Ropień nadtwardówkowy

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat20 marca 2020W Neurochirurgia

Pacjentka lat 70 wezwała o 3 w nocy Pogotowie Ratunkowe z powodu silnego bólu okolicy lędźwiowej. 

W wywiadzie: reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca oraz stan po zawale mięśnia sercowego kilka lat temu.

Podaje, że przyjmuje przewlekle: insulinę, metyloprednizolon, walsartan, aspirynę i furosemid. Dodatkowo od 3 dni Amoksycylinę przepisaną przez lekarza POZ.

Ból, który jej dolega jest bardzo silny, nasilający się przy ruchach ciała, kaszlu, zlokalizowany w odcinku lędźwiowym. Zaczął się stopniowo ok. 5 dni temu. Dzisiaj jest zbyt silny i pomimo że następnego dnia ma wyznaczoną wizytę u lekarza rodzinnego, wezwała karetkę. Od 4 dni ma stan podgorączkowy, z powodu którego lekarz rodzinny zapisał jej antybiotyk. 

W badaniu przedmiotowym: pacjentka jest bardzo cierpiąca, nie jest w stanie usiąść, leży na łóżku. W zachowanym kontakcie logicznym, płacze z bólu. Bez niedowładów w zakresie kończyn dolnych. Objaw Laseque dodatni obustronnie, ale pacjentka jest ogólnie bardzo bólowa przy jakimkolwiek ruchu. 

W badaniu przez odbyt – zwieracz zaciska się dość dobrze, natomiast zgłasza zaburzenia czucia w okolicy odbytu. Na skórze grzbietu nie widać żadnych zmian, kręgosłup jest  opukowo bolesny w odcinku lędźwiowym. Klatka piersiowa i brzuch nie podpadają w badaniu.

Parametry krytyczne: BP 110/70. HR 110/min. RR ok. 30/min. SpO2 96%. Temperatura 37,5C. 

Zespół Ratownictwa Medycznego podał pyralginę 2,5 g, następnie morfinę 5 mg, ale bez specjalnej poprawy i zdecydował się na przewiezienie pacjentki na najbliższy SOR, gdzie został mocno skrytykowany przez dyżurnego lekarza za przywożenie stanów “niewymagających pilnej interwencji na SOR-ze” w środku nocy.

Pozostawiona na kozetce szpitalnej do obserwacji. Rano pacjentka przestała ruszać nogami i stała się splątana, zanotowano spadek ciśnienia tętniczego. 

Wysunięto wstępną diagnozę ropnia kanału kręgowego – w związku z brakiem dostępności pilnego MR wykonano KT kręgosłupa z kontrastem, opisane przez radiologa jako możliwy zbiornik płynowy nadtwardówkowo. Włączono protokół leczenia sepsy. Badania laboratoryjne wykazało wysokie poziomy CRP, prokalcytoniny i leukocytozę.

Pacjentkę przekazano na Oddział Neurochirurgii w innym szpitalu. Tam potwierdzono w pilnym MR ropień nadtwardówkowy ciągnący się od kręgu Th10 do L4 i zaopatrzono go operacyjnie.

W obrazie wstrząsu septycznego pacjentka zmarła na OIT tydzień później. 

Komentarz:

Każdy z nas widzi codziennie na dyżurze nawet kilku pacjentów z bólem grzbietu. Podświadomie nabieramy tendencję do lekceważenia tych dolegliwości, bo zdecydowana większość nie ma groźnej przyczyny bólu. Jednak 2% pacjentów ma przyczyny bezpośrednio zagrażające zgonem lub ciężkim kalectwem. Jedną z nich jest infekcja okołokręgosłupowa. Najpilniejszą postacią jest ropień nadtwardówkowy rdzenia.Zawsze puszczając pacjenta z bólem pleców do domu, zadaję sobie m.in. pytanie, czy przyczyną bólu jest zakażenie. Odpowiedź musi być negatywna.

Dlatego kiedy będziesz zajmować się pacjentem z bólem grzbietu, pytaj o objawy i czynniki ryzyka: gorączkę, immunosupresję (np. branie sterydów, cukrzycę), niedawne zabiegi w okolicy kręgosłupa, przyjmowanie narkotyków dożylnie, miejscowe infekcje (odleżyny, odmiedniczkowe zapalenie nerki), przebytą niedawno sepsę.

Natomiast kiedy przypuszczasz, że infekcja może być przyczyną dolegliwości – pacjenta trzeba traktować priorytetowo. Każda godzina zwłoki może skończyć się dla niego kalectwem lub śmiercią.

Jakie badania należy zlecić?

CRP ocenia się obecnie na czułe w około 80-90% dla infekcji okołokręgosłupowych. Najczęściej wychodzi ujemne w przypadku pacjentów, którzy zgłaszają się z objawami bardzo wcześnie, bo potrzebuje czasem kilku dni, żeby urosnąć. Z drugiej strony może być też niskie w przewlekłych infekcjach kręgosłupa – po kilku tygodniach.

Pacjent oczywiście wymaga także innych podstawowych badań laboratoryjnych jak każda ciężka infekcja – elektrolity, kreatynina, glukoza, posiewy krwi etc. 

Badaniem, którego nie należy wykonywać przy ropniu nadtwardówkowym jest punkcja lędźwiowa – może spowodować przez przebicie i ciągłość ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. 

Jeśli chodzi o badania obrazowe:

RTG nie ma sensu. Jest mało czułe, a jeśli obraz wskazuje na uszkodzenie kości w przebiegu procesu zapalnego, to i tak pacjent wymaga wykonania KT.

KT z kontrastem jest czułe dla wykrywania infekcji kości i tkanek miękkich wokół kręgosłupa. Jest także dość duża szansa na zobrazowanie ropnia nadtwardówkowego, ale w kontekście ciężkości i zagrożenia związanego z tą chorobą nie jest wystarczające do wykluczenia. 

Złotym standardem jest Rezonans Magnetyczny. Podejrzenie ropnia nadtwardówkowego jest jedną z 3 rzadkich sytuacji, kiedy wykonanie MR jest konieczne w warunkach ostrodyżurowych w trybie pilnym – od razu. 

Oczywiście nie zawsze jest to badanie dostępne i trzeba wówczas trochę improwizować. Skonsultuj się z neurochirurgiem, co proponuje. Jeśli trzeba decydować, lepiej wykonać od razu KT z kontrastem i mieć niejednoznaczny wynik, niż czekać 1-2 dni na MR.

Jeśli chodzi o MR, to zobrazowanie ropnia nadtwardówkowego w jednym miejscu, zdaniem wielu ekspertów, wymaga zobrazowania całego kręgosłupa. Ropnie lubią ciągnąć się wzdłuż kręgosłupa i czasem zajmować kilka jego odcinków jednocześnie. 

Leczenie: każdy pacjent z rozpoznanym ropniem nadtwardówkowym powinien mieć włączony pełen protokół leczenia sepsy. 

Każdy pacjent z ropniem nadtwardówkowym wymaga natychmiastowej konsultacji neurochirurgicznej. 

Pamiętaj, stan może być bardzo dynamiczny. To nie jest pacjent, który może sobie leżeć na Oddziale kilka dni i czekać na zdiagnozowanie. 

Jeśli pacjent zgłasza drętwienie kończyn, trudności w oddawaniu moczu – są to bardzo poważne objawy sugerujące powstawanie zespołu ogona końskiego i w ciągu kilku godzin mogą gwałtownie postąpić w źle rokujący niedowład. A w rezultacie dożywotnie jeżdżenie na wózku i cewnikowanie. 

Nawet przy prawidłowym zdiagnozowaniu i pilnym leczeniu – śmiertelność ropnia wewnątrzkanałowego wynosi do 30%, a deficyty neurologiczne bardzo często pozostają na zawsze. 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Pacjent z kostno-mięśniowym bólem grzbietu, który gorączkuje, wymaga pilnej diagnostyki szpitalnej.
  2. U pacjenta z bólem grzbietu zawsze pytaj i dokumentuj objawy zwieraczowe (zaburzenia czucia w okolicy odbytu, trudności w oddaniu moczu).
  3. Nawet dyskretne objawy zespołu ogona końskiego (jak drętwienie okolicy odbytu) wymagają agresywnej i pilnej diagnostyki.
  4. Badaniem z wyboru dla ropnia nadtwardówkowego jest pilny rezonans magnetyczny całego kręgosłupa. Tomografia komputerowa z kontrastem może czasem dostarczyć wystarczająco informacji do dalszych najpilniejszych decyzji dla neurochirurga.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Jak rozwiązać dziwny problem kliniczny

Młoda kobieta od kilku miesięcy bierze gorący prysznic kilka godzin dziennie, bo jest to jedyną rzeczą, która sprawia, że przestaje wymiotować. Dzisiaj chcemy powiedzieć o tym,…

CZYTAJ DALEJ

Hemikrania

Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy nie są stanem zagrożenia życia. Natomiast postawienie tej diagnozy sprawi, że życie Twojego pacjenta ponownie będzie mogło stać się normalne.……

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Jak rozwiązać dziwny problem kliniczny

Młoda kobieta od kilku miesięcy bierze gorący prysznic kilka godzin dziennie, bo jest to jedyną rzeczą, która sprawia, że przestaje wymiotować. Dzisiaj chcemy powiedzieć o tym,…

CZYTAJ DALEJ

Hemikrania

Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy nie są stanem zagrożenia życia. Natomiast postawienie tej diagnozy sprawi, że życie Twojego pacjenta ponownie będzie mogło stać się normalne.……

CZYTAJ DALEJ