić grubą igłę w butelkę soli fizjologicznej i ścisnąć – doskonały jednorazowy irygator do małych ran.
5. Zleć zdjęcie RTG – oceń pod kątem złamań i ciał obcych (np. fragmentu złamanego zęba!).
6. Rany po przemyciu zostawiamy otwarte, bez szycia i zabezpieczamy jałowym opatrunkiem. W przypadku podejrzeń uszkodzenia ścięgien lub stawów konieczne jest unieruchomienie (w razie potrzeby rekonstrukcja tych struktur).
7. Każdemu pacjentowi, któremu rozpoznamy ranę kąsaną spowodowaną przez człowieka, zapisujemy profilaktykę antybiotykową.

Pierwszym rzutem jest Amoksycylina z KLawulanianem 875 +125mg 1 tab. 2x dziennie przez 5 dni. Alternatywnie dla osób uczulonych można zastosować doksycyklinę 100mg 2x dziennie lub klarytromycynę 500mg 2x dziennie przez 5 dni.

Pamiętajmy, że profilaktyka antybiotykowa działa tym lepiej, im szybciej jest wdrożona. Nie ograniczajmy się do napisania recepty i trzech słów na temat zaleceń na wypisie. Zwróćmy pacjentowi uwagę, kiedy ma leki wykupić i zacząć przyjmować. My bardzo często pierwszą dawkę antybiotyku podajemy już w SOR – zwłaszcza jeśli podejrzewamy, że pacjent nie wykupi leków od razu, tylko odłoży to „na jutro” albo po weekendzie.

Bez profilaktyki antybiotykowej nawet co druga rana kąsana rozwinie cechy zakażenia, dlatego jest to tak ważne.

Gorzej niestety wygląda sprawa, gdy pacjent nie zgłosi się od razu lub wróci, gdy rozwinie się stan zapalny rany i okolicznych tkanek. Zazwyczaj będzie to pacjent wymagający przyjęcia do szpitala, nacięcia i oczyszczania rany w warunkach bloku operacyjnego, a jego rokowanie jest mniej pomyślne.

Na szczęście ludzie rany kąsane niosą bardzo małe ryzyko zakażeń tężcem, a także zakażeń wirusowych HCV, HBV i HIV, więc nie wymagają profilaktyki w tym kierunku.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Pacjenci po bójkach to szerokie spektrum urazów – dużych i małych. Obejrzyj nie tylko miejsca, gdzie ktoś obrywał, ale też powierzchnie którymi bił.
2. Rany kąsane goją się źle, a flora bakteryjna jamy ustnej człowieka jest szczególnie niebezpieczna.
3. Dobrze rany kąsane umyj i za każdym razem zapisz antybiotyk.
4. Wyjaśnij pacjentowi, że rozpoczęcie antybiotykoterapii jest ważne. Rozważ rozpoczęcie antybiotykoterapii już w SOR.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.