Ropień nadtwardówkowy

Przez Maurycy Biernat•20 marca 2020•

Skopiuj link Skopiowano!

Pacjentka lat 70 wezwała o 3 w nocy Pogotowie Ratunkowe z powodu silnego bólu okolicy lędźwiowej.

W wywiadzie: reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca oraz stan po zawale mięśnia sercowego kilka lat temu.

Podaje, że przyjmuje przewlekle: insulinę, metyloprednizolon, walsartan, aspirynę i furosemid. Dodatkowo od 3 dni Amoksycylinę przepisaną przez lekarza POZ.

Ból, który jej dolega jest bardzo silny, nasilający się przy ruchach ciała, kaszlu, zlokalizowany w odcinku lędźwiowym. Zaczął się stopniowo ok. 5 dni temu. Dzisiaj jest zbyt silny i pomimo że następnego dnia ma wyznaczoną wizytę u lekarza rodzinnego, wezwała karetkę. Od 4 dni ma stan podgorączkowy, z powodu którego lekarz rodzinny zapisał jej antybiotyk.

W badaniu przedmiotowym: pacjentka jest bardzo cierpiąca, nie jest w stanie usiąść, leży na łóżku. W zachowanym kontakcie logicznym, płacze z bólu. Bez niedowładów w zakresie kończyn dolnych. Objaw Laseque dodatni obustronnie, ale pacjentka jest ogólnie bardzo bólowa przy jakimkolwiek ruchu.

W badaniu przez odbyt – zwieracz zaciska się dość dobrze, natomiast zgłasza zaburzenia czucia w okolicy odbytu. Na skórze grzbietu nie widać żadnych zmian, kręgosłup jest opukowo bolesny w odcinku lędźwiowym. Klatka piersiowa i brzuch nie podpadają w badaniu.

Parametry krytyczne: BP 110/70. HR 110/min. RR ok. 30/min. SpO2 96%. Temperatura 37,5C.

Zespół Ratownictwa Medycznego podał pyralginę 2,5 g, następnie morfinę 5 mg, ale bez specjalnej poprawy i zdecydował się na przewiezienie pacjentki na najbliższy SOR, gdzie został mocno skrytykowany przez dyżurnego lekarza za przywożenie stanów “niewymagających pilnej interwencji na SOR-ze” w środku nocy.

Pozostawiona na kozetce szpitalnej do obserwacji. Rano pacjentka przestała ruszać nogami i stała się splątana, zanotowano spadek ciśnienia tętniczego.

Wysunięto wstępną diagnozę ropnia kanału kręgowego – w związku z brakiem dostępności pilnego MR wykonano KT kręgosłupa z kontrastem, opisane przez radiologa jako możliwy zbiornik płynowy nadtwardówkowo. Włączono protokół leczenia sepsy. Badania laboratoryjne wykazało wysokie poziomy CRP, prokalcytoniny i leukocytozę.

Pacjentkę przekazano na Oddział Neurochirurgii w innym szpitalu. Tam potwierdzono w pilnym MR ropień nadtwardówkowy ciągnący się od kręgu Th10 do L4 i zaopatrzono go operacyjnie.

W obrazie wstrząsu septycznego pacjentka zmarła na OIT tydzień później.

Komentarz:

Każdy z nas widzi codziennie na dyżurze nawet kilku pacjentów z bólem grzbietu. Podświadomie nabieramy tendencję do lekceważenia tych dolegliwości, bo zdecydowana większość nie ma groźnej przyczyny bólu. Jednak 2% pacjentów ma przyczyny bezpośrednio zagrażające zgonem lub ciężkim kalectwem. Jedną z nich jest infekcja okołokręgosłupowa. Najpilniejszą postacią jest ropień nadtwardówkowy rdzenia.Zawsze puszczając pacjenta z bólem pleców do domu, zadaję sobie m.in. pytanie, czy przyczyną bólu jest zakażenie. Odpowiedź musi być negatywna.

Dlatego kiedy będziesz zajmować się pacjentem z bólem grzbietu, pytaj o objawy i czynniki ryzyka: gorączkę, immunosupresję (np. branie sterydów, cukrzycę), niedawne zabiegi w okolicy kręgosłupa, przyjmowanie narkotyków dożylnie, miejscowe infekcje (odleżyny, odmiedniczkowe zapalenie nerki), przebytą niedawno sepsę.

Natomiast kiedy przypuszczasz, że infekcja może być przyczyną dolegliwości – pacjenta trzeba traktować priorytetowo. Każda godzina zwłoki może skończyć się dla niego kalectwem lub śmiercią.

Jakie badania należy zlecić?

CRP ocenia się obecnie na czułe w około 80-90% dla infekcji okołokręgosłupowych. Najczęściej wychodzi ujemne w przypadku pacjentów, którzy zgłaszają się z objawami bardzo wcześnie, bo potrzebuje czasem kilku dni, żeby urosnąć. Z drugiej strony może być też niskie w przewlekłych infekcjach kręgosłupa – po kilku tygodniach.

Pacjent oczywiście wymaga także innych podstawowych badań laboratoryjnych jak każda ciężka infekcja – elektrolity, kreatynina, glukoza, posiewy krwi etc.

Badaniem, którego nie należy wykonywać przy ropniu nadtwardówkowym jest punkcja lędźwiowa – może spowodować przez przebicie i ciągłość ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Jeśli chodzi o badania obrazowe:

RTG nie ma sensu. Jest mało czułe, a jeśli obraz wskazuje na uszkodzenie kości w przebiegu procesu zapalnego, to i tak pacjent wymaga wykonania KT.

KT z kontrastem jest czułe dla wykrywania infekcji kości i tkanek miękkich wokół kręgosłupa. Jest także dość duża szansa na zobrazowanie ropnia nadtwardówkowego, ale w kontekście ciężkości i zagrożenia związanego z tą chorobą nie jest wystarczające do wykluczenia.

Złotym standardem jest Rezonans Magnetyczny. Podejrzenie ropnia nadtwardówkowego jest jedną z 3 rzadkich sytuacji, kiedy wykonanie MR jest konieczne w warunkach ostrodyżurowych w trybie pilnym – od razu.

Oczywiście nie zawsze jest to badanie dostępne i trzeba wówczas trochę improwizować. Skonsultuj się z neurochirurgiem, co proponuje. Jeśli trzeba decydować, lepiej wykonać od razu KT z kontrastem i mieć niejednoznaczny wynik, niż czekać 1-2 dni na MR.

Jeśli chodzi o MR, to zobrazowanie ropnia nadtwardówkowego w jednym miejscu, zdaniem wielu ekspertów, wymaga zobrazowania całego kręgosłupa. Ropnie lubią ciągnąć się wzdłuż kręgosłupa i czasem zajmować kilka jego odcinków jednocześnie.

Leczenie: każdy pacjent z rozpoznanym ropniem nadtwardówkowym powinien mieć włączony pełen protokół leczenia sepsy.

Każdy pacjent z ropniem nadtwardówkowym wymaga natychmiastowej konsultacji neurochirurgicznej.

Pamiętaj, stan może być bardzo dynamiczny. To nie jest pacjent, który może sobie leżeć na Oddziale kilka dni i czekać na zdiagnozowanie.

Jeśli pacjent zgłasza drętwienie kończyn, trudności w oddawaniu moczu – są to bardzo poważne objawy sugerujące powstawanie zespołu ogona końskiego i w ciągu kilku godzin mogą gwałtownie postąpić w źle rokujący niedowład. A w rezultacie dożywotnie jeżdżenie na wózku i cewnikowanie.

Nawet przy prawidłowym zdiagnozowaniu i pilnym leczeniu – śmiertelność ropnia wewnątrzkanałowego wynosi do 30%, a deficyty neurologiczne bardzo często pozostają na zawsze.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Pacjent z kostno-mięśniowym bólem grzbietu, który gorączkuje, wymaga pilnej diagnostyki szpitalnej.
2. U pacjenta z bólem grzbietu zawsze pytaj i dokumentuj objawy zwieraczowe (zaburzenia czucia w okolicy odbytu, trudności w oddaniu moczu).
3. Nawet dyskretne objawy zespołu ogona końskiego (jak drętwienie okolicy odbytu) wymagają agresywnej i pilnej diagnostyki.
4. Badaniem z wyboru dla ropnia nadtwardówkowego jest pilny rezonans magnetyczny całego kręgosłupa. Tomografia komputerowa z kontrastem może czasem dostarczyć wystarczająco informacji do dalszych najpilniejszych decyzji dla neurochirurga.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.